编写说明
进入21世纪，中医建材建设摆脱了统编教材一统天下的格局，呈现出由规划教材引领的“百家争鸣”的局面，就有关《内经》的教材建设而言，先后有人民卫生出版社的《内经讲义》《内经学》、中国中医药出版社的《内经选读》、科学出版社的案例版《内经选读》、上海科学技术出版社的精编教材《内经选读》、高等教育出版社的《内经选读》、学苑出版社的北京高教精品教材项目《内经选读》、湖南科学技术出版社的成人教育教材《内经》、中国协和医科大学出版社的《中医古典理论精华》等。“十二五”期间，也将有多家出版社主导的《内经选读》教材出版发行。同一门课程不同教材的编写出版，虽然有叠床架屋之嫌，良莠不齐之弊，但动员国内更多的学者参与教材的编写，可以进一步彰显学术争鸣的气氛，促进《内经》学术的发展以及《内经》学科人才的培养。
我校《内经》学科在傅贞亮、张登本两代学科带头人的指导下，长期坚持《内经》的学术研究，具有良好的学术积淀，在国内学术界颇有影响。上世纪80年代初期曾成功举办了全国《内经》师资培训班，先后编辑出版了《黄帝内经素问析义》《黄帝内经灵枢经析义》《内经词典》《白话通解黄帝内经》《全注全译黄帝内经》《〈内经〉的思考》《〈黄帝内经〉理论与方法论》《黄帝内经释难》《运气学说的研究与评述》以及成人教育教材《内经》等专著、工具书和教材，培养了一支较高水平的学术队伍，学科先后被陕西省和国家中医药管理局确定为重点学科。作为重点学科，除了科学研究、人才培养外，教材建设也是重要任务之一，同时为了进一步促进学术争鸣，实有必要组织编写一本富有特色和创新性的教材。
《左传·襄公二十四年》有云：“太上有立德，其次有立功，其次有立言。”《临证指南医案·华序》诠释说：“良医处世，不矜名，不计利，此其立德也；挽回造化，立起沉疴，此其立功也；阐发蕴奥，聿著方书，此其立言也。”国内著名《内经》学者王庆其教授曾指出：做一个合格的《内经》教师，也应以“立德、立功、立言”为准绳。本教材的编写不敢妄称立言之作，只期能为学习《内经》者释疑解惑、促进《内经》学术发展、有益于《内经》教材的建设足矣。
本次教材的编写在汲取历版教材经验与教训的基础上，根据教学要求与时数，一是精选原文，并分为讲授与参阅两个层次处理，以扩展学生的学术视野；二是原文编排既考虑现代中医群体应当具备的知识结构，又注意防止原文的过度割裂与凌乱，尽量保持原文原有的篇章结构，以便于对原文作整体的理解；三是校注、释义、应用等部分尽可能简明扼要，力求做到概念清晰准确，论述逻辑自洽，理论联系实际，指导中医临床实践，反映《内经》研究进展，突显《内经》方法特点。
本教材的编写大纲、思路、要求由邢玉瑞提出，教材的上篇概论、下篇原文选读部分的第一、三、四、五、六、七、八、九章由邢玉瑞撰写，第二章由邢玉瑞、孙理军撰写，附篇《内经》十三方由李翠娟撰写，乔文彪、田丙坤、张景明参与了部分原文选读的编写及统稿讨论工作，张登本审阅了全稿，最后由邢玉瑞定稿。
在教材编写过程中，得到了陕西中医学院领导的大力支持，人民卫生出版社中医出版中心张同君主任倾力相助。在此，我们对支持我们工作的各位同仁以及所参考、引用文献的作者，表示衷心的感谢。
编者
2012年1月于古都咸阳
目 录
上篇 概 论
第一章《内经》的成书与流传
第一节《内经》的成书
一、成书年代与作者
二、书名的由来与含义
第二节《内经》的流传
一、《内经》流传概况
二、《内经》的诠释研究
第二章 《内经》的学术体系
第一节《内经》学术体系的基本结构
一、《内经》的医学模式
二、《内经》的方法论
三、《内经》的理论体系
第二节《内经》学术体系的形成
一、解剖知识的了解
二、日常生活经验的体悟
三、临床实践经验的总结
四、古代科技知识的渗透
五、古代哲学思想的影响
第三节 《内经》学术体系的价值
一、确立了极具前瞻性的医学模式
二、形成了独具特色的方法论
三、奠定了中医学独特的理论体系
四、构建了独特的疾病防治体系
五、树立了多学科研究医学的典范
第三章 《内经》的学习及其方法
第一节 学习《内经》的意义
一、提高中医理论水平
二、启迪中医临床智慧
三、训练中医思维方法
四、推动中医学术发展
五、提升中医人文素养
第二节 学习《内经》的方法
<!--[if !supportLists]-->一、<!--[endif]-->利用工具书籍，读懂《内经》原文
<!--[if !supportLists]-->二、<!--[endif]-->借助古今诠释，理解原文精神
<!--[if !supportLists]-->三、<!--[endif]-->参阅名医医案，理论联系实际
<!--[if !supportLists]-->四、<!--[endif]-->掌握诠释原则，防止过度诠释
<!--[if !supportLists]-->五、<!--[endif]-->提倡怀疑精神，围绕问题学习
下篇 原文选读
第一章 阴阳五行
第一节 素问·阴阳应象大论（节选）
第二节 素问·金匮真言论（节选）
参阅原文：素问·阴阳离合论（节选）
素问·五运行大论（节选）
灵枢·顺气一日分为四时（节选）
第二章 五藏之象
第一节 素问·六节藏象论（节选）
第二节 素问·灵兰秘典论（节选）
第三节 素问·五藏别论
第四节 素问·太阴阳明论
参阅原文：灵枢·脉度（节选）
灵枢·邪客（节选）
第三章 血气精神
第一节 素问·经脉别论（节选）
第二节 灵枢·营卫生会
第三节 灵枢·决气
第四节 灵枢·本神
参阅原文：灵枢·本藏（节选）
灵枢·邪客（节选）
第四章 经脉之道
第一节 灵枢·经脉（节选）
第二节 素问·骨空论（节选）
参阅原文：灵枢·逆顺肥瘦（节选）
灵枢·脉度（节选）
第五章 审察病机
第一节 灵枢·百病始生
第二节 素问·生气通天论
第三节 素问·玉机真藏论（节选）
第四节 素问·逆调论
第五节 素问·举痛论
第六节 素问·调经论（节选）
第七节 素问·至真要大论（节选）
参阅原文：灵枢·口问（节选）
灵枢·五变（节选）
第六章 病之形能
第一节 素问·热论
第二节 素问·评热病论（节选）
第三节 素问·咳论
第四节 素问·痹论
第五节 素问·痿论
第六节 素问·厥论（节选）
第七节 灵枢·水胀
第八章 奇病论（节选）
参阅原文：素问·水热穴论（节选）
灵枢·五变（节选）
第六章 四诊参伍
第一节 素问·脉要精微论（节选）
<!--[if !supportLists]-->第二节 <!--[endif]-->素问·平人气象论（节选）
<!--[if !supportLists]-->第三节 <!--[endif]-->素问·疏五过论
参阅原文：素问·玉机真藏论（节选）
灵枢·师传（节选）
灵枢·五色（节选）
第七章 治之大法
第一节 素问·阴阳应象大论（节选）
<!--[if !supportLists]-->第二节 <!--[endif]-->素问·异法方宜论
<!--[if !supportLists]-->第三节 <!--[endif]-->素问·汤液醪醴论
<!--[if !supportLists]-->第四节 <!--[endif]-->素问·标本病传论（节选）
<!--[if !supportLists]-->第五节 <!--[endif]-->素问·五常政大论（节选）
<!--[if !supportLists]-->第六节 <!--[endif]-->素问·至真要大论（节选）
参阅原文：素问·藏气法时论（节选）
素问·六元正纪大论（节选）
灵枢·师传（节选）
第八章 宝命全形
第一节 素问·上古天真论
第二节 素问·四气调神大论（节选）
<!--[if !supportLists]-->第三节<!--[endif]--> 灵枢·天年
参阅原文：素问·五常政大论（节选）
灵枢·寿夭刚柔（节选）
附：《内经》十三方研究
主要参考书目
上篇 概 论
《黄帝内经》（简称《内经》），是我国现存最早的一部医学经典著作，也是迄今为止地位最高的中医理论经典巨著。《内经》的作者在总结我国秦汉以前医疗经验的同时，汲取和融汇了当时先进的哲学、自然科学成就及其特有的思维方法，使《内经》成为一部以医学为主体，融入哲学、天文、历法、气象、地理、心理等多学科知识的著作。《内经》的成编，确立了中医学理论体系的基本范式，建立了中医学的基本思维方法，汇集着中医临床实践经验的结晶，规范着中医学术发展的方向，也是中医学术发展的源头活水，为中医学数千年来的发展奠定了坚实的基础，被历代医家奉为圭臬。
第一章《内经》的成书与流传
《内经》为中医古代文献的汇集，是古代众多医家经验的结晶，其汇编成册大约在公元前一世纪之际，后来分为《素问》和《灵枢》两部分，《素问》的通行本为唐代王冰编次整理、宋代林亿等校勘，《灵枢》的通行本为南宋史崧校正的二十四卷本，其后的医家又从不同的角度对《内经》进行了整理与研究。
第一节《内经》的成书
一、成书年代与作者
关于《内经》的成书时代，千百年来医家、学者争论不已，分歧较大，大致有黄帝时代、战国时代、战国与秦汉之际、西汉时代四种主要观点。目前较为公认的看法是，将《内经》的成书可分为文献的创作和汇编成册两个问题看待。就文献的创作时代而言，分析《内经》各篇所反映的社会背景、学术思想、医理精粗、诊疗技术的运用以及文章笔法、文字气象、纪时纪年方法、引用文献等，均有较明显的时代差异，说明《内经》是将汉代以前流传的各种医学著作，经过汇编整理而形成的类似于现代的论文集，其中还有汉代以后所补充的内容。故清代姚际恒在《古今伪书考》中说：“其中言黔首；又《藏气法时》，曰夜半，曰平旦，曰日出，曰日中，曰日昳，曰下晡，不言十二支，（古不以地支名时）当是秦人作。又有言岁甲子，（古不以甲子纪年）言寅时，则又汉后人作。故其中所言，有古近之分，未可一概论也。”（“黔首” 一词见于秦以前）。大略论之，今存《素问》《灵枢》文献的创作，非出于一时一人之手，大约取材于先秦，成编于西汉，增补于东汉，其中《素问》遗篇《刺法论》与《本病论》，周学海认为“揣其时，当出于王启玄之后，刘温舒之前，决非温舒所自作也”（《内经评文》），即创作于唐宋之间，此说较为合理。
关于《内经》一书汇编成册的时代，可以从史书记载做出大致的推断。《黄帝内经》书名首见于《汉书·艺文志》，而后者是班固据《七略》“删其要，以备篇籍”而成。《七略》则是西汉末刘向、刘歆父子奉诏校书时撰写的我国第一部图书分类目录，其中具体校方技书者是李柱国，史载李柱国校勘医书的时间是公元前26年（西汉河平三年）。此当为《内经》成编的下限。《内经》成编的上限，可以《史记》为标志加以分析。《史记》记载了上自黄帝下迄汉武帝长达三千多年的历史，书中重笔书写了各代科学文化的发展，对先秦诸子及其著作皆有介绍，并专为扁鹊、仓公等医家作传，唯独未提《内经》之名。如《史记·扁鹊仓公列传》说，仓公在高后八年（公元前180年）拜见了他的老师阳庆，阳庆传给他一批医书，有《脉书》《上下经》《五色诊》《奇咳术》《揆度》《阴阳》《外变》等，这些也是《内经》所引述的医书，《内经》作为一部重要的医学典籍不至于被阅历丰富、治学严谨的司马迁所疏漏，说明《内经》的成书肯定在《史记》成书（约公元前91年）之后。由此推论，则《内经》的成编时代当在《史记》之后，《七略》之前的大约60多年间，即公元前一世纪之内。但是，《内经》成编以后，随着时代的变迁，政局的动荡，辗转传抄，散佚整复，其内容也有一些增删移易，现今所见《素问》《灵枢》两书，大致定型于宋代。
既然《内经》的著作时代跨越春秋战国至汉代，所以《内经》的作者自然非一时一人，而是众多医家经验的结晶。至于《内经》多数篇章是以黄帝与岐伯等问答的体裁写成，书名又冠以“黄帝”，仅是崇古假托而已。黄帝，又称皇帝，是从远古太阳神崇拜演变而为人间帝王，是太阳创世主的历史化和人化。《史记·五帝本纪》将黄帝作为第一位民族统一的帝王，认为他建立了艰苦创业的丰功伟绩，其后有关黄帝的传记中，又胪列了许许多多创造发明的业迹，使黄帝成了中华民族最早融合、繁衍与文化首创的象征。《内经》冠以黄帝之名，主要是取黄帝为中华民族文化首创的象征之义，以示其学术渊源之深远，正如《淮南子·修务训》说：“世俗之人多尊古而贱今，故为道者，必托之于神农、黄帝而后能入说。”其次， 阴阳五行学说是贯穿《内经》全书的重要学术思想，一般认为，阴阳五行学说是由战国末期的阴阳家邹衍发展完备的，而《史记·孟子荀卿列传》说邹衍“其言闳大不经……先序今以上至黄帝，学者所共术”。可见邹衍特别推崇黄帝，医学家采用了阴阳五行学说作为《内经》理论体系建构的哲学基础，受邹衍的影响，自然会与黄帝发生联系。另外，《内经》深受道家思想影响，杨上善、王冰在很多地方也引用《老子》以注释《内经》。道家也推崇黄帝，汉初黄、老并称，是“黄老之学”鼎盛发展的时代，一批以“黄帝”为名的文献应运而生，如道家有《黄帝说》，历谱家有《黄帝五家历》，阴阳五行家有《黄帝阴阳》，天文家有《黄帝杂子气》等等，不胜枚举，《内经》汇编成书于西汉中后期，故此亦是《内经》与黄帝发生联系的影响因素之一。
二、书名的由来与含义
1．《内经》的含义
汉代，《内经》这一名称并不专指《黄帝内经》，还指《扁鹊内经》和《白氏内经》等，后者散佚不传，故成为《黄帝内经》之专称。古人著书，特别是先秦两汉人著书，往往把一部书分为内、外两部分。标举内、外，无非两者相对而言，没有更多的奥理在其中，正如丹波元胤《中国医籍考》说：“内外，犹《易》内外卦，及《春秋》内外传，《庄子》内外篇，《韩非子》内外储说，以次第名焉者，不必有深意。”余嘉锡《四库提要辨证·子部·医家类》说：“刘向于《素问》之外，复得《黄帝医经》若干篇，于是别其纯驳，以其纯者合《素问》编之为《内经》十八卷，其余则为《外经》三十七卷，以存一家之言。不问其为黄帝所作与否。盖必尝著其说于《别录》，而今不可见矣。”故此也有人认为《黄帝内经》是讨论医学基本知识的，《黄帝外经》是论述医疗技术的，但因《黄帝外经》亡佚，已无法确切考证。
“经”之本义，是指织物的纵线，引申为常道。在古代文献中，最早“经”乃因“传”而产生。“传”是儒家学派不断阐发孔子之道及师说，把自己写的东西和口授的内容称为“传”，取“传授”和“转述”之意。章学诚《文史通义·内篇卷一·经解》上说：“六经不言经，三传不言传，犹人各有我而不容我其我也。依经而有传，对人而有我，是经传人我之名，起于势之不得已，而非其质本尔也……则因传而有经之名，犹之因子而立父之号矣。”战国时期，则把儒家的《诗》《书》《礼》《易》《乐》《春秋》六艺称为六经，以与诸子之说抗衡。约西汉时期，经的含义不断扩大，从专指六经扩大到解经之传，所谓“取先圣之微言，与群经之羽翼，皆称为经”（《经解》中），而有“九经”“十三经”“十四经”；继而又扩大到关于论述某一门具体学术和技艺的著作，如《星经》《水经》《内经》《难经》等。诚如《文史通义·经解》中说：“至于术数诸家，均出圣门制作……而习是术者奉为依归，则亦不得不尊以为经言者也。”《内经》称“经”，无疑是强调该书为医学之规范，凡业医者必须学习和遵循，如吴崑所谓“万世宗法谓之经”。
2．《素问》的含义
对《素问》书名的释义，各家颇不一致。全元起说：“素者，本也；问者，黄帝问岐伯也。方陈性情之源，五行之本，故曰《素问》。”林亿批评此说“义未甚明”。马莳认为：“《素问》者，黄帝与岐伯、鬼臾区、伯高、少师、少俞、雷公六臣平素问答之书。”张介宾、吴崑之说与此相似。近人亦认为，古人名书崇尚质朴，不求深奥难懂，此为其基本原则，如《老子》《庄子》《孟子》，故此为取平素问答之意而命名，也与《素问》内容及体裁的实际相吻合。另有人认为林亿等《新校正》之说似近经旨：“按《乾凿度》云：夫有形者生于无形，故有太易，有太初，有太始，有太素。太易者，未见气也；太初者，气之始也；太始者，形之始也；太素者，质之始也。气、形、质具，而疴瘵由是萌生，故黄帝问此太素，质之始也。《素问》之名，义或由此。”太易、太初、太始、太素为古人探讨天地形成所划分的四个阶段。《素问》正是从天地宇宙的宏观出发，运用精气学说和阴阳五行学说，解释和论证天人关系及人的生命活动规律和疾病的发生发展过程的，确有陈源问本之意，可谓名实相符。若以杨上善《黄帝内经太素》的书名而论，则就更近于“太素者，质之始也”的说法了。
3．《灵枢》的含义
对《灵枢》书名的解释，歧义也多。马莳认为本书是医学的门户，其解释说：“医无入门，术难精诣……谓之曰《灵枢》者，正以枢为门户，阖辟所系，而灵乃至圣至元之称，此书之切，何以异是。”张介宾也认为是“神灵之枢要，谓之《灵枢》”。今人任应秋也说：“灵者，验也。针刺的疗效，至为灵验，但必须得其刺法之枢机而后灵，故名之曰《灵枢》。”上述解说均较牵强，未必符合《灵枢》命名之原意。据前人考证，《灵枢》之名，是唐代王冰所改易，其改《针经》为《灵枢》，可能与其崇信道教有关。正如丹波元胤所说：“今考《道藏》中，有《玉枢》《神枢》《灵轴》等之经，而又收入是经，则《灵枢》之称，意出于羽流者欤!”羽流，指道士，即指道号启玄子的王冰而言。清·陆心源《仪顾堂题跋》说：“灵宝（按：人名）注，以针有九名，改为《九灵》；又以十二经络分为十二卷；王冰又因《九灵》之名而改为《灵枢》，其名益雅，其去古益远，实一书也。”唐代对道教崇礼有加，以“灵”“宝”“神”“枢”等命名的书籍很多，如《旧唐书·经籍志》就载有《曜灵经》《灵宝登阁》《神枢灵辖》等书名。故《灵枢》之释义，以丹波氏所言较近原意。
思考题
1．对《内经》的创作与汇编成书时代，你是如何认识的？
2．如何理解《内经》《素问》《灵枢》的书名含义？
第二节《内经》的流传与诠释
《内经》自汇编成册后，由于保存的技术条件限制，以及战乱等诸多原因，历经散佚、补充、重编、校勘以及注释等，最终形成了现在所见的《素问》《灵枢》二书，后者也可谓是最早所记载的《黄帝内经》一书的“再版”。
一、《内经》流传概况
《内经》自成编以后，历经辗转传抄，遗失与补注，早已失去其本来面目。据《汉书·艺文志》记载，《黄帝内经》曾以十八卷本与《黄帝外经》等医经七家一并传世。《汉书》之后至东汉末的一段时间内，《内经》怎样流传，史无记述。《汉书·艺文志》未著录《素问》和《灵枢》（《九卷》），很可能后者是《黄帝内经》等医经散佚后再次收集汇编而成。东汉末张仲景著《伤寒杂病论》，“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证”（《伤寒杂病论·序》），首先提及《素问》《九卷》之名，但未见《黄帝内经》之名，难以直接判定《素问》《九卷》与《黄帝内经》的关系。但从张仲景所列举的古代名医如神农、黄帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少师等，大多见于《素问》与《灵枢》，黄帝、岐伯曾见于《七略》中，可间接说明《素问》《灵枢》（古称《九卷》）与《黄帝内经》有一定的联系。至晋时皇甫谧明确指出：“按《七略》《艺文志》，《黄帝内经》十八卷，今有《针经》九卷，《素问》九卷，二九十八卷，即《内经》也。”《针经》是皇甫谧为《九卷》所命之名，恐与该书第一篇《九针十二原》中有“先立针经”之语有关。王冰则易名为《灵枢》，并指出：“《黄帝内经》十八卷，《素问》即其经之九卷也，兼《灵枢》九卷，乃其数焉。”
作为独立成书的《素问》，当在仲景《伤寒杂病论·序》记载之前已传世很长时间。晋·皇甫谧撰著《针灸甲乙经》时，已发现《内经》“有亡失”，经对照所亡者为《素问》第七卷内容。南朝齐梁时期的全元起为《素问》作注，后人称为《素问训解》。《隋书·经籍志》载：“《黄帝素问》八卷，全元起注。”全注本《素问》在旧、新《唐书》和《宋史》中都有著录，林亿等还据以校唐·王冰本《素问》，并使卷次、篇目得以保存于王冰本中。宋以后，全本亡佚。
王冰在八卷全本基础上对《素问》进行了大规模的整理，他对照家藏“张公秘本”，做了大量的补亡、迁移、别目、加字和削繁等工作，使《素问》恢复到八十一篇旧数，并改编为二十四卷本行世。一般认为，运气七篇大论和《六节藏象论》中有关运气一段，皆为王冰补入。王冰补入运气七篇后，仍缺《刺法论》和《本病论》两篇，篇名仅存目录中，后人补出后称为《素问遗篇》。王冰治学态度严谨，“凡所加字，皆朱书其文，使今古必分，字不杂糅”。可惜在后人的传抄中已朱墨不分了。王冰次注的《素问》，传至宋代，已“文注纷错，义理混淆”。宋仁宗嘉祐年间，林亿、高保衡等人奉朝廷之命，校勘医籍，“乃搜访中外，裒集众本，寖寻其义，正其讹舛”，计“正谬误者六千余字，增注义者二千余条”（实为1450余条），定书名为《重广补注黄帝内经素问》。此刊本被视为《素问》版本之定型，宋以后的元、明、清各代皆据此进行翻刻，卷数虽有增减分合，文字再无大的改动。
《灵枢》最早名为《九卷》，见于张仲景《伤寒杂病论·序》，晋代王叔和的《脉经》也称其为《九卷》，皇甫谧在《针灸甲乙经》中改名为《针经》，然在引用《灵枢》经文时，仍多称《九卷》。这种《九卷》《针经》混称的现象，说明当时两者为一书。至隋唐，《九卷》之名逐渐被《针经》所取代，《隋书·经籍志》即有“《黄帝素问》九卷”“《黄帝针经》九卷”的记载。其后，《灵枢》又有一名为《九灵经》，据《旧唐书·经籍志》载有“《黄帝素问》八卷”“《黄帝针经》十卷”“《黄帝九灵经》十二卷（灵宝注）”。此《九灵经》应为《灵枢》的另一传本。一般认为，唐代王冰将《针经》改名为《灵枢》，他在注《素问》引用《灵枢》同一经文时，有时称《灵枢》，有时又称《针经》，故林亿《新校正》指出：“在彼云《灵枢》，而在此曰《针经》，则王氏之意，指《灵枢》为《针经》也。”但张灿玾在《黄帝内经文献研究》中，根据宋代王应麟《玉海》卷六十三著录《黄帝灵枢经》，以及《汉艺文志考证》著录《黄帝内经》十八卷相关内容，考证认为《灵枢》之名，首见于杨上善而非王冰。如《玉海》著录《黄帝灵枢经》云：“隋杨上善序：凡八十一篇，《针经》《九卷》大抵同，亦八十一篇，《针经》以‘九针十二原’为首，《灵枢》以‘精气’为首，又间有详略。”
林亿等校勘《素问》《甲乙经》《脉经》时，曾引《灵枢》《九卷》《九墟》，说明北宋时期，《灵枢》《九卷》尚存于世，但如他所说“今《灵枢》不全”，因而未对《灵枢》进行校勘。另有《九墟》一书，内容与《灵枢》等大致相同。北宋元祐八年（1093年），高丽使者献来《黄帝针经》，哲宗诏令校对后颁发天下，使此书全本复行于世。此本经靖康之难，“馆阁之储，荡然靡遗”（《宋史·艺文志》），再遭一线垂绝的命运。后在南宋绍兴二十五年（1155年），史崧献出家藏哲宗八年校正颁行本，并“参对诸书，再行校正家藏旧本《灵枢》九卷，共八十一篇，增修音释，附于卷末，勒为二十四卷”（《灵枢经·史崧叙》），称作《黄帝内经灵枢经》，刊行于世。此刊本被视为《灵枢》的定本，也成为元、明、清续刻的蓝本。
二、《内经》的诠释研究
《内经》因其成书久远，文辞古奥，义理艰深，加之传本纷乱，错简衍文，鲁鱼之误，在所难免。因此，自《内经》成书后，对其进行整理、重编、注释、阐发者，可谓是代有其人，大致可分为全文分篇注释与分类整理注释两大类。这里仅选择有代表性的注家与注本予以介绍。
（一）全文分篇注释
1．南朝·全元起《素问训解》 该书为最早注释《素问》的注本，南宋以后失传，仅在《新校正》可见所引的注文及原有篇目。由于《素问训解》为最早的《素问》注本，故其释义比较切合《内经》本旨，并提供了一些校勘《素问》的原始资料。今有段逸山《〈素问〉全元起本研究与辑复》可参考。
2．唐·王冰《黄帝内经素问》 王冰以全元起本为祖本，对《素问》进行了全面校勘及详细的注释，重新调整了篇次，同时补入专论运气学说的七篇大论。其注释对《内经》理论的阐发精当深刻，在后世有较大影响，而为历代研习《内经》者所推崇。宋·林亿等人在王冰注本的基础上，对《素问》进一步加以校勘并补充注释，其校注内容后世称为《新校正》。
3．明·马莳《黄帝内经素问注证发微》和《黄帝内经灵枢注证发微》 马莳精通于经脉、腧穴、针灸之术，对《灵枢》的注释比较精当，且为第一个注释《灵枢》者，故为后世医家所称道，清代旺昂谓“其疏经络穴道，颇为详明，可谓有功于后学”。《素问注证发微》虽然后世有“随文敷衍，逢疑则默”之评，但亦有传承经旨之处。
4．明·吴崑《黄帝内经素问吴注》 吴崑精于医理，注释经文结合临床详加阐析，不因循前人而多有发挥，且注文简明扼要易懂，故为《素问》较有影响的注本之一。但对《素问》原文，认为错讹之处，常直接予以改动，不合校勘体例，而受到后世的批评。
5．清·张志聪《黄帝内经素问集注》和《黄帝内经灵枢集注》 此二书为张氏及其学生研究注释《内经》的成果，因其集众人之智慧而成，故注释质量较高，多有创新，亦开集体著作之先河。其特点一是以经注经，二是强调从临床应用来阐发医理，重视阴阳气化学说，对后世影响较大。
6．清·高世栻《黄帝素问直解》 高氏为张志聪门人之一，在参与张志聪《集注》之后，鉴于“《集注》义意艰深，其失也晦”，故再撰《素问直解》，其注文明白晓畅，要言不烦，说理中肯，虽发挥不多，却能畅其经旨，启迪后学。
7．清·姚止庵《素问经注节解》 该书对《素问》有所删节注释，并一改王冰本原来的篇章顺序，其注释推崇王冰，兼采各家之长，紧密结合临床，多有发前人所未发，补前人所未逮之论注。注文中未冠“按”字者，悉为王冰注，冠“按”字者，则为姚氏注语。
8．日本·丹波元简《素问识》和《灵枢识》 丹波氏治学严谨，长于考据，其注文遴选诸家之精当者，参以己见，附以评按，加以辨析。如有疑义，则举众说载之，而不抉择是非。在阐述自己的见解时，旁征博引，采撷广泛，处理态度又极为严谨，对学者分析诸注，深入体会经旨，多有帮助。
现代全文校注《内经》者甚多，有些并有语译和对原文意义的分析，其中校注质量较高者如山东中医学院和河北医学院编著的《黄帝内经素问校释》、河北医学院编著的《灵枢经校释》、郭霭春主编的《黄帝内经素问校注》、张登本主编的《白话通解黄帝内经》等，均颇有参考价值。
（二）分类整理注释
1．唐·杨上善《黄帝内经太素》 本书为最早全文分类注释《内经》的注本，全书将《素问》《灵枢》原文按其内容分为摄生、阴阳、人合、脏腑、经脉、输穴、营卫气、身度、诊候、证候、设方、九针、补泻、伤寒、寒热、邪论、风论、气论、杂病十九大类，每类又分若干篇目并给予注释，首开改编经文，分类注解《内经》的先河。书中所引《内经》原文最为近古，释义比较切近《内经》本旨，是研究《内经》的重要参考文献。现有李克光等整理的《黄帝内经太素校注》、王洪图等重校的《黄帝内经太素》，可参考。
2．元·滑寿《读素问钞》 对《素问》删繁撮要，再以类相从，分为藏象、经度、脉候、病能、摄生、论治、色脉、针刺、阴阳、标本、运气、汇萃十二类，附补遗一篇。全书钩玄提要，为选择分类、注释《素问》之首家。
3．明·张介宾《类经》 张氏潜心研究《内经》三十余年，“从类分门，附意阐发”，重编类注，将《内经》全文分为摄生、阴阳、藏象、脉色、经络、标本、气味、论治、疾病、针刺、运气、会通十二大类，条分缕析，纲目清楚，是继杨上善之后，将全部《内经》分类阐发最负盛名的医学巨著。张氏学识渊博，且对《内经》有深入研究，故对经义的阐发有许多独到的见解和精辟的论述，并著《类经图翼》《类经附翼》加以专题发挥，与《类经》构成了完整的张氏《内经》之学，对后世《内经》的研究具有重要影响。
4．明·李中梓《内经知要》 本书选辑《内经》中部分比较有代表性、切于实用的经文，分为道生、阴阳、色诊、脉诊、藏象、经络、治则、病能八类，结合临床加以注释和阐解。由于所选内容数量少而精，分类简要，注释颇多发挥，浅近易懂，而成为学习中医的入门必读参考书之一。
《内经》作为中医学术分化、发展之母体，后世医家亦常结合自己的临床实践经验与体会，对《内经》某一方面的学术思想加以专题发挥，由此推动了中医学理论与临床诊治技术的不断发展。如皇甫谧《针灸甲乙经》集《内经》针灸经络俞穴说与《明堂孔穴针灸治要》理论，并加以发挥，成为我国第一部针灸专著。王叔和全面系统地整理了《内经》及其以降的脉学知识，撰著第一部脉学专著《脉经》。金·刘完素著《素问玄机原病式》，对《内经》运气、病机及杂病多有发挥。刘完素《宣明论方》及宋代骆龙吉《内经拾遗方论》等，专题讨论《内经》相关病证以及治法方药。宋代刘温舒的《素问入式运气论奥》、明代汪机的《运气易览》、清代陆懋修的《内经运气病释》等，专题发挥《内经》运气学说的内容。而近现代专题研究《内经》者，更是不乏学人，他们分别从不同的角度对《内经》的学术理论进行了深入的讨论，值得学习时参考。
思考题
1．《素问》《灵枢》的通行版本是什么？现存文献中哪部著作最早记载了《黄帝内经》书名？
2．古代医家对《内经》的研究状况如何？
第二章 《内经》的学术体系
《内经》植根于中国传统文化的沃土之中，总结了汉以前医疗实践的经验，确立了中医学术体系，规定了中医学术发展的路径。那么，《内经》学术体系是如何形成的？其基本内容及其在当代的价值如何？自然就成为学习《内经》必须解决的重要问题。
第一节《内经》学术体系的基本结构
《内经》学术体系的基本结构，主要有《内经》的医学观，也就是《内经》的医学模式，以及在其医学观指导下的思维方法和理论体系。现简要分述如下。
一、《内经》的医学模式
医学模式是指在一定历史时期中，医学的基本观点、理论框架以及思维方式与发展规范的总和，是人们关于生命和死亡、健康和疾病认识的总观点，是医学临床实践活动和医学科学研究的指导思想和理论框架。一定的医学模式，是与一定时代人类的医学发展、科学技术、哲学思想的整体水平相适应，并与文化历史特征密切相关。一般认为，在医学的发展中，经历了古代神灵医学模式、自然哲学医学模式、近代以后形成的生物医学模式，现在正在向生物-心理-社会医学模式转变。生物-心理-社会医学模式是对生物医学模式的修正与拓展，它在重视生物因素的前提下，要求人们把人的健康与疾病问题，置于生物、心理和社会多维网络系统中去观察研究，这样呈现在医学家们面前的便不仅仅是作为健康和疾病载体的个体，而是一个个现实的、完整的、活生生的人。
《内经》并无医学模式一词，但所言之“医道”，与其意义相近。如《素问·气交变大论》“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”之论，可谓是其医学模式的概括描述，以此为基点可深入剖析《内经》医学模式的基本内容。
1．《内经》与生态医学
《内经》以“天人合一”为其自然观、方法论与价值观，认为宇宙万物乃至人的生命均源于天地造化，所谓“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣”（《素问·天元纪大论》），“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”（《素问·宝命全形论》），故“人与天地相参也，与日月相应也”（《灵枢·岁露论》）。《素问·八正神明论》记载了月相的盈亏变化对人体气血、肌肉、经络的生理活动产生的周期性影响。《素问》运气学说系统阐述了天体、气象、气候的运行变化与人体健康、疾病的关系，构建了气候、物候、病候一体的周期性变化模式，虽然不乏猜测的成分，但有关天文、气象、物候与人体生命活动相关的思想是正确的，它将研究人体为主的医学，拓展成研究天、地、气候及人体的医学，从现在来看也是有积极意义的。《素问》的《异法方宜论》《五常政大论》等篇讨论了地理环境、气候变化、饮食生活习惯与人的寿夭以及发病的关系，进而提出“异法方宜”的防治疾病方略，可谓中国古代最朴素的地理生态医学思想。这种将人置于大自然、大宇宙之中，从人体与其环境相互作用的角度，研究人体的健康、疾病及其防治的思想，与当代生态学思想十分吻合，故有学者认为中医学是优质的生态医学。
2．《内经》与社会心理医学
《内经》的许多篇章记载了社会心理环境与医学的关系问题，《素问·疏五过论》中提到“尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精”“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气”“封君败伤，及欲侯王，故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛”，强调社会地位的变迁及际遇，可以引起人的心理变化，进而引发许多疾病。所以，治疗疾病时，医生必须“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其所苦”（《灵枢·师传》）。这种对社会、心理与躯体生命活动关系的自觉，强调形与神、人与社会和谐适应，无疑与当代生物-心理-社会医学模式相通。
3．《黄帝内经》与时间医学
从“天人合一”的哲学观而言，人与天地自然不仅同源于一气，具有相同的阴阳五行结构，而且，人与天地自然也具有相同的规律。天道循环呈现出一定的周期性，要通过一个有来有去的时间序列来显示。诚如《吕氏春秋·圜道》所说：“日夜一周，圜道也。月躔二十八宿，轸与角属，圜道也。精行四时，一上一下，各与遇，圜道也。物动则萌，萌而生，生而长，长而大，大而成，成乃衰，衰乃杀，杀乃藏，圜道也。”因此，人体生命活动也遵循“圜道”这一基本法则，而呈现出周期性的时间变化结构。如《灵枢·经别》云：“余闻人之合于天道也，内有五脏，以应五音、五色、五时、五味、五位也；外有六腑，以应六律；六律建阴阳诸经，而合之十二月、十二辰、十二节、十二经水、十二时、十二经脉者。此五脏六腑之所以应天道。”《灵枢·本藏》则云：“五脏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化五节也。”《灵枢·痈疽》也指出：“经脉留（流）行不止，与天同度，与地合纪……夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数。”《内经》对这一周期性时间变化规律，正是以阴阳五行理论加以阐述的，《素问·四气调神大论》说：“夫四时阴阳者，万物之根本也。”《素问·天元纪大论》明确指出：“夫五运阴阳者，天地之道也。”五运即五行，五行阴阳作为天地之道，必然要遵循天道循环运行的规律，呈现出一定的时间节律，而这种时间节律即呈现为宇宙阴阳二气的消长转化和五行生克制化过程中所表现出来的五行轮流当令。由此可见，在阴阳五行的宇宙图式中，时间结构占居主导地位，起决定作用，因此整体宇宙按照统一的步调，进行着和谐一致、周而复始的运动。天人合一作为《内经》理论的核心思想，阴阳五行作为《内经》的理论框架，也就规定和制导着《内经》理论的取向，使其着重把人视作生命功能状态和信息传导的流动过程，研究人体生命运动的时间节律。因而，在《内经》有关生理、病理、诊断、治疗、养生等各方面的内容中，都呈现出鲜明的时间性特征。
综上所述，《内经》的医学模式可概括为“生物-心理-社会-生态-时间”医学模式。《素问·疏五过论》指出：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸贬石，毒药所主，从容人事，以明经道，贫富贵贱，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。”强调诊治疾病不仅要掌握脏腑生理病理以及相关的诊断、治疗技术，同时还必须了解“天地阴阳，四时经纪”及节气变化之“八正”等生态环境与时间节律，“从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理”，全面了解患者所处的社会环境、生活状况、精神状态等。可谓从临床诊治疾病的角度对《内经》医学模式的解读，或者说是《内经》医学模式的具体临床应用。
二、《内经》的方法论
如果说《内经》的医学模式反映了一种医学观，那么《内经》的方法论即是在医学观指导下的思维方法体系，主要表现为整体思维、取象比类、变易求和，由此也决定了《内经》理论体系具有整体观、功能观、运动观的特征。
（一）整体思维
整体思维，就是以普遍联系、相互制约的观点看待世界及一切事物的思维方式。这种思维方式不仅把整个世界视为一个大的有机整体，世界的一切事物都是相互联系、不可割裂的，而且把每一个事物的各个部分又各自视为一个小的有机整体，部分作为整体的构成要素，其本身也是一个连续的、不可割裂的整体。中国古代哲学，不论儒家还是道家，都强调整体思维，《内经》在对长期医疗实践经验总结的基础上，又将古代哲学的整体性思维具体化、科学化，具体表现为对人本身的统一性、完整性的认识，以及人与自然、社会环境的有机联系的认识。
1．人体是一个有机联系的整体
《内经》认为人体是一个以心为主宰，五脏为中心的有机整体。就形体结构而言，人体是由若干脏腑器官等组织构成的，这些脏腑器官通过经络系统“内属于脏腑，外络于肢节”的作用而联系起来，构成以五脏为中心的五大系统。这五大系统一方面通过五行之间的生克制化进行着调节和控制，从而维持着一定的相对稳定状态，并使生命活动形成一个整体；另一方面，心是“五脏六腑之大主”，在五脏中占据主导地位，靠心神的主宰，人体五大系统才呈现出统一协调的整体性，人体生命活动才表现出不息之生机。《素问·灵兰秘典论》将此形象地比拟为：“主明则下安……主不明则十二官危。”“凡此十二官者，不得相失也。”
《内经》还强调，形体和精神是生命的两大要素，二者相互依存，相互制约，是一个统一的整体。《内经》将人的精神意识活动归属于心的功能，《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·本神》认为“所以任物者谓之心”。神是外界事物作用于人体产生的精神意识活动，形体器官及其化生的精气血津液是其活动的物质基础，《灵枢·天年》即明确指出：“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”说明人是形神相偕的统一体，神由形生，不能脱离形体而单独存在；神是形的生命体现，形没有神的依附就徒存躯壳而已。形神和谐是健康的象征，形神失和是疾病的标志，形神分离就意味着死亡。
正是基于上述认识，《内经》对病机的分析、疾病的诊断与治疗亦着眼于整体，所谓“司外揣内”的认识方法，以及面诊、脉诊等全息诊法，“从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”（《素问·阴阳应象大论》）的治疗方法，无不反映着《内经》整体思维的特征。
2．人与自然界是一个有机整体
《内经》对人与自然关系的认识，主要反映为人与自然的同源、同构、同道的关系。
（1）人与自然同源 天地自然界是人类生命进化之源，又为生命延续提供必要的条件。天地由气构成，《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳为天，浊阴为地。”人则由天地阴阳之气的交互作用而生成，《素问·宝命全形论》说：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，“人以天地之气生，四时之法成”。《灵枢·本神》指出：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。”均说明人与天地自然同源于气。《素问·天元纪大论》对此作了更为深入的论述：“大虚寥廓，肇基化元，万物资始……生生化化，品物咸章。”认为宇空充满了具有生化能力的元气，此是宇宙的本原，一切有形之体包括人皆依赖元气的生化而生成，明确阐明了宇宙万物均由元气生成，论证了世界的物质统一性。
此外，人类生存于自然界，自然界存在着人类赖以生存的物质基础。《素问·六节藏象论》说：“天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰；五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”五气、五味入于脏腑，达于肌表，使脏腑的功能协调、气血旺盛，人体生命活动方能正常。
（2）人与自然同构 人与自然的同构，是指人与天地自然有着相同或相似的结构。在此方面，《内经》受天人相应思想的影响，虽然亦有“天圆地方，人头圆足方以应之；天有日月，人有两目；地有九州，人有九窍；天有风雨，人有喜怒；天有雷电，人有音声；天有四时，人有四肢；天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑……天有十日，人有手十指”（《灵枢·邪客》）等论述，但在《内经》所论主要指人与天地自然同具有阴阳五行之结构。如《素问·金匮真言论》说：“故曰：阴中有阴，阳中有阳。平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”说明人体具有与自然相同的阴阳时空结构。同时，该篇又提出“五脏应四时，各有收受乎”的问题，具体阐述了人与自然具有相同的五行时空结构。正如《灵枢·通天》所说：“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之，非徒一阴一阳而已也。”因此，人与自然界万物以阴阳五行之同构为中介而通应，心“为阳中之太阳，通于夏气”；肺“为阳中之少阴（原作太阴），通于秋气”；肾“为阴中之太阴（原作少阴），通于冬气”；肝“为阴（原作阳）中之少阳，通于春气”；脾“为至阴之类，通于土气（长夏）”（《素问·六节藏象论》）。隆盛之阳为太阳，初生之阳为少阳，隆盛之阴为太阴，初生之阴为少阴，它既是五脏的阴阳属性，也是五时之气的盛衰消长，由此构成“四时五脏阴阳”的理论。
（3）人与自然同道 正由于人与自然同源于一气，具有相同的阴阳五行结构，所以，人与自然万物之间也具有相同的阴阳消长及五行生克制化规律，自然界的阴阳消长及五行运转势必对人体的生理、病理造成影响。如就季节变化而言，《素问·脉要精微论》提出“四变之动，脉与之上下”，而呈现出春弦、夏洪、秋浮、冬沉之象。就一天来说，人体的疾病往往随昼夜阴阳消长而进退。《灵枢·顺气一日分为四时》说：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”《素问·四气调神大论》则提出“春夏养阳，秋冬养阴”，以顺应四时变化而调养形神的原则与具体方法。《内经》并反复强调对疾病的治疗，也要考虑自然界阴阳之消长及五行之运转，以因时制宜，所谓“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪”（《素问·疏五过论》）。《素问·五常政大论》也指出：“故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气也。”这些均反映了人与自然具有同步节律的思想。
3．人与社会环境的有机联系
人生活在社会环境之中，社会环境的不同，会造成人体生理与心理的某些差异，进而影响着发病及其对疾病的诊断、治疗等。对此，《内经》亦有较多论述。如《素问·通评虚实论》说：“消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。”指出了社会经济地位及生活方式与发病的关系。《素问·疏五过论》曰：“离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守。”阐明了社会心理与发病之关系。《内经》并认识到社会环境的剧烈变动，对人体心身功能影响很大，甚或导致疾病，如《素问·疏五过论》曰：“故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。”《内经》对疾病的诊治，也很重视社会因素，《素问·征四失论》曰：“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明。”即强调医生诊病要详细了解病人发病之社会因素。《灵枢·师传》则指出：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”问俗、问讳、问礼、问所便，以了解病人所在地域的政治气候、风俗习性、家庭及宗族信仰等情况，以及病人的痛苦及好恶。如此，则“从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理”，而“诊必副矣”（《素问·疏五过论》）。
二、取象比类
取象比类，是指在观察事物获得直接经验的基础上，运用客观世界具体的形象及其象征性符号、观念进行表述，通过类比、象征、联想等方法进行思维，反映事物普遍联系及其规律的一种思维方法。换言之，就是在思维过程中以“象”为工具，以认识、领悟、模拟客体为目的的方法。取“象”是为了归类或比类，即根据被研究对象与已知对象在某些方面的相似或相同，推导在其他方面也有可能相似或类同。取象的范围并不局限于具体事物的物象、事象，也可以是诸如太极、卦爻等符号，或是阴阳、五行等具有象含义的概念，但所推论的结果多为事物的功能动态之象。取象比类是《内经》重要的思维方法，贯穿于《内经》理论体系以及临床疾病诊治的各个环节，得到了极为广泛的运用。
藏象学说是《内经》理论的核心内容，对于藏象理论的形成，《素问·五脏生成论》提出“五脏之象，可以类推”的原则，王冰注谓：“象，谓气象也。言五脏虽隐而不见，犹可以物类推之。何者？肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安静，肺象金而刚决，肾象水而润下。夫如是皆大举宗兆，其中随事变化，象法傍通者，可以同类而推之尔。”《素问》的《金匮真言论》《阴阳应象大论》等，正是从直观经验入手，根据五行之象，按照功能行为或特征相同、相似归为一类的原则，将人体五脏六腑与形体官窍、生理心理活动，乃至自然界的物象也联系起来，构成中医藏象系统的。
《内经》对人体气血的生理、病理的认识，也借助于取象比类方法。如《灵枢·脉度》把人体气的运行与水的流动、日月天体的运动相类比，得出“气之不得无行也”的结论：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，故阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，如环之无端，莫知其纪，终而复始。”《素问·离合真邪论》则借用气候变化对江河之水的影响，推论六淫邪气对经脉气血的影响，指出：“天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢；卒风暴起，则经水波涌而陇起。夫邪之入于脉也，寒则血凝泣，暑则气淖泽，虚邪因而入客，亦如经水之得风也，经之动脉，其至也亦时陇起。”《素问·生气通天论》将阳气与太阳相比，指出：“阳气者，若天与日。失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”一方面从太阳的发光、发热等，推论出阳气具有温煦、蒸化及“阳因而上，卫外者也”等作用；另一方面，可根据日出日落来推论人体内阳气的消长规律，所谓“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。
《内经》病因病机理论的建构也离不开取象比类。如对六淫病因的认识，即是以自然界风、寒、暑、湿、燥、火六种气候变化的不同特征，与人体疾病情况下的临床表现相类比，寻找二者之间的相似关系，以确定病因的名称。《素问·风论》说：“风者，善行数变。”“故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”《素问·阴阳应象大论》又说：“风胜则动。”自然界的风有善行数变、动摇不居的特点。因此，临床上表现为游走多变、动摇震颤等类似自然界风的特点的病症，其病因即统归为风邪。对其他淫邪的认识，也与此基本相同，是以临床症状特点模拟自然界气候特点所得到的结果，反过来又依此理论来指导临床疾病的诊断。又如论人体疾病的发生，《灵枢·五变》以斧斤伐木为喻，形象地说明了体质和发病的关系。
在确定治则治法方面，《内经》常将论治与治国或兵法相类比，如《灵枢·师传》以治家治国与治病类比，指出治国与治病“未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣”，强调了能否按照疾病的规律施治是治疗成败的关键。《灵枢·逆顺》则以兵法类比治法，指出：“兵法曰：无迎逢逢之气，无击堂堂之阵。刺法曰：无刺熇熇之热，无刺漉漉之汗，无刺浑浑之脉，无刺病与脉相逆者。”通过类比提出在病邪亢盛时不可急于用针，应该待其邪势稍退，方可刺之的治疗策略。
值得注意的是，取象比类作为人类把握对象世界的一种方式，虽然可以启迪人的思维，帮助人打开想象的翅膀，由此及彼，触类旁通，去认识和发现新的事物，具有重要的认识论价值。但这一方法是建立在部分属性相同以推其他属性的基础之上，就不免带有猜想的成分，其所得到的仅是或然性的结论，而要揭示事物的必然联系，还须兼用其他方法，由新的经验来验证、修订。
三、变易求和
变易求和思维从属于辩证思维，它是指不仅要以运动变化的观点考察一切事物，而且以统一和谐的观点考察事物的运动变化。中国先哲大都崇尚变易，他们习惯于把宇宙整体看作是一个变动不已的整体过程。正如张岱年在《中国哲学大纲》中所说：“中国哲学有一个根本的一致的倾向，即承认变易是宇宙中之一根本事实。变易是根本的，一切事物莫不在变易之中，而宇宙是一个变易不息的大流。”和谐则是中国传统文化所追求的最高境界，《中庸》明确指出：“中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”从“天人合一”到“协和万邦”，从“和谐社会”到“君子和而不同”，“和”字代表了中华文化的精髓，是中国传统文化中颇具特征的哲学思想。变易求和的思维方法，亦是《内经》的重要思维方法之一。
《内经》认为宇宙万物都处于永恒的运动之中，“动而不息”是自然界的根本规律。《素问·六微旨大论》指出：“夫物之生从于化，物之极由乎变，变化之相薄，成败之所由也……成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。”一切事物的发生、发展、变化，乃至衰亡，都根基于运动，是在运动过程中进行的。人体的生命也是一个生长壮老死的运动变化过程，《素问·玉版论要》说：“道之至数……神转不回，回则不转，乃失其机。”认为有序的运动变化是生命存在的基本形式。“神转不回”，是说存在于生命体内的“神机”，永远循阴阳消长、五行制化方向有序运转，不可休止，亦不可逆转；“回则不转，乃失其机”，是说神机逆转则开始疾病过程，乃至于死亡。《内经》并借助于气的升降出入运动，来阐明人体的生命活动过程，如《素问·六微旨大论》说：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”生命活动，可以说就是气的运动变化过程。同时，这种气的升降出入运动、阴阳的消长变化、五行的相生相克，必须保持和谐的状态，才能维持人体整体生命活动的健康，所谓“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人”（《素问·调经论》）。
既然健康状态是生命活动及其气血等物质的有序运动与和谐，因此《内经》认为运动的失常与失和就是人体疾病发生的根本原因，如《素问·阴阳应象大论》说：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。”“胜（盛）”即表述了阴阳双方的和谐关系的打破，此乃从人体阴阳和谐的角度说明疾病的机理。从气与血的关系而言，其运行失常或互根互用的关系失调，也会导致疾病的发生，所谓“血气不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》），则从气血失和的角度阐述了疾病发生的机理。因此，扭转失和的状态，将人体恢复到阴阳气血调和，并与环境和谐相处的健康状态，当是治疗疾病的关键，如《素问·至真要大论》所说：根据天之五气、人之五脏的生克规律，“必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平。”《素问·生气通天论》并提出“因而和之，是谓圣度”的观点。
上述从生理的和谐到病理的失和，再通过治疗以恢复和谐状态，自然也反映了运动变易的思想。此外，《内经》还认为疾病本身处于不断的发展变化之中，表现出发展变化的阶段性。以外感热病为例，《素问·热论》指出其发展过程经历着太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六个阶段的基本变化，不同阶段的不同证候是疾病运动变化的表现，辨证论治正是以运动观为其思想基础。《内经》并对疾病性质的转化有较深刻的认识，如《素问·阴阳应象大论》说：“重寒则热，重热则寒。”寒到了极点可以转化为热，热到了极点可以转化为寒。但是从“化”与“变”的关系来分析，这种转化有两种可能：一种可能是仍然处于“化”的量变阶段，出现状改质不改的真寒假热或真热假寒；另一种可能是已经进入“变”的质变阶段，出现改其旧质的真寒变真热或真热变真寒。从运动变化的角度，把握疾病的度，区别不同质的病证，了解不同质的病证的相互转化的过程，正是辨证论治的关键所在。《内经》坚持变易思维，避免了以静止不变的观点看待生命活动规律的弊病，揭示了辨证论治理论的深刻内涵，从而为辨证论治方法的形成奠定了思想基础。
用普遍联系、相互制约的观点看待世界及一切事物，反映了整体观念；从功能动态之象来把握事物，则反映了一种功能观；以运动变化的观点考察事物及以统一和谐的观点考察事物的运动变化，则体现了运动观，由此形成《内经》理论体系具有整体观、运动观和功能观的特征，而这三者之间又是相互联系，彼此相应的。整体着眼于事物之间的联系，运动则是整体的形态、属性或功能方面的反复转换，而功能只有在事物的相互联系及运动中才得以体现。
三、《内经》的理论体系
《内经》作为中医理论体系的奠基之作，吸收了当时最先进的哲学思想和多门自然科学的成果，呈现出充分的开放性。因此，就《内经》理论体系所涉及的范围而言，当包括四个方面：一是哲学基础，涉及宇宙观、方法论和医学目的等；二是中医基础理论，包括藏象、经络、病机、诊法、论治、养生、运气等内容；三是中医临床病证，涉及临床各科病证的诊断与治疗；四是其他学科的内容，如天文历法、地理、气象、物候、生物学、心理学、伦理学等。现仅就其中的医学内容简介如下。
（一）阴阳五行
《内经》借用古代的阴阳与五行学说以建构自己的理论体系，并发展了阴阳五行学说，使之成为中医理论体系的有机组成部分。《内经》认为阴阳是从众多事物中抽象出来的表示对立属性的名称，虽然可以水火为阴阳之征兆，但阴阳本身并不等同于具体的有形之物。诚如《灵枢·阴阳系日月》言：“阴阳者，有名而无形，故数之可十，离之可百，散之可千，推之可万。”《素问·五运行大论》指出：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”说明阴阳主要代表事物的功能之象，一切事物之中都存在着对立统一或曰相反相成的功能属性，所以，用阴阳来说明的具体事物可十、可百、可千、可万，乃至不可胜数。正由于如此，《素问·阴阳应象大论》指出：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”说明阴阳对立统一，是宇宙间的基本规律，也是诊治疾病的根本。由此，将阴阳学说引入医学理论之中，用以说明人体的组织结构、生理功能及病理变化，指导对疾病的诊断、治疗及养生防病，阐释运气的变化，使阴阳学说贯穿于《内经》全书。
《内经》在用一阴一阳来概括事物的同时，为了表示出阴阳双方量的变化，又引进、创立了太少阴阳和三阴三阳两种模式。太少阴阳模式多次用于说明五脏特性，如《灵枢·阴阳系日月》说：“心为阳之中太阳，肺为阴（阳）中之少阴，肝为阴中之少阳，脾为阴中之至阴，肾为阴中之太阴。”少为初生，太为盛极，显示了量的差异。三阴三阳模式，一是用于说明六经之间的关系，并直接用于经脉命名：一阴为厥阴，二阴为少阴，三阴为太阴；一阳为少阳，二阳为阳明，三阳为太阳。二是在运气学说中，用以标示风热火湿燥寒六气，即厥阴风木，少阴君火，太阴湿土，少阳相火，阳明燥金，太阳寒水。此又为后世六经气化学说形成的基础。
《内经》对五行概念的表述仅有一处，《素问·脏气法时论》说：“五行者，金、木、水、火、土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五脏之气，间甚之时，死生之期也。”说明五行就是金、木、水、火、土，具有确定五脏功能，测知疾病发生及其预后的功能。当然，作为《内经》的哲学思想，五行并不是金、木、水、火、土五种具体物质形态，而是指对五种具体物质形态属性的抽象，同时也是对事物变化的五种基本动态的概括。《内经》亦认识到五行具有普遍性，是世界万物的普遍规律，《灵枢·阴阳二十五人》说：“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之。”五，即指五行。世界万物包含五行，五行存在于世界万物之中。天地、日月、季节、人体、动植物等世界万物，无一例外地包含着木、火、土、金、水五种功能属性的成分或因素，五个方面又按照生克乘侮的规律相互联系，成为一个整体功能结构。《内经》对五行理论的运用主要体现在两个方面：一是按五行属性类分天地人中众多的事物，从而将人体脏腑器官、四肢百骸及其功能活动按其相关类属与自然界紧密联系起来；二是运用五行的生克乘侮及胜复理论说明五脏的相互关系，解释病机，预测传变，判断预后，确立治则。
《内经》更多地是将阴阳学说和五行学说结合在一起说明问题，即所谓“言阴与阳，合于五行，五脏六腑，亦有所藏，四时八风，尽有阴阳”（《灵枢·官能》）。总之，《内经》充分运用了阴阳五行学说，并在运用中加以发展。阴阳五行理论与医学理论在《内经》中紧密地结合在一起，已成为难以分割的整体。
（二）藏象
藏象一词，首见于《素问·六节藏象论》，是指居藏于体内的脏腑表现于外的生理病理现象，正如张介宾注言：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。”藏象学说是研究脏腑经脉、形体官窍的形态结构、生理功能及其相互关系的理论。
《内经》在古代人体解剖知识和生理病理知识的基础上，完成了人体组织器官的命名和分类，其中包括五脏（加心包为六脏）、六腑、奇恒之腑、五官九窍、咽喉、茎（阴茎）、垂（睾丸）等器官，骨骼、筋脉、血脉、肌肉、皮肤、关节、毛发、爪甲等组织，确定了这些组织器官的功能和彼此的联系。但《内经》藏象学说并不着重于形体结构的细微剖析，它所揭示的人体正常生理活动规律，是立足于生命体所表现的各种征象来概括和阐释机体内部活动的实际情况，从人与自然的相互关系中把握生命活动的规律。
藏象学说以五脏为主体，联系六腑、经脉、形体、官窍等全身组织器官，构成了以五脏为中心的五大功能系统，并认为此五大功能系统与自然界四时阴阳及方位相通应，从而形成了中医藏象学说的两大特点，即四时五脏阴阳整体观和具有时空观的结构功能模型。
藏象学说在《内经》中占有特别重要的地位，是《内经》理论体系的核心，也是其他理论以及临床辨证论治的基础。
（三）气血精神
《灵枢·本脏》说“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”气血精神乃是生命之根本，其中血与气是维持人体生命活动最基本的物质，《素问·调经论》强调：“人之所有者，血与气耳。”
《内经》继承和发展了先秦气论思想，不仅用气来解释天、地、人的构成和运动变化，更重要的是通过气的生成、运行、变化以阐释人体的生理、病理，以及对疾病的诊断、治疗和养生等，形成了以气概念为核心的理论体系。《内经》提出了气化的概念，将气化活动视为人体生命存在的必要条件，认为人体内气的升降出入运动，推动和调控着精、气、血、津液的新陈代谢及其与能量的相互转化，推动和调控着各脏腑的功能活动以及人体生长壮老已的生命过程。若人体内气化功能失常，特别是气的运动发生紊乱或障碍，就会造成机体内部升降出入的失调而发病，故针灸用药的目的也就在于调节体内气的运行，使气化过程恢复正常。这些理论至今对中医临床仍有重要指导意义。
《内经》对血的生成、循行、功能及其病理变化均有较为详细的论述，并阐述了血与气之间互根互用的关系，认为气血之间的协调是健康的标志之一，否则“血气不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》），进而提出了“疏其血气，令其调达，而致和平”（《素问·至真要大论》）的治疗法则。
精包括禀受于父母的生命物质与后天饮食水谷所化生的精微物质，《素问·金匮真言论》云：“精者，身之本也。”《灵枢·经脉》说：“人始生，先成精。”可见精是构成人体和维持人体生命活动的有形精微物质，是生命之源。
神，广义是指人体生命机能活动的总称，狭义是指人的意识、思维以及情绪活动等。《内经》系统讨论了神的产生及其发展，阐述了神、魂、魄、意、志、思、虑、智的含义，论述了神与脏腑的关系，提出神由心主宰而分属五脏的观点，阐明了形与神之间的辩证关系，认为形为神之基，神为形之用，神的正常与否可影响五脏之功能，而五脏虚实亦可导致神志异常。正是基于形神亦恒相因的关系，《内经》提出诊断疾病要重视神气的盛衰，“得神者昌，失神者亡”（《素问·移精变气论》），而防治疾病则须以“养神”“治神”为首务。
（四）经络
经络是具有运行气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外、感应传导、调节平衡等作用的网络状系统。此系统由经脉（包括十二正经、奇经八脉、十二经别）、络脉（包括别络、浮络、孙络、阴络、阳络）、经筋和皮部组成。经络关系到“人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止”（《灵枢·经别》），能“决死生，处百病，调虚实”（《灵枢·经脉》），所以受到医家的高度重视，在《内经》中居重要地位。
《内经》中明确记载了十二经脉和督、任、冲三脉的起止、循行路线、生理功能和有关病候，对阴蹻、阳蹻、带脉和维脉的部位、功用也有粗略的描述。十二经脉首尾依次连接，并分别与脏腑相连属。《内经》所论络脉包括十五别络、胃之大络、浮络和孙络。此外，还各辟专篇记述了十二经筋、十二经别、十二经水、十二皮部的名称、循行，或言及病候。
俞穴，在《内经》中有俞（腧、输）、节、气穴和气府等名称，据称总数为三百六十五个，但各篇所载不尽一致，且穴名总数远不足三百六十五之数。《内经》对一些特殊的俞穴，如井、荥、输、原、经、合穴以及背俞穴等，还专门进行了论述。《内经》对经络学说的阐述，是后世经络学、腧穴学、刺灸学及针灸治疗学等学科之理论渊薮。
（五）病因病机
病因病机学说，是阐释疾病的起因及其发生、发展和转归规律的学说。《内经》病因学说批判了鬼神致病的迷信思想，认识到自然气候的异常和人体自身的情志刺激、饮食不节、劳逸失当、房事不节等，都可成为致病因素，并对病因进行了分类。《素问·调经论》分病因为阴阳两类，指出：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”《灵枢·百病始生》则提出三部分类法，将源于天的“风雨寒暑”等邪归于“上部”病因；源于天地之间的人为生活因素，如喜怒、饮食、起居失调等，归于“中部”病因；源于“地”的“清湿”邪气所伤归于“下部”病因。在此基础上，进一步阐述了不同类型病因的致病特点和伤人发病规律。此为后世病因三因学说的形成奠定了基础。
病机一词，出自《素问·至真要大论》。《内经》提出了邪正斗争的发病观，非常重视人身正气在发病中的作用，指出“邪之所凑，其气必虚”“生病起于过用”“两实相逢，众人肉坚”，即正气不虚，邪气不盛，不会发病；若“两虚相得”，正虚邪客，正不胜邪，则会导致疾病的发生。而邪正盛衰、气血逆乱、阴阳失调及脏腑经络功能紊乱等皆为重要的病机环节。《内经》还指出，人的体质状态与疾病的发生与演变也有着密切的关系，对体质病理问题可以说做了较为深入的阐述。
关于疾病的传变与转归，《内经》除指出某些“卒发”疾病无明显传变规律外，着重提出了表里相传、循经传变、脏腑相移和循生克之次第传变等多种模式，皆示人以规矩。
（六）病证
《内经》言病多用“病”“疾”和“候”字，“证”字仅于《素问·至真要大论》一见，
“症”字晚出，不见于《内经》。“疾”与“病”无异；“候”则类似“证”，故后人常以“证候”合称；而多次出现的“病形”“病态”等，率皆症状之意。由于《内经》成书时代，尚处于早期的实践医学阶段，因此，《内经》对病、证、症的概念并无严格的区分。《内经》病证名称有多方面含义：一是指疾病，如癫痫、疟、痢等；二是指症状，即以症状作为病证的名称，如咳、头痛、黄疸等；三是指以某一症状为主的一类疾病，如以发热为主的称为热病，以四肢痿废不用为主的称为痿证等。还有以病机作为证候名称的如格阴证、格阳证、四肢逆冷的阳厥证等。
《内经》病证学说的内容极为丰富，其中予以专题讨论的就有风病、热病、寒热病、疟、咳、痹、痿、厥、诸痛、肿胀、消渴、癫狂、痈疽、官窍病和外伤等数十种（类），包括内、外、妇、儿、五官等多科疾病，所载病证名称多达三百余个。《内经》关于疾病的理论一直受到历代医家的重视，许多病名还沿用至今。
《内经》采用了脏腑分证、经络分证、病因分证等方法来进行证候分类，如咳嗽一病便有五脏咳和六腑咳十一种，热病伤寒分列六经证候，痹以风寒湿分为行痹、痛痹、著痹等。这种分类法是后来辨证体系的雏型。
（七）诊法
诊法一词，见于《素问·脉要精微论》，意指诊察疾病的手段和方法，用于诊断疾病，判断传变，测知预后。《内经》诊法是以阴阳五行、藏象经络等理论为基础，对人体生理现象和病理表现及其与自然界周围事物的联系，进行推理反证而总结出来的。它不仅对望、闻、问、切四诊方法有较详细的论述，建立了一套独特的诊断方法，而且还提出了“知常达变”“司外揣内”“四诊合参、整体察病”“以胃气为本”等诊法原则。
《内经》对望、切二诊内容的论述尤为全面。望诊重在五色诊和颜面分部望诊以及身形动态，对眼和舌等官窍的察验也有一定的记述。切诊内容最为丰富，提出了切脉、诊尺肤、扪按局部等多种方法。切脉又分三部九候诊法、寸口诊法和人迎寸口合诊法等，其中寸口诊法应用最为普遍，有“气口独为五脏主”之说，脉象已提出浮（毛）、沉（石）、迟、数、滑、涩、缓、急、弦、钩（洪）、长、短、大、小、细、弱、代、散、紧、坚、横、喘、虚、实、躁、静等二十余种，还形象地描述了五脏气绝、胃气全无的各种“真脏脉”脉象，并对脉象与时季的关系有较为深入的论述，详细描述了四时五脏平、病、死脉的判断标准及脉体形象。问诊中既有问病史（“所始病”），也有问现症（“所方病”），重视病人的生活环境和精神状态，了解病人的喜恶（“临病人问所便”）。闻诊涉及听声音和嗅气味两方面，但内容较少而散在。
《内经》诊法学说特别强调多种诊法的结合运用，指出：“见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工……故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。”（《灵枢·邪气脏腑病形》）并告诫医者：“卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷。”（《素问·徵四失论》）因此，诊察疾病，必须望、闻、问、切四诊相结合，“以此参伍，决死生之分”，从而作出正确的诊断。
（八）论治
论治包括治疗原则、治法理论和各种疗法。治则是在整体观念和辨证论治思想指导下所确立的治疗疾病的总原则，《内经》所论治则主要有治病求本、正治反治、标本论治、调理阴阳、因势利导、扶正祛邪、三因制宜、早期治疗等。并在这些治则的指导下，提出了众多的治法，如仅《素问·至真要大论》就列举了正治十七法和反治四法。
《内经》记载了多种行之有效的治疗方法，计有砭石、针刺、灸焫、药物、熏洗、药熨、敷贴、按摩、导引、手术、饮食和精神疗法等，护理方法也有所论。针刺疗法在《内经》中占有特殊重要的位置，仅针刺法即有二十余种，针刺几乎用于所有疾病的治疗。相对来说，药物的性能及制方理论，《内经》中有较详记载，如提出了“君、臣、佐、使”的组方法度，确立了缓方、急方、奇方、偶方、大方、小方等组方原则，并详细论述了六气淫胜及五脏苦欲补泻之配方法则，这些理论有力地促进了中医配方学的发展。但《内经》所载的方剂数量偏少，全书仅得十三方（包括《遗篇》的小金丹）。这或是由于方药多收载于当时的方书之中，如《汉书·艺文志》所录的“经方十一家”之类。
（九）养生
养生，即保养生命之意，又称摄生。养生学说是研究如何保养身心以却病延年的原则和方法的学说。中医养生学起源甚早，《内经》则建立了中医养生学体系，确立了养生的基本原则，即顺应自然、形神共养、惜精固本、综合调养等，并详细论述了具体的养生方法，指出养形要做到“虚邪贼风，避之有时”“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，节欲保精；养神则要“恬惔虚无”“和喜怒”“无为惧惧，无为欣欣”，排除不良的精神刺激，保持精神情绪的稳定。《内经》养生术，除具体规定了四季养生方法外，还涉及到气功保健等，其所倡导的“治未病”，则蕴含着预防医学的思想，并得到现代人的不断发扬光大。
（十）运气
运气，即五运六气的简称。运气学说是指古人研究天象、气象、物候和人体生理病理之间关系及其规律的一种学说。它是以“天人合一”的整体观念为指导，以阴阳五行理论为基础，以干支符号作为演绎工具，来推论天象、气象、物候及人体生理病理的变化，以探索自然现象与生命现象的共有周期规律，从而寻求疾病的发病规律及相应的防治方法，其中包涵着丰富的医学气象学思想。
运气学说的立论前提是以阴阳五行之气为支配天地万物生成变化的根本力量，以阴阳五行规律为天地万物的根本规律，诚如《素问·天元纪大论》所说：“夫五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”其基本原理是五运和三阴三阳的递相主时，周而复始，由于五运和六气对天地万物的作用特点各不相同，因而随着五运六气的应时递代，天地万物也呈现出周期性的变化，即天象、气象、物候和病候随五运六气的周期性递代而呈现周期变化。故运气学说所研究的也正是五运六气递相主时的规律及其对天象、气象、物候、病候的支配作用。究其实质，则与古代象数学有密切的关系。
运气学说的内容，系统而完整地载于《素问》的七篇大论，即《天元纪大论》、《五运行大论》、《六微旨大论》、《气交变大论》、《五常政大论》、《六元正纪大论》、《至真要大论》，以及《刺法论》《本病论》两遗篇与《六节藏象论》部分内容之中，这些内容虽为王冰及后人补入，但已成为《内经》不可或缺的组成部分。
思考题
1．何谓医学模式？《内经》医学模式的现代价值如何？
2．何谓取象比类？其在《内经》理论体系建构中的作用如何？
3．试述《内经》理论体系的学术特点。
4．《内经》理论体系的主要内容有哪些？
第二节《内经》学术体系的形成
《内经》学术体系的形成，是以长期的医疗实践与日常生活经验为基础，又有古代自然科学、社会科学的知识和方法的渗透，其中当时的哲学思想发挥了组织经验、升华理论的重要作用。研究《内经》学术体系的形成，对于深刻认识中医学术体系的科学内涵，促进中医学术发展都有重要意义。
一、解剖知识的了解
解剖方法是揭示机体组织形态及构造的直观手段，并且能带动对器官、组织功能及病理的研究，推动医学对一些重大基础问题的认识。我国早在公元1400多年以前的殷代，就有关于解剖的文字记载，古籍多处提到商纣王的暴虐无道，如《吕氏春秋》载：“截涉者胫而视其髓”“剖孕妇而观其化”“杀比干而视其心”。《汉书·王莽传》载：“翟义党卫孙庆捕得，莽使太医尚方与巧屠共刳剥之，量度五脏，以竹筵导其脉，知所终始，云可以治病。”即为了医学目的，将翟义同党卫孙庆作活体解剖。日本学者山田庆儿推论《灵枢》中《骨度》《肠胃》《平人绝谷》三篇伯高派论文，即是此次解剖的记录（《古代东亚哲学与科技文化》）。《灵枢·经水》说：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。”说明解剖在《内经》时代亦为医家所重视。
《内经》所述解剖内容，大致可概括为以下两类：①表面解剖。如《灵枢·骨度》《素问·骨空论》等，其目的是要确定基本的“脉度”，寻找比例不同的各类人体上的针刺点，故所有测量都是外表的，几乎没有骨骼的实际尺寸。②内脏解剖。如《灵枢》的《肠胃》《平人绝谷》篇比较详细地记述了六腑的形态、大小、容积等。对于五脏的解剖认识，山田庆儿断定：“《内经》中摒弃或遗失了的关于五脏的记录，都保存在《难经》中。”《难经·四十二难》有五脏重量、形状的记载。这些解剖知识，使人们了解到人体的器官构成，以及器官之间一些明显的联系，为应用“以表知里”的方法研究生命活动奠定了基础。
《内经》虽然有上述解剖内容的记述，但其本体论思想是有机自然观，即把自然界理解为一个有机整体，是气的生生化化的统一过程，任何具体事物，不过是气的运化过程中的小小浪花，人亦如此。从这种本体论前提出发，其研究方法，就形成了以整体、动态、功能、相互作用为思考中心的研究思路，这种思路的总倾向，不是着力于变革对象，不是要把对象分解为各个部分分别加以处理，而是着力于在保持事物的整体性的前提下，对其整体的属性和功能状态进行考察、描述、调节、控制，无需提出深入认识物质结构和弄清功能细节的任务。其次，中医主要是一个实用的临床医学体系，《内经》理论强调的是与天地相参、日月相应及五脏六腑相关的人，而没有独立无关的部分和现象，对临床家而言，重要的知识是“上知天文，下知地理，中知人事”（《素问·著至教论》）、四诊合参等中观和临床实用认识，而不是以认识为目的解剖等基础知识。再次，《内经》强调“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成”（《素问·宝命全形论》），将人视为万物之灵，不能与动物相侔，绝不以禽兽作比，故不用动物作解剖研究。上述数种思想认识，均妨碍了中医对人体解剖的深入研究。
二、日常生活经验的体悟
《内经》所研究问题的境域，与现代西医学以及现代科学体系比较而言，主要局限于日常生活世界，着眼于人的饮食起居、生育繁衍、生老病死以及地理、气候、物候与社会等生活环境，通过主体的体验、经验来把握人体的生命活动规律以及健康与疾病的转化规律，并大量借助日常生活语言来建构其理论体系，概念多为日常生活语言，诸如风寒暑湿燥火六淫、喜怒忧思悲恐惊七情等，无不与日常生活息息相关。
例如，《内经》对肾的相关功能的认识，即源自于对人体自身生长发育过程的观察与体悟，《素问·上古天真论》对男女生长发育与生殖机能演变过程的论述，可谓其典型。该篇认为人体生长发育生殖规律在女性以七岁为年龄段，男性以八岁为年龄段，大致可划分为三期：一是生长发育期，女性七岁至二七，男性八岁至二八岁，此时肾中精气充盛，齿更发长，天癸至，月事以时下，“精气溢泻，阴阳和”，始有生育能力；二是壮盛生育期，女性为三七至四七，男性为三八至四八，此期肾中精气满盛，“真牙生……筋骨坚，身体壮盛，发长极”；三是渐衰期，女性为五七至七七，男性为五八至八八，此期肾中精气逐渐虚衰，面憔发白，甚至发脱齿落，天癸竭，丧失生育能力。这里围绕着老年人生育能力问题的讨论，首先观察总结出了男女两性不同的生长发育及生殖的年龄阶段及规律，虽然对于女性以七、男性以八为生长发育的基数问题，后世医家有不同的解释，但七、八之数无疑是来自于古代医家对人体生长发育及生殖规律的实际观察总结。一般情况下，女性到14岁左右月经初潮，到49岁左右绝经为更年期，而男性发育较女性稍迟，故女性以七、男性以八为基数，基本符合各自的生长发育及生殖规律。其次，由男性的“精气溢泻”—“阴阳和”—“故能有子”的时序因果联系中，可以推论出“精气溢泻”之“精气”具有“生殖作用”的结论（故后世称之“生殖之精”）。故《灵枢·经脉》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生……。”同时，由于机体的生长、发育与生殖机能的发展具有同步性，这又使得《内经》极其自然地将“主生长、发育”归结于“生殖之精”。“茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也”（《灵枢·刺节真邪论》），由于“茎垂”既是津液（尿液）排泄之道，又是泄精之道，实合二为一，均属“前阴”。而肾主水，合膀胱，开窍于前阴，尿由前阴出，精亦由前阴出，从而推知前阴溢泻之精（生殖之精）也为肾所主，故曰“肾藏精”，也是其理论发生的可能依据之一。第三，由于观察到骨骼、牙齿、毛发的发育状态、生殖机能的变化与肾中精气的盛衰具有同步性，由此则形成了肾主骨的理论，并将齿、发也归属于肾，当然这其中也不乏五行学说的影响。第四，既然生殖之精藏于肾，为个体发育之始基，所谓“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”（《灵枢·决气》），据此后世概括出“肾为先天之本”的结论。但生活经验告诉人们，个体出生后，必须依赖“水谷”与“清气”才能生存，如《灵枢·五味》所说：“谷不入半日则气衰，一日则气少矣。”《素问·六节藏象论》则云：“天食人以五气，地食人以五味。”说明先天要依赖后天的滋养。因此，《素问·上古天真论》提出“肾者……受五脏六腑之精而藏之”的命题，后世医家则概括为“肾藏先后天之精”。
即使中医学最为抽象的阴阳范畴，也是来源于古人“远取诸物”的自然现象，即天地、日月、阴晴、昼夜、寒暑这些与人类生存关系最密切的客观现象，以及“近取诸身”的生殖现象，即对男女间性关系的体验和认知。李约瑟在《中国古代科学思想史》中指出：“中国人的科学或原始科学思想认为：宇宙内有两种基本原理或力，即阴与阳，此一阴阳的观念，乃是得自于人类本身性交经验上的正负投影。”也就是说，“阴阳之道”的最基本的含义，就是两性之道，是对生殖崇拜意识的升华，并由此促成了阴阳作为本原性意义上的概念的形成和广泛应用,这里的阴阳，也就成为哲学意义上的元阴、元阳。
三、临床实践经验的总结
罗蒙诺索夫说：“经验的研究是科学家的手，理论的观点是科学家的眼睛。”无论是对人类而言，还是对个体而言，认识总是从经验开始的，实践经验积累的事实，也是科学发展必不可少的条件。《内经》作为中医学理论体系的奠基之作，其学术体系的形成，自然离不开临床实践经验的长期积累。
如《内经》有关对胃气的认识，首先当是基于日常生活经验的认识与体悟，如《灵枢·五味》所说：“谷不入半日则气衰，一日则气少。”《素问·平人气象论》也说：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”在古代缺乏其他途径供给人体营养的情况下，饮食水谷就成为人体营养物质供给的唯一来源，况且疾病情况下口服作为治疗用药的主要途径，也要经过胃而发挥作用。因此，胃的受纳腐熟功能正常与否，对人体生命活动而言就成为决定性因素。《内经》及后世医家也正是从这一角度，来强调胃在人体的重要性。如《素问·玉机真藏论》说：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。”并进而提出“人以胃气为本”的观点。由于胃气及与之相关的饮食营养，对人的生命与健康至关重要，所谓“有胃气则生，无胃气则死”。所以，古代医家在临床诊断疾病时，就十分重视对胃气盛衰有无的判断。经过长期的临床实践总结，认识到切脉可以反映胃气的盛衰，如《素问·平人气象论》指出：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真藏脉，不得胃气也。”提出以胃气的多少有无作为判断四时五脏平、病、死脉的标准，并在实践经验的基础上，总结出脉有胃气的征象为“脉弱以滑，是有胃气”（《素问·玉机真藏论》），“谷气来也徐而和”（《灵枢·终始》）。
经络的发现，则与按摩、导引、热熨（灸焫）、脉诊等临床实践密切相关，而有关诊法、病证、治则治法、方药配伍等理论等，无疑是古人临床实践经验的直接展现。如古人在医疗实践中发现，饮食物中“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”（《素问·奇病论》）。消渴病的后期常常伴发皮肤感染而生疔疮，于是总结出“高（膏）梁（粱）之变，足生大丁（疔）”（《素问·生气通天论》）的发病观点。还发现外感六淫邪气的表证发热是“阳盛则外热”（《素问·调经论》）所致，是人体阳气抗邪功能旺盛的表现，因此说“热虽甚而不死”（《素问·热论》）。通过发汗，一则可以散热而消除此类发热症状，二则使邪有去路，达到发汗祛邪愈病的目的，由此总结出“体若燔炭，汗出而散”的治疗表证发热的重要方法。
由上可见，《内经》学术体系的形成离不开实践知识的积累和反复的临床验证，也正因为如此，才使其所奠基的中医学术能历经两千多年不但没有衰退，而且又在历代医学家继续进行实践积累和反复验证中得到了充实和发扬。
四、古代科技知识的渗透
《内经》学术体系的形成，保持了充分的开放性，吸收了当时农业、天文、历法、地理、气象、物候、生物、数学、心理等众多学科的知识，其中以农业、天文、地理和气象知识最为突出。
（一）农业知识的渗透
中国传统社会以农业经济为主，而农业生产方面的播种收获贮藏，与自然界的春夏秋冬节令紧密相连。人们从祖祖辈辈的实践中认识到，要想获得好的收成，就必须顺应自然节令；而自然节令的春夏秋冬前后相继，白昼黑夜的交替循环，是不以人的意志为转移的客观现象。由此形成了“时令”“月令”思想，提出务时寄政之说，不仅要求农业耕作不误农时，而且将这种要求推广到政治活动之中。
《内经》学术体系的形成，明显受到了“时令”“月令”思想的影响，它从农业生产的季节性、周期性与自然节令的关系认识自然界的规律，提出了四时阴阳消长节律、四时气机升降浮沉节律等，并以此规律来指导临床对疾病的诊治。《素问·四气调神大论》明确指出：“夫四时阴阳者，万物之根本也。”“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。”认为随着阴阳之气的消长盛衰变化，而呈现出春温、夏暑、秋凉、冬寒的四时节律变化。由于人以“四时之法成”，因此，自然界不仅用自己的物质材料产生和滋养着人，而且把自身的基本属性即“阴阳四时”传输给人，故四时阴阳这一时间节律既是天地合气而为人所依循的主要法则，也是人体自身所具有的最重要的规律。换言之，人体阴阳与自然界四时阴阳的变化具有同步性。因而人体功能活动受四时阴阳消长变化的影响，表现在脉象上，则如《素问·脉要精微论》所说：“四变之动，脉与之上下。”具体脉象则为：“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。”表现于疾病的发生与病理变化上，《素问·阴阳应象大论》指出，随着四时阴阳消长的变化，四季气候寒热不同，则会形成不同的时令邪气而伤害人体，即所谓“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”《素问·六元正纪大论》并提出了“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”的治疗和饮食调理原则，说明了四时阴阳消长节律在临床的指导意义。《素问·诊要经终论》则提出针刺治疗，不同季节应针刺不同部位：“春刺散俞”“夏刺络俞”“秋刺皮肤”“冬刺俞窍于分理”，还详细论述了春刺夏分、秋分、冬分，夏刺春分、秋分、冬分的危害等等。这些认识既带有合理的性质，但也有依据“时令”“月令”思想的臆测和附会。
（二）天文知识的渗透
中国传统文化以“究天人之际，通古今之变”为己任，《内经》亦从“人与天地相参也，与日月相应也”的立场出发，把生命和造化生命的宇宙当做一个统一的整体来研究，强调中医学的最高境界是“上知天文，下知地理，中知人事”（《素问·气交变大论》），故把中国古代天文学的许多成就引进到中医学中，采用古代天文学的自然观、方法论来总结医疗经验，建立医学理论，使天文知识在《内经》理论体系中占有一定的地位。
《内经》从气一元论的立场出发，认识天体的演化，《素问·阴阳应象大论》指出：“清阳为天，浊阴为地。”认为天地分别由清轻的阳气和重浊的阴气组成。《素问·天元纪大论》说：“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，总统坤元，九星悬朗，七曜周旋，曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章。”意即宇空浩渺无垠，充满了具有生化能力的元气，此是宇宙的本源，一切有形之体皆仰借元气的生化而生成。五行循环终而复始，六元真灵之气敷布宇空，统摄着大地万物的生发败谢，产生了明亮的九星悬耀太空，造成了日月五星有迟有速有顺有逆的运行，于是出现了阴阳消长、柔刚生杀、昼夜明暗、四时交替、寒暖相移的作用和现象。如此万物才生生不息，彰明昭著。即明确阐明了宇宙万物均由元气生成，论证了世界的物质统一性。
古代宇宙结构理论有盖天、浑天、宣夜三说，《内经》理论的建构，主要采用了浑天说。刘宋浑天家何承天说：“地中高外卑，水周其下。”又曰：“四方皆水，谓之四海。”因此，四海从来泛指从东南西北方向环绕陆地的海洋。《内经》接受了四海的观念，《灵枢·海论》说：“海有东西南北，命曰四海”。并以此类推，提出人有四海的理论。《内经》中尚有六合、八极、八风、九州、九野等概念，亦反映了浑天说的思想。
《内经》也采纳了宣夜说作为自己的宇宙理论。《灵枢·经水》说：“天至高，不可度；地至广，不可量……此天之高，地之广也，非人力之所能度量而至也。”以朴素直观的形式表述了宇宙空间无限的观点。《素问·天元纪大论》称宇空为太虚，太虚之中除星辰以外充满了元气，元气是万物的渊源和归宿，其本身无成无毁，无始无终，其中又包含着宇宙在时间上也是无限的思想。《素问·五运行大论》则更为明确地指出：“帝曰：地之为下否乎？岐伯曰：地为人之下，太虚之中者也。帝曰：冯乎？岐伯曰：大气举之也。燥以干之，暑以蒸之，风以动之，湿以润之，寒以坚之，火以温之。故风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间，寒暑六入，故令虚而生化也。”这里，《内经》不仅认为大地处在宇空之中，和其他星体一样，悬浮在太虚之中全靠气的作用，而且，认为太虚之中存在着燥、暑、风、湿、寒、火六气，能分别发生干、蒸、动、润、坚、温六种作用，随着各种成分来到地上的数量变化，使大地产生各种生化现象。这样，《内经》就在气论的基础上，把天体演化、宇宙构成和大地上的气化三种学说统一为一体，并以此推论人体生命的演化也是依赖于气，是气的升降出入的气化过程。
月相的盈亏变化是人们很容易观察的现象，《内经》将人体、月相和潮汐现象联系起来加以考察，提出人体的气血随着月相的盈亏变化而有盛衰变化节律。《灵枢·岁露论》明确指出：“人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郄（闭），烟垢著。当是之时，虽遇贼风，其入浅不深。至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，膲理薄，烟垢落。当是之时，遇贼风则其入深，其病人也卒暴。”《素问·八正神明论》也有类似的论述，认为人体气血的盛衰、对疾病的反应性以及对治疗的敏感性和耐受性，都随月节律而变化，由此提出了根据气血盛衰的月节律来确定补泻的治疗原则：“月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之。因天之序，盛虚之时，移光定位，正立而待之。故曰月生而泻，是谓脏虚；月满而补，血气扬溢，络有留血，命曰重实；月郭空而治，是谓乱经。”强调治疗疾病，必须“以日之寒温，月之虚盛，四时气之浮沉，参伍相合而调之”。认为日、月、四时节律，对于疾病的治疗具有同等重要的意义。《素问·缪刺论》并具体论述了针刺治疗行痹时，必须以月相的盈亏、人体气血的盛衰为依据来确定针刺取穴的多少。
（三）地理知识的引用
《内经》中虽然不可能有医学地理的概念，但已明确认为地理环境因素影响着人的健康与疾病，治必法天之纪、地之理，了解病人所处的地理环境，以因地制宜。从这一思想出发，《内经》具体论述了地理区域以及地势高下与人类健康及疾病的关系。我国古代的地理区划，主要有五方说和九州说。《素问·异法方宜论》即采用五方说，分别论述了五方的水文、地质、气候、物候、物产以及人的生活习俗、体质特点与发病、治疗情况，反映了自然地理环境及人文地理环境与医疗的关系。《内经》并将五方与五行相配，以此指导人类的养生及对疾病的诊断与治疗。《素问·五常政大论》论述了地势高下与气候、物候变化以及人体健康、疾病诊治之间的关系，指出“高者气寒”“下者气热”，高者节气来迟，下者节气来早，故物候的变化亦有迟早之异。人的寿命亦受地势高下影响，“高者其气寿，下者其气夭”。在地理环境与人体疾病的关系上，指出高寒地区的人可出现表寒里热证，下热地区的人可出现表虚里寒证，故治疗上，“西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也……故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气矣。”
（四）气象知识的影响
医学气象学是研究天气和气候对人体健康影响的一门科学，是生物气象学的一个分支，也称医学生物气象学。《内经》时代并没有建立现代意义的“医学气象学”，但其中却有非常丰富的医学气象学方面的内容。《内经》作者从“天人合一”的整体观出发，认为人与周围环境有千丝万缕的联系，人类的健康和疾病，常常取决于外界环境条件，气象因素则是对人类健康影响最重要的因素。《素问·八正神明论》说：“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行。天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。”《灵枢·五癃津液别》则指出：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”说明人体气血的运行，以及水液的出入、输布、调节，均受时令气象因素的影响。正由于人类的健康与疾病受天时气候的影响，故《内经》认为治疗疾病要结合天时气候的变化，强调“必先岁气，无伐天和”（《素问·五常政大论》）。
《内经》提出风、寒、暑、湿、燥、火六气，并以对此六组气象要素的认识建构外感病因理论，《素问·至真要大论》即明确指出：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”认为疾病的发生，大多因于六气的异常，故预防疾病应当“虚邪贼风，避之有时”（《素问·上古天真论》）。《灵枢》的《九宫八风》《岁露论》还借助古代术数思想，阐述推论不同节令气候的正常与异常，以及异常气候变化所导致的疾病；而《素问》七篇大论所讨论的五运六气学说，无疑更加重视气象要素与人体发病以及疾病防治的关系，被现代学者称为古代的医学气象学。
五、古代哲学思想的影响
中医学的产生和发展都深深植根于中国传统文化的土壤之中，《内经》成书于战国秦汉诸子蜂起争鸣之时，其学术思想受到了当时流行的哲学观点和方法论的深刻影响，诚如祝文彦《庆符堂集》所言：“《内经》一书，文气坚峭，如先秦诸子，而言理该（赅）博，绝似管荀，造词质奥，又类鬼谷。”《内经》的作者正是借用当时的某些哲学理论，密切结合从临床实践中获取的医疗经验，使之升华为中医学独特的理论体系。其中精气学说、阴阳五行学说、天人合一观等，是先秦诸子共有的思想结晶，已为大家所熟悉，不再赘述。这里仅讨论中国传统文化最有影响力的儒、道两家与《内经》学术体系形成的关系。
（一）儒家与《内经》学术体系的形成
儒家发端于春秋战国之际，是以孔子为开创者、以阐发和践履社会伦理道德为其思想学说核心或特色的学术派别，在其后的历史长河中，又经历了巨大的发展和变化，而成为中国传统文化的核心和主导，其代表性的经典著作主要有《周易》《尚书》《诗经》《礼记》《春秋》《论语》《孟子》《中庸》等。
既然儒家思想是中国传统思想和文化的主体部分，自然对《内经》学术体系的形成会产生重要影响，诚如任继愈《中国哲学发展史》（秦汉）所说：“中国的医学，乃是儒家哲学为父，医家经验为母的产儿。”儒家思想对《内经》学术体系形成的影响，除天人观、阴阳五行学说、《周易》辩证观外，主要有以下几个方面。
1．三才模式
天、地、人三才模式形成于《周易》，《易传》在对《易经》的解释中，充分展示了天、地、人三才统一的整体观念。《系辞下》说：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之，故六。”《说卦传》说：“昔者圣人之作易也，将以顺性命之理，是以立天之道曰阴与阳，立地之道曰柔与刚，立人之道曰仁与义。兼三才而两之，故易六画而成卦。”虽说其本意是从筮法的角度谈卦画的构成问题，但它纳天、地、人于一卦六爻的符号体系内，体现了天、地、人三才统一的整体观念。
三才模式强调发挥天时、地利、人和的综合作用，不仅促进了《内经》“生物-心理-社会-生态-时间”医学模式的形成，而且作为一种推理模式，促进了《内经》三部九候诊法、三阴三阳经脉、三阴三阳六气等理论的建构。如《素问·三部九候论》将《周易》天、地、人三才模式具体化，用以构筑中医脉诊体系，在“天地之至数，合于人形血气”思想的指导下，指出：“天地之至数，始于一，终于九焉。一者天，二者地，三者人，因而三之，三三者九，以应九野。故人有三部，部有三候……三部者，各有天，各有地，各有人。”即将人体诊脉部位一分为三，进一步按照异级同构的原理，每一部再分天、地、人三部，以诊候不同脏腑部位的病证。诚如张介宾所说：“以天、地、人言上、中、下，谓之三才。以人身而言上、中、下，谓之三部。于三部中而各分其三，谓之三候。三而三之，是谓三部九候。”《难经·十八难》提出寸口诊脉的三部九候方法，指出：“三部者，寸关尺也。九候者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主胸以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。”很明显也是依据天、地、人三才模式构建寸口诊脉体系的。不仅如此，《素问》的《三部九候论》《六节藏象论》等篇，还以天、地、人三才模式构建了有别于五脏六腑的九脏体系，所谓“三而成天，三而成地，三而成人。三而三之，合则为九，九分为九野，九野为九藏。故神藏五，形藏四，合为九藏”。即以五脏合胃、小肠、大肠、膀胱为九脏（据丹波元简注），以应合于天地之至数。
2．中庸思想
中庸思想的产生可以追溯到《尚书》，孔子在综合殷周“中德”“中行”“中道”观念的基础上，第一次把“中”与“庸”联结起来，上升到哲学的高度，正式提出“中庸”概念，具有道德论和方法论的意义。《论语·雍也》说：“中庸之为德也，其至矣乎！民鲜久矣。”把中庸看成最高的道德标准。从方法论而言，中庸即无过与无不及，恰到好处。《论语·子路》篇曰：“不得中行而与之，必也狂狷乎！狂者进取，狷者有所不为也。”强调人们的言行都要遵守“中庸”这一标准。所以，孔子在人格塑造上大力提倡“允执其（两端）中”（《尧曰》），或者“叩其两端”（《子罕》）的思想方法，要求君子在思想、言行上不能偏于极端，而要执其两端而用中，做到恰到好处。战国时期《中庸》一书继承、发展了孔子的中庸思想，把“中”与“和”联系起来，提出了“中和”的概念，指出：“喜怒哀乐之未发，谓之中；发而皆中节，谓之和。中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”即将“中庸”之道（中和）视为万物存在和变化的最根本、最普遍的规律，中庸之道得以落实，则天地各正其位，万物各行其道，共荣和谐，蓬勃发展。
《内经》理论的建构，无疑受到了儒家在道德、践行层面崇尚中庸之道，以和为贵思想的影响，并使有关中庸、中和的思想取得了科学形态。如《内经》认为人的健康是人与自然、社会的“内外调和”（《素问·生气通天论》），以及人体内在阴阳气血的和谐，所谓 “阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人”（《素问·调经论》）。反之，如果人体的阴阳气血失和，一方出现了太过或不及，则属于病理状态，所谓 “血气不和，百病乃变化而生” （《素问·调经论》）。从病因学方面看，《内经》特别突出了失中为病的思想，提出了“生病起于过用”的观点，认为尽管疾病发生的原因很复杂，但其关键都离不开过用而失中这一环节。故诊断疾病的关键就在于“以观过与不及之理”（《素问·阴阳应象大论》），治疗疾病的原则即“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），“补其不足，泻其有余”（《灵枢·邪客》），恢复阴阳的相对平衡状态。在组方用药方面，《素问·至真要大论》指出：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”此制方原则中君、臣、佐、使诸药的配伍，无疑深合中庸的思想。在具体用药组方上，为防止药性太过失和，《内经》主张应用反佐法以制约其太过，充分体现了在调治过程中“平治于权衡”（《素问·汤液醪醴论》）的特点。在用药剂量方面，《内经》也非常强调“适中”，中病即止，“补泻无过其度”（《灵枢·五禁》），“无使过之，伤其正也”（《素问·五常政大论》）。这些无不体现了“致中和”的中庸之道。
3．象数思维
象数思维是《周易》特有的一种思维方式，它融抽象思维、形象思维及中国传统直觉思维方式于一体，以卦象、爻象为思维出发点和先验模式，以取象、运数为思维方法，以具有转换性能的“象数”“义理”两种信息系统为思维的形式和内涵，以外延界限模糊的“类”概念对指谓对象及其发展趋势作动态的、整体的把握和综合的、多值的判断。用这种思维方式进行思维，在把握思维客体，加工思维内容，形成理性认识的过程中，都要借助象数模型进行推衍，要求从象数两个方面揭示事物变化的法则。它实际上为人们规定了思维的出发点，指引了思维的角度，安排了思维的顺序。
第一，取象法。在思维过程中以“象”为工具，去认识、领悟、模拟客体的思维方法称取象法。它以爻象、卦象及易图为放射源，以宇宙万物在人脑中的印象为中介，将卦爻象与印象相比照，通过印象使卦爻象与宇宙万物之象联系在一起。这种取象不仅仅是对实象的具体描写，不仅仅是对外部形象的结构类比，更重要的是从功能、属性等出发，凡是特征同一，功能、属性相同或相似，时空聚合相关，即使结构、形态不同的物象也可归属为同类，纳入同一卦象。取象法是《周易》最重要的方法，故《易传·系辞下》说：“易者，象也；象也者，像也。”
《内经》在总结医疗实践经验建立中医学理论体系时，明显地受了《周易》取象思维方法的影响，《素问·五脏生成论》提出“五脏之象，可以类推”的原则，《素问》《金匮真言论》《五常政大论》取象鸡、羊、牛、彘、马、犬以论脏象，似是易象的孑遗。《灵枢·九宫八风》篇则借用了九宫图说，直接将八卦与脏腑配合，以九宫八卦占盘作为观察天象、地象及人体的工具，将八卦八方虚风与病变部位有机对应，以文王八卦作为代表符号，表示方位、节气，为征兆现象的出现提供时间和空间的条件。由此可见，《灵枢·九宫八风》是古代占星术用于医学的专论，是西汉九宫占法的遗迹。《内经》用来说明抽象道理的物象极为广泛，有天象、地象、气象、色象、具体物象、生物象、社会象、生活经验象等，它们不是对事物情理的简单象征与表达，而是蕴涵着作者对物象的理解、把握、经验与感受，包含着现象、体象、类推意象等过程。
第二，运数法。运数思维方法是以数为媒介，认识、推断或预测事物及发展变化的方法。《周易》之数主要有天地之数、八卦之数、揲蓍之数、万物之数等。象数概念的“数”已不具有量的含义，它更多地反映了客观世界质的而非量的特征，主要并不是用来计算，而是一种象征，易数始终与易象相联系，是一种特殊的象。
数在《内经》中有两种：一种是观察实测的数，包括对人体组织器官实测的数据，制方中药物的相对数量比，针刺的次数等。另一种就是易数，它与所指事物的量的规定性没有联系，而仅仅表示一种象。《素问·五运行大论》说：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”《内经》对阴阳、五行给予了象数的规定，《灵枢·根结》指出：“阴道偶，阳道奇。”《素问·金匮真言论》指出：五行配五脏，其中肝木之数为八，心火之数为七，脾土之数为五，肺金之数为九，肾水之数为六。这里奇、偶数不管大小，只表示阴阳；自然数1与6、2与7、3 与8、4与9、5 分别表示五行水、火、金、木、土，并非计量的数值。《内经》并借用五行生成数来预测疾病的预后，如《素问·诊要经终论》言：“凡刺胸腹者，必避五脏。中心者环死，中脾者五日死，中肾者七日死，中肺者五日死。”王冰注：“土数五也。水成数六，水数毕当至七日而死。一云十日死，字之误也。金生数四，金数毕当至五日而死。”即以五行生成数解释五脏刺害死期的计数原则。另外，《素问·三部九候论》指出：“天地之至数，始于一，终于九焉。”因为一为万数之始，九为单数之极，超过九，只是零的增加。古人认为天地虽大，万物虽多，都离不开数，而数又无不是从一开始，至九回复。对此，张介宾解释说：“数始于一，终于九，天地自然之数也。如《易》有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦，而太极运乎其中，阳九之数也。又如四象之位，则老阳一，少阴二，少阳三，老阴四。四象之数，则老阳九，少阴八，少阳七，老阴六，以一、二、三、四连九、八、七、六，而五居乎中，亦阳九之数也。故以天而言岁，则一岁四季，一季统九十日，是天数之九也。以地而言位，则戴九而履一，左三右七，二四为肩，六八为足，五位中宫，是洛书之九也。以人而言事，则黄钟之数起于九，九而九之，则九九八十一分，以为万事之本，是人事之九也。九数之外是为十，十则复变为一矣。故曰天地之至数，始于一终于九也。”（《类经·脉色类》）据上解释，可见宇宙间很多事物和现象都含有“九”，《内经》也有不少地方用九作为理论推演，如《灵枢·九宫八风》之太一巡九宫，《素问·六节藏象论》之“九九制会”，《素问·三部九候》提出诊脉有三部九候，《灵枢·九针论》之九针、九刺等。
（二）道家与《内经》学术体系的形成
道家是先秦以老、庄为代表，以“道”为其学说宗旨的学派。春秋末老子为道家的创始者，经由战国中期关尹、杨朱、列御寇等补充、发扬，分化为两大流派：一派以庄子为代表，认为道是世界的终极根源，是无所不在、永恒存在的宇宙本体，并把道看作天地万物的本然和观察万物的准绳，夸大道的作用，将事物的相对性绝对化，表现出认识论上的相对主义和本体论上的唯心主义；另一派是以《管子》书中《心术》等篇所代表的稷下道家，从唯物的方面发展了老子的道，把道解释为无所不在而又富有生机的“精气”，提出“精气”说。战国后期，这两大学派逐渐走向融合，并统摄诸家学术，形成了以《黄老帛书》《文子》《鹖冠子》等为代表的黄老新道家。医书称为《黄帝内经》，足见它是在崇尚黄老的思想影响下产生的著作，它的内容渗透了道家思想的基本精神，主要体现在以下几个方面。
1．道气论
道本指人行走的道路、坦途，后引申为道理、准则，在哲学上则用来说明世界的本原、本体、规律或原理。在道家哲学中，一方面道是宇宙的本原，为“天地之始”“万物之母”， 其生成宇宙万物的模式是“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和”（《老子》第四十二章），强调在阴阳生万物的过程中，气是中介、载体，气作为物质性的根据成了一种哲学上的本体。稷下道家著作《管子》则直接以“精气”名“道”，将老子的“道”改造为“精气”，提出了精气学说，建立了气一元论，最终使道气学说成熟起来。《内经》直接继承了道家的精气说，把精气（或气）作为宇宙万物的本原，认为气的运动变化决定了万物的生化、有形、藩育、象变等不同形态，正如《素问·五常政大论》说：“气始而生化，气散而有形，气布而藩育，气终而象变，其致一也。”人体的生成及生命活动的维持也依赖于气，“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”（《素问·宝命全形论》），《素问·金匮真言论》亦指出：“夫精者，身之本也。”人的精神活动也以精气为物质基础，《素问·阴阳应象大论》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”疾病则是在各种条件下，人体气的异常变化，所谓“余知百病生于气也”（《素问·举痛论》）。故诊治疾病，“用针之类，在于调气”（《灵枢·刺节真邪》）。《内经》也发展了道气论，丰富了气的种类划分和命名，对气的运动形式的认识有所深化，提出了气在多少、有余和不足、厚薄、温凉、盛衰等量和质方面的差别，并正确地解决了精气与形、神之间的辩证关系，其所达到的理论高度又为先秦道家所不及。
另一方面，道又是宇宙万物运动变化的客观法则、规律，即大自然的秩序，也称为“常道”，人们应当尊重和依循这一规律。如《老子》第二十二章所说：“是以圣人抱一为天下式。”《管子·内业》也说：“执一不失，能君万物。君子使物，不为物使，得一之理。”这里“一”强调道作为万物之母的统一性的同时，也暗含事物有着共同的法则之意。因此，“执一”“得一”就成了为道的行为范式。《管子·形势》更明确地指出：“得天之道，其事若自然；失天之道，虽立不安。其道既得，莫知其为之；其功既成，莫知其释之。”这种尊道的思想，表明道家对客观自然规律的深刻理解。《内经》也广泛地运用了作为规律或原理的“道”的概念，来描述、揭示客观事物的变化过程和必然趋势，如“天地之道”“阴阳之道”“经脉之道”“营气之道”“卫气之道”“持脉之道”“针道”“标本之道”等。《素问·征四失论》即指出：“窈窈冥冥，孰知其道？道之大者，拟于天地，配于四海。”认为道是不能直观的，但它无处不在，大至天地、四海，小至万事万物，无不受其支配。人体的生理、病理现象也有其一定的变化之道，防治疾病也有其不易之道，所谓“有道以来，有道以去。审知其道，是谓身宝”（《灵枢·五乱》），即把握了生理、病理变化之道，就意味着抓住了生命的根本。因此，《素问》《玉版论要》《玉机真脏论》等篇，又把“道”归结为“一”，反复强调“道在于一”。《素问·脉要精微论》指出：诊治疾病要“与天地如一，得一之情，以知死生。”《素问·至真要大论》也说：“夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害……天之道毕矣。”由此可见，《内经》对把握事物规律性的重视。
2．无为论
无为论是道家的基本理论之一。老子在道论的基础上提出天道和人道两大法则，认为人道应当效法天道，“人法地，地法天，天法道，道法自然”（《老子》第二十五章），而天道是“万物作焉而不辞，生而不有，为而不恃，功成而弗居”（第二章），即无为而因任自然。因此，人道应同天道一样，顺乎万物之自然，遵从事物发展的必然趋势，反对人为的干扰、征服和破坏，这就是无为。但人道又不完全等同于天道，天道的无为不掺杂任何一点人的因素，人道则要有人的参予，故不是无任何作为，而是要因势利导，因性任物，因民随俗，给外物创造良好的条件，使其自然化育，自然发展，自然完成，所谓“辅万物之自然而不敢为”（第六十四章）。可见，无为实际上是一种合乎自然法则的有为，即所谓“道常无为而无不为”（第三十九章）。成书于战国末期的《黄老帛书》，把“道”看作是客观存在的天地万物的总规律，系统地提出了“执道”“循理”“审时”“守度”的思想，即要认识和掌握客观事物的普遍规律，具体地“审知顺逆”（《经法·论》），注意事物变化中的数量关系及其一定的限度，把握事物变化发展的契机，以处理各种顺逆予盾，“静作得时，天地与之；静作失时，天地夺之”（《十大经·姓争》），并指出：“时若可行，亟应勿言。（时）若未可，涂其门，勿见其端。”（《称》）强调在客观规律面前发挥人的积极能动性。
《内经》吸收了道家“道法自然”“无为而治”的思想，主要反映在治法和养生两方面。在治法理论上，首先，《内经》受老子“天之道，其犹张弓，高者抑之，下者举之，有余者损之，不足者补之”（第七十七章）等思想的影响，以制定自己的治疗法则，“实则泻之，虚则补之”（《素问·三部九候论》），并强调治疗疾病应因势利导，如《素问·阴阳应象大论》说：“病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”其次，《内经》继承了黄老之学“审时”的思想，十分重视时间因素，认为天有四时昼夜，人体的生理病理过程也表现出四时昼夜的节律。因此，“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪”（《素问·疏五过论》），“谨候其时，病可与期；失时反候，百病不治”（《灵枢·卫气行》）。第三，《黄老帛书》突出阐述了“度”的概念，强调“守度”或“处于度之内”的重要性，得出了“过极失当，天将降殃”的论断。《内经》对此亦有所论，《素问·示从容论》说：“夫圣人之治病，循法守度，援物比类。”《素问·至真要大论》指出：“寒热温清，衰之以属，随其攸利，适事为故。”即反映了“守度”的思想。
养生是道家学说的核心内容之一，《老子》首先提出“摄生”概念，而《庄子》则专列《养生主》一篇谈养生之道。道家的养生要旨可概括为：养形为基，养神为关键，养心为核心，养性为目标。养形如婴儿之柔和，养神贵在知足知止求诸己，养心在于无知无虑不相撄，养性在于顺物自然，与之同波，但其共同的原则是本之于道，因顺自然。具体方法如清静无为、见素抱朴、少私寡欲、“心斋”“坐忘”等，追求精神上的超脱和自由。《内经》在老庄养生思想的影响下，提出了许多养生的理论和方法，如《素问·上古天真论》强调的“恬惔虚无”“淳德全道”，《素问·四气调神大论》倡导的顺应四时调摄精神等，都与老庄的养生思想异曲同工，就连《素问·上古天真论》中“圣人”“真人”“至人”的称谓，超然的处世态度，养生的具体方法，也如出一辙。
3．辩证观
老子是先秦时代的辩证法大师，他开创了尚柔、主静、贵无的辩证体系，与其后《易传》开创的尚刚、主动、贵有的辩证体系形成鲜明对照。老子大量揭示了客观事物矛盾统一的现象和规律，五千多字的文章中，论述相互对立的概念达七八十对之多，他不仅认识到了事物之间的对立关系，而且也论述了对立物之间的统一，《老子》第二章明确指出：“有无相生，难易相成，长短相形，高下相倾，音声相和，前后相随。”即表达了相反相成，对立统一的思想。第四十二章提出“反者道之动”，揭示了一切事物发展都要向它的反面变化，而这种变化是道的运动，故“万物并作，吾以观其复。夫物芸芸，各复归其根”（第十六章）。老子还把事物向反面转化，看成是一个由小变大，由低向高，由易而难，由弱变强，由柔而刚的变化发展过程，甚至已模糊地猜测到量变引起质变的辩证关系，如第六十四章言：“合抱之木，生于毫末；九层之台，起于累土；千里之行，始于足下。”第六十三章亦指出；“图难于易，为大于细。天下难事，必作于易；天下大事，必作于细。”
《内经》理论的建构，深受老子辩证法思想的影响。《内经》不仅运用阴阳的对立统一和五行的生克乘侮阐释人体的生理、病理，指导疾病的诊断与治疗，并提出了“升降出入”“邪正虚实”“寒热进退”“病之逆从”“病之新故”“正治反治”“补虚泻实”“标本缓急”等诸多对立的概念，从逻辑上看，理论建构的这种词汇特点正是深层辩证思维的反映。《内经》反复论述了“物极必反”的矛盾转化现象，“寒极生热，热极生寒”“重阴必阳，重阳必阴”（《素问·阴阳应象大论》），“动复则静，阳极反阴”（《素问·六元正纪大论》）。并根据老子“夫唯病病，是以不病”（第七十一章）的辩证思想，结合医疗经验确立了“治未病”的原则，明确提出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”（《素问·四气调神大论》），强调未病之前，应重视预防，已病之后，当及早诊治，截断扭转。
思考题
1．解剖方法在《内经》学术体系形成中的作用如何？
2．日常生活经验与《内经》学术体系形成的关系如何？
3．古代科学技术知识对《内经》学术体系的形成有何影响？
4．儒家思想对《内经》学术体系的形成有何影响？
5．道家思想对《内经》学术体系的形成有何影响？
第三节 《内经》学术体系的价值
《内经》作为古代医学科学与传统哲学有机结合的自然哲学著作，不仅系统阐述了从中医理论到临床、养生预防各方面的医学问题，创立了中医学术体系与范式，成就了历代杰出医学家的成长；同时又是最早研究医学中形而上的普遍问题，包含着丰富的朴素唯物主义和辩证法思想，因而被称之为“医学之宗”或“医学哲学之宗”。《内经》所确立的医学理论体系数千年来一直指导着中医临床实践，推动着中医学术的发展，即使历史发展到21世纪，《内经》仍有其不可替代的指导或借鉴价值。
一、确立了极具前瞻性的医学模式
当代医学模式正在由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变之中，生物-心理-社会医学模式尚未全面贯彻于临床诊断、治疗与预防之中，不能广泛应用于临床各科。而且，当前人类的生存环境不断恶化，环境污染、生态破坏、气候变异等，导致疾病谱由急性传染病为主转变为组织器官功能退化、癌症、心理与社会适应不良等慢性疾病为主的同时，又有个别传染病复发或产生新的传染病。因此，有学者又提出生态医学模式，关注环境及其变迁对疾病的作用，以研究人的生存状态、影响因素以及人对自然界和社会适应性的问题，认为人的健康就是人的内在诸因素之间的平衡及其与外环境之间的协调平衡，而人的疾病则是人的内在诸因素之间的失衡及其与外环境之间的失衡状态。
医学模式作为哲学范畴的概念，而哲学思想往往具有超越时代的先进性。《内经》在中国古代天人合一哲学观指导下所创立的生物-心理-社会-生态-时间医学模式，不仅具有超越时代的前瞻性与前驱性，并且贯穿于中医理论体系的各个环节，有效地主导着历代医学家的认识和实践活动。如对生命的认识，不仅仅限于人体本身，而是与整个生存环境密切相关。对疾病的发生，没有企图去探讨引起疾病的具体物质，而是从引起疾病发生发展的自然环境、社会心理、行为方式等诸多条件来认识，认为发病不是病源的单因素作用，而是外在环境和内部机能的综合效应。对疾病的诊断，着眼于疾病过程中的整体功能失调，并不特别关注局部病灶的改变，强调不仅要掌握脏腑生理病理，同时还必须全面了解患者所处的社会环境、生活状况、精神状态、生态环境与时间要素等。对于疾病的治疗，强调须顺应天时地势等自然因素，同时要兼顾患者的社会经济状况、政治地位、文化素养、地区习俗风尚及个人经历遭遇、喜乐好恶、起居饮食等，即坚持“三因制宜”的原则，并采用多种手段，治、调、养结合，以获取最佳效果。重视疾病预防，强调治未病，所谓“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视”（《灵枢·本神》）。另外，在《内经》医学模式中，人被视为形神和谐的统一体，由此促使人们认识到医患之间建立和保持密切配合的良好关系，调动患者健康精神的心理活动，对于各种疾病的治疗和康复都有着积极作用。上述从对生命的认识到对医患关系的处理，均渗透着生物-心理-社会-生态-时间医学模式的基本精神，从而使中医学各学科的知识紧密、有机地融合成一体。
《内经》生物-心理-社会-生态-时间医学模式，具有丰富而合理的内核和积极的现实意义，对于当代医学从疾病医学到健康医学、从生物医学到生态医学、从治病到治人、从群体治疗到个体治疗、从病源治疗到整体治疗、从形神分离到心身同治的转变，无疑具有重要的借鉴与推动作用，对未来医学模式的转变与创新也将带来深远影响。
二、形成了独具特色的方法论
德国现代思想家卡尔·雅斯贝尔斯在《人的历史》一书中指出：“以公元前500年为中心——从公元前800年到公元前200年——人类的精神基础同时地或独立地在中国、印度、波斯、巴勒斯坦和希腊开始奠定，而且直到今天人类仍然附着在这种基础上。”“在这一时期充满了不平常的事件，在中国诞生了孔子和老子，中国哲学的各种派别的兴起，这是墨子、庄子以及无数其他人的时代。”“这个时代产生了所有我们今天依然在思考的基本范畴。”可以说，正是这一轴心时期规定了中国传统思想展开的基本命题和发展的基本路向。而以这一轴心时期思想为基础编著成书的《内经》，吸取了中国哲学“天人合一”时间本位”“道法自然”等哲学观念，借用气、阴阳、五行等哲学术语作为理论表述的工具，融合当时自然科学的部分成果，将医疗经验与哲学、自然科学的知识有机整合，建构中医的理论体系，自然也就形成了中医学独具特色的方法论。
《内经》在中国古代哲学思想基础上所形成的方法，当代学者虽有不同的表述，但大致可概括为重视动态功能的系统整体方法，与西方科学重视实体的还原分析方法形成鲜明的对比。《内经》以气概念为理论建构的核心，而气是一种连续的、不可分割的、无形的、流动不息的物质存在，宇宙万物是由本原之气分化生成的，因而事物的整体也是本原性的，是具有不可分解性的元整体；同时，本原之气化生万物不借助外力，而是气分阴阳，阴阳互根、互生、互化、互用，事物运动变化的动力源泉在自身内部，是自生自化；其次，本原之气化生万物，必然会呈现为一个时间过程，而具有周期性的变化及其规律。这种气论哲学影响到《内经》理论，一是给中医学模式带来了有机论色彩，二是将人体结构看成是一种活的、动态的“气化结构”，三是以整体论思维方式认识和治疗疾病，四是着眼于周期性的时间变化研究人体的生命活动。气至精无形，由气所分化的阴阳也是“有名而无形”（《灵枢·阴阳系日月》），由此决定了《内经》不可能完全通过形态观察法去获取事实，而必须选择“司外揣内”的功能观察法，即“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”（《灵枢·本藏》）。《灵枢·九针十二原》说：“粗守形，上守神。”所强调的也是医者认识人体及疾病不应仅从静态的形体考察，更应通过机体的动态功能来把握。五行学说以五行的特性来认识归类事物，以五行之间的功能关系说明五行系统之间的联系，同样也着眼于功能之象；同时五行学说所建构的联系人体内外的五脏系统，以及五脏系统之间具有生克制化的内在平衡调节机制，不仅包含着丰富的现代系统科学的思想，而且与阴阳学说对事物对立、互根、消长、转化等关系的认识一起，又构成了《内经》辩证思维的基础。总之，从整体的、功能的的角度，系统而辩证地认识人体生命活动，是《内经》方法论的最主要的特征。
三、奠定了中医学独特的理论体系
中医学是迄今为止能保持独立性的民族科学技术体系，这不能不说是科学史上的奇迹。因为在经过了近百余年东西方文明碰撞、融汇的文化巨变之后，一切民族的物理、化学和数学均化为人类科学史上的一道痕迹。另一方面，在世界医学史上，也曾经有过诸如希腊、罗马、印度、埃及、阿拉伯等多种传统医学，但经过漫长的历史，除中医学得到延续外，几乎其他传统医学都沦为民间医学，或者基本湮灭。这些事实表明，中医学并非只是一种可以附着于任何体系之上的技艺，而是一个理论、技术、经验和实效紧密联系在一起的自我满足的整体。中医学之所以得以延续至今，除了其独特的医疗实用价值外，也因为它拥有一套至今魅力不减的较为完整的理论体系，而《内经》就是其理论体系的奠基之作。
在《内经》成书之前，古人虽然已经积累了比较丰富的医药知识和医疗经验，但尚未成系统。从《内经》引证的《上经》《下经》《大要》《五色诊》《奇咳术》《揆度》《阴阳》等医学文献可以看出，前人对医疗实践经验已作了初步总结，但还未形成系统的医学理论。马王堆出土的西汉医书如《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》《五十二病方》，其所载十一条经脉尚不相互连接，腧穴及针刺方法等记述较少，理论系统还不完整。《内经》时代，医疗经验的积累更为丰富，中国传统思想空前活跃，科学技术也得到了进一步的发展，为《内经》整理建构中医理论体系创造了有利的条件。《内经》吸收了当时先进的哲学思想，借鉴了其他自然科学的成果，整理、总结前人的医学经验，创建了独特的中医学理论体系，特别是经络、腧穴、针灸理论，更是世界独具一帜，魅力无穷。自《内经》以后，中医学术虽然代有发展，流派纷呈，医学著作汗牛充栋，但追溯这些学说、流派、著作的渊源，绝大多数都是导源于《内经》，是从不同角度对《内经》理论的丰富，其基本观点、理论核心、思维方式等都是《内经》所确定范式的展开、丰富、完善，并没有改变《内经》理论体系的框架。
四、构建了独特的疾病防治体系
《内经》并不仅仅是中医理论的鸿篇巨制，同时也是中医临床经验的结晶与中医思维方法的载体，诚如儒家经典作为对人生、社会问题的思考与经验总结，它能够规范指导人的社会行为。《内经》作为医道的载体，是中华民族长期与疾病作斗争的经验结晶的集中体现，它对于中医临床实践活动无疑有着规范、指导作用，它所提供的防治疾病的手段和方法仍然具有实用价值，并有可能不断拓展其在临床中的应用范围。
首先，《内经》所阐述的中医理论是分析人体生理病理，指导疾病诊断、治疗和预防的重要武器，至今仍然有效地指导着中医临床实践。
其次，《内经》对疾病诊治的记载十分丰富，162篇中直接以病证及其治疗名篇者有40余篇，加之其他篇章中涉及到的临床医学的内容，约占整体《内经》的二分之一以上，内容涉及内、外、妇、儿、五官等多门临床学科，是对汉以前积累的丰富临床医疗经验的一次大规模的总结，为中医临床医学的发展奠定了基础。可贵的是，一些临床经验至今仍闪耀着生命的活力，其中的经典名言仍是今天中医临床辨治疾病的圭臬，如论热病预后判断谓“热虽甚不死，其两感于寒而病者，必不免于死”，论咳嗽病机的“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，论痹证病因的“风寒湿三气杂至，合而为痹”等。虽然《内经》所论病证与现代临床分型不太一致，但其对病机理论的分析，所提出的病证分类原则和方法等，已为后世临床医学的发展树立了楷模，特别是对疾病的脏腑分证、六经分证，可谓是后世辨证论治理论及方法的肇源。在治疗方面，《内经》提出了因人、因时、因地制宜及因势利导、治病求本、病治异同、标本缓急、补虚泻实、寒热温清、预防与早治等原则，并论述了针灸、药治、精神疗法、按摩、导引、药熨、饮食疗法等多种治疗方法。正由于《内经》对病证认识的广泛与深刻，对诊治方法论述的丰富，故后世医家亦将《内经》视为治病之法书。
第三，《内经》也是中医养生的宝典。《素问》把养生放在首要位置，并以“渴而穿井，斗而铸锥”为比喻，说明“病已成而后药之”“不亦晚乎”的道理，突出了“不治已病治未病”（《素问·四气调神大论》）的预防思想。《内经》认为，养生的目的是为了维护人与自然的和谐、形与神的和谐、脏腑气血阴阳的和谐，从而维护健康，延年益寿。其所论养生方法也十分丰富，主要有顺应四时、调养精神、食饮有节、起居有常、导引锻炼等，初步建立了中医养生预防体系。
五、树立了多学科研究医学的典范
《内经》学术体系的形成，总体上还处于科学发展的自然哲学时期，自然科学尚处于哲学的母体中，自然科学各个门类也处于发展期，农业生产以及与其相关的天文学、历法学、气象学等相对发展较快。但《内经》的作者在建构其学术体系时，并不局限于对当时先进哲学思想的引进，还以充分开放的心态，积极吸收当时各门自然科学与社会科学的成果，呈现出多学科渗透融合的理论构建方式，树立了多学科研究医学的典范。正由于此，所以当代学者大多认为《内经》是以生命为中心，除了论及医学、天文学、历法学、地理学、气象学、生物学外，还有哲学、心理学、社会学等，是一部围绕生命问题而展开的百科全书。
从系统科学的角度而言，任何一门科学，都是一个相对独立的系统，而每一个科学系统都具有开放和封闭的两重性。因为一个系统之所以成为系统，就在于它对于环境具有一定的相对独立性；同时，客观世界又处于普遍联系中，因而每个系统又都是具有开放性的系统。开放不仅是系统自组织的前提，而且是系统得以在动态之中保持稳定存在的前提。系统只有在适当开放的条件下并在开放之中来保持自己的稳定；一旦系统完全封闭起来，系统很快就会走向衰亡。《内经》所确立的中医理论体系同样也是一个具有开放和封闭两重性的独立系统。而学科保持充分的开放性，不同学科之间相互联系、渗透、融合，正是产生新学说、创建新理论的重要途径，也是学术发展的重要规律。这就是为什么《内经》所确定的理论原则至今还有一定生命力的根本原因。现代新兴的某些边缘学科，如医学气象学、医学地理学、时间医学、社会医学、医学心理学、生态医学等之所以常常可以在古老的经典里找到若干雏形，其道理盖出于此。
随着现代社会及自然科学的发展，各门学科的交叉融合成为科学发展的潮流，中医学术研究更应当借鉴《内经》时代开放、包容的学术发展思想，不断吸收其他学科的方法及知识，在开放中求发展；否则，其理论势必会停滞不前，甚或衰亡。
《内经》与《希波克拉底文集》出现的年代大致相近，均非出于一时一人之手，但分别代表着中、西医学史上第一座高耸的峰巅，它们标志着医学真正踏上了科学、理性、经验和技术的康庄大道，并为其后的进一步发展奠定了坚实的基础，从而构成了中、西医学历史画卷的轴心。两部医学著作有着惊人的相似之处，如朴素的辩证观与唯物论思想，整体观念的确立，动态平衡思想的孕育，相似的诊断方法以及强调疾病的早期诊治等。当然两者同中有异，相比较而言，《内经》更重于哲学思辨，理论的解释更具有普适性，其在气与阴阳五行学说的指导下，更多关注于对功能的认识，产生了经络等独具特色的理论。历史经过两千多年的轮回，《希波克拉底文集》除其中的医学誓言为人们所提及外，其他内容则被尘封于历史的记忆之中。反观《内经》，其阐述的医学基本原理，至今仍是中医各科的理论基础和创新源泉，尤其令人惊叹的是，用《内经》理论和方法指导治疗，在很多方面能够达到现代西方医学难以达到、无法解释的效果。一部两千年前的医学著作，竟然有如此长久的生命力，无疑是科学史上的奇迹，大概正由于此，《内经》作为世界文化遗产而进入《世界记忆名录》。
思考题
1．《内经》学术体系对后世中医学的发展有何影响？
2．《内经》多学科研究医学对当代中医学发展有何借鉴意义？
第三章 《内经》的学习及其方法
人类所有的行为，几乎都包含着“干什么、为什么、怎样干”三个基本问题，学习行为也如此。俗话说：工欲善其事，必先利其器。因此，在学习《内经》原著之前，有必要先解决学习的目的与方法问题，以树立正确的学习态度，并提供可资借鉴的学习方法。
第一节 学习《内经》的意义
在科学技术飞速发展，知识更新、淘汰加速进行的当代，为什么还要学习成书于两千多年前的《内经》，是我们要学习好《内经》必须解决的一个前提性问题。对此，可以从以下几个方面加以思考。
一、提高中医理论水平
当代中医学科体系中的《中医基础理论》，是上世纪中叶学者们在《内经》理论的基础上，结合后世医家的发展，梳理、规范而形成的知识体系，它对中医理论的规范、传承、普及发挥了重要作用。但不可否认的是，由于历史的诸多原因，在理论的规范化、标准化过程中，《内经》原有的一些观点、知识被遮蔽、淘汰或异化，以致有学者认为中医基础理论现有体系是以西医学为参照系加以整理的结果，并不等同于传统中医学，故有中医理论归真之呼声。另一方面，《内经》本身就是各家学说的汇集，存在不同观点，体现出不同的学说，而后世医家在研读《内经》时，又基于不同的文化背景与医疗实践而作出不同的诠释，创立新说。《内经》及其学术发展的这一特点，恰好是理论的规范化难以包容的。如关于五脏与官窍的联系，现代中医理论认为心开窍于舌，肾开窍于耳与二阴，但反观《内经》，既有心在窍为舌（《素问·阴阳应象大论》）、心气通于舌（《灵枢·脉度》）之说，又有“南方赤色，入通于心，开窍于耳”（《素问·金匮真言论》）之论。证之临床，心气不足、心血亏损、心神失常、心火上炎、心血瘀阻以及心肾不交等，均可导致耳鸣、耳聋等病症，说明心开窍于耳同样具有临床指导意义。又如《素问·刺禁论》说：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”这一从五脏气机升降的角度来概括五脏功能特点的理论，现代中医理论较少论及，对此，杨上善注说：“肝者为木在春，故气生左。肺者为金在秋，故气藏右也。肝为少阳，阳长之始，故曰生也。肺为少阴，阴藏之初，故曰藏也。心者为火在夏，居于大阳，最上故为表。肾者为水在冬，居于大阴，最下故为里也……脾者为土，王四季，脾行谷气以资四脏，故为之使也。胃为脾府也，胃贮五谷，授气与脾，以资四脏，故为市也。”揭示了五脏在气机升降活动中的重要作用及相互关系。但《灵枢·五癃津液别》提出“肾为之主外”，似乎与“肾治于里”相反。究其实质，一侧重于五脏气机升降运动，一侧重于肾的功能。从五脏与官窍的关系而言，《灵枢·师传》说：“肾者主为外，使之远听，视耳好恶，以知其性。”另外，《灵枢·营卫生会》说：“卫出下焦。”揭示了肾与卫气的关系，而卫气具有“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”（《灵枢·本藏》）的功能，此又为补益肾气以祛邪的治法提供了理论依据。这样看似截然相反的两种认识，实则相辅相成，从不同的侧面阐述了肾的生理功能及特点。从上述例证可见，通过《内经》的学习，可以弥补现代中医理论的欠缺，丰富中医理论知识。
恩格斯在《自然辩证法》一书中指出：“自然界不是存在着，而是生成着并消逝着。”自然界、人类社会以及人类思维都是一个发生、发展和演化的过程，都应该用发展演化的观点加以认识。中医理论体系的建构，也有其自身发生演变的过程和规律。而现代中医理论重在对中医理论是什么的阐述，很少介绍中医理论的所以然问题。《内经》的学习，则有助于我们深刻理解中医理论的发生演变，不仅知其然，同时达到知其所以然的目的，由此提升中医理论的水平。以《内经》运气学说的研究为例，中医界很少有学者认真研究运气学说的发生问题，却普遍认为运气学说不是古人臆测，而是古代劳动人民在长期的实践中，通过对天体的运行、时间的推移，以及与此相应的气候、物候、病候变化作了长期的、反复的观察和研究所创立的。但如果对运气学说的发生演变进行详细的考察，就会发现运气学说是建立在对古代哲学、象数学思想与方法移植的基础上的，并非完全来自于实践经验的归纳总结，在当时的科学技术条件下，不可能揭示出10年、12年乃至60年间气候、物候与人体生理病理之间的本质联系，况且运气学说对运气与病候时间周期及有关规律清晰而系统的陈述，已经远远超出了古代经验所能把握的范围。从总体上来说，运气学说有关天文、气象、物候与人体生命活动相关的思想是正确的，它将研究人体为主的医学，拓展成研究天、地、气候及人体的医学，从现在来看也是有积极意义的，但以干支符号推演的方法则是错误的。因此，对于运气学说的研究，就必须在肯定其天象与气候、物候、人体相关的合理内核基础上，抛弃干支符号推演工具，及时吸取现代多学科的知识，以开放的心态不断创造新的知识。
二、启迪中医临床智慧
中医学作为一门经验特色鲜明的医学科学，其理论体系的建构，主要来自于临床实践经验以及日常生活经验的归纳总结，从经验归纳总结所形成的理论，或者是对经验的约定性说明，或者只是经验的替代工具，是对一组经验现象的捆绑，反映了中医经验医学的特色。
《内经》作为中医理论之渊薮，同时也是临床实践经验的结晶。诚如儒家经典作为对人生、社会问题的思考与经验总结，它能够规范指导人的社会行为；《内经》作为医道的载体，经验结晶的集中体现，它对于中医临床实践活动无疑有着规范、指导作用，它所提供的防治疾病的手段和方法仍然具有实用价值，并有可能不断拓展其在临床中的应用范围。如周仲瑛通过对《灵枢·经脉》“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流，血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死”，以及《素问·平人气象论》“颈脉动，喘，疾咳，曰水”这两段经文的研读，分析体悟出心衰的病机特点属于本虚标实，主要是气（阳）虚而瘀，水饮上犯心肺。由于气（阳）虚血滞，脏腑气化功能障碍，水液输布失常，体内水湿痰饮潴留，以致本虚与标实互为因果，且尤以血瘀为其主要病理因素，如《金匮要略·水气病脉证并治》篇说：“血不利则为水。”据此，临床通常把温阳益气、活血通脉和祛痰（饮）利水作为心衰的主要治法，用之于心衰的治疗，取得了较好的疗效。而《灵枢·四时气》“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”的记载，颇能诠释现代胆汁返流性胃炎的发病机制，在临床上经常用疏肝利胆、降逆和胃，方以小柴胡汤、半夏泻心汤、旋复代赭汤加减化裁，可取得良好效果。又如《素问·上古天真论》认为“有其年已老而有子者”，是“其天寿过度，气脉常通，而肾气有余”的缘故，指出人年老而有生育能力的原因，一是先天禀赋是长寿的，二是气血畅通，三是肾气充盈。不仅说明了人健康长寿与先天遗传因素密切相关，而后天气血畅通，肾气旺盛也是必要的条件；同时亦提示我们人体衰老的原因，除与肾气亏虚有关外，气血流通不畅形成气血瘀滞也是重要因素之一，故临床延缓衰老或治疗老年病时，除重视调补肾中精气外，还须关注老人多瘀的特点，调理气血以使其“气脉常通”。类似的事例不胜枚举，充分说明学习《内经》原著有开拓思路，启迪临床智慧的重要作用。
三、训练中医思维方法
中医思维方法作为中医理论体系与临床活动的内在核心，对中医理论体系的建构、演变以及中医临床诊疗活动都具有深刻的影响，也是中医学区别于西医学的内在原因。近现代以来，中医药理论分化与新的学科体系逐步建立并不断完善，中医药理论也逐步从经典著作中分化、独立出来，但中医思维方法的研究则严重滞后，而《内经》等中医经典蕴含着丰富的中医思维方法。因此，通过《内经》的学习可以达到训练中医思维方法的目的。大概正由于此，人们常常将读经典与感悟、悟道相联系。
中医理论建构与临床思维涉及到众多的思维方式、方法，包括经验思维、取象思维、逻辑思维、辩证思维、系统思维、直觉与灵感等等，而这些思维方式、方法并未在中医学科体系中取得独立的地位，但可以通过读《内经》来加以感悟。如现行中医学理论著作中对阳气的生理功能与病理变化都有比较系统的阐述，但中医家是通过什么方法来认识阳气的，往往语焉不详。《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日。”从方法论的角度做出了明确的说明。即中医学对人体阳气的认识，是借用太阳作为类比推理的模型，一方面从太阳的发光、发热、蒸发水分等，推论出阳气具有温煦、蒸化水液及“阳因而上，卫外者也”等作用；另一方面，可根据日出日落来推论人体内阳气的消长规律，如《素问·生气通天论》说：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”《灵枢·营卫生会》亦指出：“日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重明……夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。”即阳气的昼夜消长与太阳的昼夜运动周期同步，而这无疑是通过对太阳的观察，类推及人的结论。
众所周知，中医理论体系建构的一个重要方面是来自于对中国古代哲学概念与原理的移植、引进。例如，天人合一观作为中国传统文化的核心思想，把天地宇宙确定为人存在的境域，规定了人的物性、存在价值取向、人生境界和超越维度以及认识方式与思维方式，由此确立了中国哲学的基本走向。《内经》借用和发挥了天人合一的哲学观，以此作为自己的世界观、方法论和价值观，来建构中医理论体系并指导中医临床实践。首先，《内经》从自然之天与人的关系角度来研究天人关系以及人的生命活动，提出了“人与天地相参”（《素问·咳论》）的命题，认为人与天地自然有着相同的物质构成——气；人与天地自然有着相同或相似的结构，主要是阴阳、五行结构，《素问·金匮真言论》具体阐述了人体具有与自然界相同的昼夜阴阳时空结构，并提出“五脏应四时，各有收受乎”的问题，具体阐述了人与自然具有相同的五行时空结构；人与天地自然同道，即具有相同的阴阳消长及五行生克制化规律，自然界的阴阳消长及五行运转势必对人体的生理、病理造成影响，故人体的脉象随季节变化而呈现出春弦、夏洪、秋浮、冬沉之象，疾病往往随昼夜阴阳消长而呈现出旦慧、昼安、夕加、夜甚之势，治疗疾病必须考虑自然界阴阳之消长及五行之运转，以因时制宜，所谓“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪”（《素问·疏五过论》）。其次，天人合一这一命题本身就体现着类比的思维方式，天之理同于人之理，或天地构造在某些方面与人相同。从认识论的角度而言，天人合一的基本方法就是类比。《内经》采用 “人与天地相参”的方法，人以天地为参照物，进行参验、比较，来认识人体的生理、病理，把握诊断及治疗用药，发现了许多天地自然规律与人体生命规律之间的内在联系。换言之，即以天人合一为逻辑推论的大前提，采用类比思维的方式构建或阐释理论体系。第三，由天人合一观所形成的人道效法天道，追求天人合一的最高境界的价值观，构成了《内经》治疗疾病与养生的重要原则，《内经》认为养生和治疗的目的即在于维持或恢复人体“阴平阳秘”“内外调和”（《素问·生气通天论》）的生理状态。《灵枢·逆顺肥瘦》即指出：“圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事。”《素问·宝命全形论》则云：“人能应四时者，天地为之父母。知万物者，谓之天子。”《内经》并依据天人合一的规律，提出了“法天则地”“和于阴阳”“顺四时而适寒暑”“合人形以法四时五行而治”等一系列原则，运用于养生和治病的具体实践之中。也正由于《内经》所具有的哲学形而上学的特征，使得其所提供的科学原理至今仍是维护健康防治疾病的准则，至今仍葆其青春，这也是造成《内经》这一经典著作价值长久的原因之一。
四、推动中医学术发展
纵观中医学术发展的历史，历代名医贤者，大凡成为中医大家者，无一不娴熟《内经》等经典，并通过临床实践灵活运用而有新的建树和发明，或续先贤之绪余，创立新说；或发皇古义，融会新知，推动临床学术的发展。唐代孙思邈指出：“凡欲为大医者，必须谙《素问》《甲乙》《黄帝针经》《明堂流注》……若不尔者，如无目夜游，动致颠殒。”（《千金要方·大医习业》）他本人“青矜之岁，高尚兹典，白首之年，未尚释卷”（《千金要方·序》），博采群经，努力实践，遂有《千金要方》《千金翼方》“遗法传于百年”。金元医家刘完素“法之于术，悉出《内经》之玄机”，发《内经》五运六气之幽微，对火热病证详加阐发，提出脏腑六气病机、玄腑气液理论，倡“六气皆从火化”“五志过极皆为热甚”“六经传授皆为热证”等新说，开金元学术争鸣之先河，促进了中医学术的发展。李杲发《内经》胃气学说之端绪，阐《素问·调经论》“阴虚则内热”的病机理论，结合其丰富的临床经验，提出“内伤脾胃，百病由生”“甘温除热”等观点，一部《脾胃论》成为辨内外伤病证之圭皋及中医学宝库中的“兰室秘藏”。
当代学者亦每每从《内经》中汲取智慧，开启思路，以丰富中医学术的内容。如邓铁涛从《内经》“脾病而四肢不用”“治痿独取阳明”等有关论述中，体悟总结出中医治疗重症肌无力的方法，以补脾胃、升提中气法治疗重症肌无力而获良效。《灵枢·五阅五使》所论“腑脏之在中也，各以次舍，左右上下，各如其度也”，以及《灵枢·五色》有关脏腑形身与面部部位的对应配属关系等理论，无疑对现代耳诊、耳针、面针、手针等全息诊疗方法的发明，有着重要的启迪作用。又如《素问·六元正纪大论》提出“有故无殒，亦无殒”的观点，张介宾注曰：“有是故而用是药，所谓有病则病受之。”原文虽然阐述的是妊娠用药的权衡准则，但它提示在完全符合辨证治疗的理想状况下，在一定的范围内，药物的耐受性及毒性反应是随着机体疾病状态的不同而变化的。有学者对大黄安全性问题进行“药证（病）相关”评价，结果表明，与正常动物比较，肝损伤动物对大黄的耐受性更大（最大安全剂量提高4倍），提示大黄辨证（病）减（避）毒是客观存在的，不仅印证了“有故无殒，亦无殒”论断的正确性，更重要的是开启了中药毒性评价的新思路与新方法。
五、提升中医人文素养
当代中国经济实力不断提升，科学技术飞速发展，社会竞争日趋激烈，“仁爱”“中庸”“孝悌”“忠信”等传统道德则离我们渐行渐远，反映在医学领域，则为医学人文精神的不断失落，表现为医护人员道德水准的下降，医患纠纷的愈演愈烈。医乃仁术，医学从本质上讲是人学，随着现代医学技术的迅速发展，人们对健康概念有了全新的诠释和理解，在享受医学技术服务的同时，开始重新审视医学的价值和终极目的，对医学人文关怀的期盼和要求愈来愈强烈。因此，现代医学正在呼唤科学技术与人文关怀的融会整合，人文关怀将成为21世纪医学发展的主旋律，也是当前提倡以人为本，构建和谐社会大环境对医学提出的要求。
植根于中国传统文化土壤中的《内经》学术体系，本身就是医疗实践经验与哲学思想的有机结合，并秉承了儒家仁、义、忠、孝、礼等道德规范与社会伦理思想，蕴含着丰富的人文精神。首先，《内经》庄严地宣告：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”（《素问·宝命全形论》）视病人的生命为本。因此，在为病人诊治疾病时，要求医生务必全神贯注，万分谨慎，所谓“如临深渊，手如握虎，神无营于众物”（《 素问·宝命全形论》）。其次，《内经》认为医学的目的不仅是治病疗伤，更重要的是对人的关爱，如《灵枢·师传》所说：“使百姓无病，上下和亲，德泽下流，子孙无忧，传于后世，无有终时。”医生要关爱病人的生命，对病人满怀同情和仁爱之心，从尊重和珍爱病人的生命为出发点考虑问题，所谓“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”（《灵枢·师传》）第三，《内经》认为医生是一个特殊的职业，需要从业者具有特殊的职业品德。如《素问·方盛衰论》论接诊时的行为举止说：“是以诊有大方，坐起有常，出入有行，以转神明，必清必净。”即要求举止得体，思维敏捷，头脑清醒。《灵枢·师传》则对医患交往的方法和礼节有所要求，首先提出“入国问俗，入家问讳，上堂问礼”的医患交往的一般性礼节，突出强调了“临病人问所便”的重要性。《素问·方盛衰论》还强调医生诊病时要有高度负责的精神，全面诊察，审慎分析病情，所谓“故诊之或视息视意，故不失条理，道甚明察，故能长久；不知此道，失经绝理，亡言妄期，此谓失道”。对“粗工嘻嘻，以为可知，言热未已，寒病复始”（《素问·至真要大论》）的不良职业作风给与了严肃的批评。
总之，《内经》中的医学哲学思想，所蕴含的生物-心理-社会-生态-时间医学模式，对医生的道德行为规范，对病人的人文关怀等医学人文思想，对于当代医学人文精神的回归与重建，以及培养中医人才的医学人文素养，无疑具有十分有益的借鉴意义。
思考题
1．你对《内经》在现代中医教育中的价值是如何认识的？
2．你认为学习《内经》与中医临床之间有什么样的关系？
3．《内经》学习与中医人文素养教育的关系如何？
第二节 学习《内经》的方法
古人云：“授人以鱼，只供一饭之需；教人以渔，则终身受用无穷。”足以说明方法的重要性并不亚于单纯的知识。《内经》成编于两千多年前，其文字古奥，义理隐晦，且因年移代革，传抄翻刻，原文错简、残缺、衍文等在所难免，加以古今文字语义的变化，给今天的学习、研究带来了一定的困难。因此，有必要结合《内经》原著的特点，掌握相关的学习方法。
一、利用工具书籍，读懂《内经》原文
学习《内经》首先必须读懂原文，此是领会原文医理的必要条件。而要读懂原文，除必须具备一定的古代汉语知识外，还应熟悉《内经》文字的特点，善于借用工具书以及古代与《内经》有关的校勘、训诂学著作。
《内经》中一字多义、古今语义不同、一义多词现象很多，这是《内经》文字特点之一。如一个“能”字除原有“能够”“才能”等词义外，在《素问·阴阳应象大论》“能夏不能冬”句中作“耐”解；在“阴阳更胜之变，病之形能也”句中与“态”同义；在“阴阳者，万物之能始也”句中作“胎”解，与“始”同义。又如“卒”字，《灵枢·玉版》“士卒无白刃之难”句中作“士兵”解；在《素问·评热病论》“愿卒闻之”句中作“详尽”解；在《素问·征四失论》“卒持寸口”句中作副词“只”解；在《灵枢·口问》“大惊卒恐”句中通“猝”。再如《素问·四气调神大论》曰：“道者，圣人行之，愚者佩之。”其中“佩”字，王冰解释为“佩服”，《辞源》解释为“由佩带在身上引申为牢记在心里”，清末胡澍《素问校义》考证认为“佩与倍古同声而通用”“佩读为倍，《说文》：倍，反也”。如此诠释方符合经文之义。一义多词现象，如《内经》对于男女性生活的表述，即有“入房”“行房”“两神相搏”“内”等不同的词语表述。
《内经》所用修辞手法也形式多样。如词语的连用，《内经》中即有同义词复用、反义词复用、类义词复用三种方式，特别是反义词复用形成偏义复词，在学习时应加以关注。例如《素问·上古天真论》“辨列星辰，逆从阴阳，分别四时”中的“逆从”，偏义于“从”；而《素问·阴阳应象大论》“此阴阳反作，病之逆从也”中的“逆从”，则偏义于“逆”。《素问·脉要精微论》言：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏，此神明之乱也。”其中“善恶”偏义于“恶”，“亲疏”偏义于“疏”。《素问》的《阴阳别论》之“知死生之期”、《移精变气论》“观死生”、《玉机真脏论》“占死生之早暮”、《三部九候论》“此决死生之要”等中的“死生”，均专指死而言。互文见义的修辞方法也为《内经》所常用，如《素问·举痛论》“客于脉外则血少，客于脉中则气不通”，即是其例，意谓客于脉外血少、气亦少，客于脉中气不通、血亦不通。另如《灵枢·口问》“夫百病之生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒”句中，举“寒暑”以赅六淫，举“喜怒”以赅七情，则为举一反三法的“举偶”修辞手法。还有，讳饰手法使用也较普遍，如用“宗筋”“阴器”讳饰男女生殖器，用“茎”“垂”分别讳饰阴茎和睾丸，用“子门”讳饰“子宫之门”，等等。
总之，《内经》的语言现象十分复杂，通过借助于工具书或训诂学著作，可帮助我们正确理解文理。常用的工具书如《说文解字》《辞源》《汉语大字典》《汉语大词典》《中医大辞典》《内经词典》等，比较好的与《内经》相关的校勘训诂，如林亿的《新校正》、段玉裁的《说文解字注》、胡澍的《素问校义》、俞樾的《读书余录》、孙诒让的《札迻》等，今人钱超尘的《内经语言研究》、班兆贤的《〈黄帝内经〉修辞研究》、范登脉的《黄帝内经素问校补》等，亦可参考。
二、借助古今诠释，理解原文精神
读通文理的目的，是为了掌握《内经》的医理，理解其学术思想，并用之以指导临床实践。而《内经》的注家及其注本，是古代医家研究《内经》的经验结晶，也是对《内经》学术思想的发展，在历代注家中不乏对《内经》研究有真知灼见者，这些可以作为后世学习研究《内经》的重要借鉴。
首先，在阅读《内经》原文时，可通过对同一问题不同注家观点的比较分析，弄通其医理。例如，《素问·生气通天论》“因于气为肿”的“气”，今人多从气虚为肿解，然而杨上善注：“因邪气客于分肉之间，卫气壅遏不行，遂聚为肿。” 高世栻注：“气，犹风也。《阴阳应象大论》云：阳之气，以天地之疾风名之。故不言风而言气。”再从此节文例分析，前言寒、暑、湿诸气，则此作“风”较顺。另如同篇“四维相代”句中关于“四维”的解释，张介宾作“四肢”解，谓阳气虚，四肢交替浮肿；高世栻作四时邪气解，即寒、暑、湿、风四种邪气更替伤人。通过从文理和医理两方面对两家注释的比较，以高注更为切合经意。
其次，历代诸家在对《内经》注释的同时，结合自己的实践和体悟而多有所发挥，故借助于诸家的注释，不仅可以理解《内经》理论的本义，也能丰富自己的理论知识。如《素问·阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮……壮火散气，少火生气。”其中“壮火”“少火”的本义是指药食气味之峻烈与温和而言，但明代医家张介宾、李中梓解释为病理之火与生理之火，虽不符合《内经》本义，但丰富了《内经》独特的水火生理、病理之说。又如《素问·至真要大论》“惊者平之”，本指惊悸不安的病证，用镇静安神法治之，但后世有医家解释为“平者，常也。平常见之，必无惊”，用以指导治疗因突然惊吓导致的心因性疾病，无疑是对经义的全新发挥。诸如此类的案例，可谓不胜枚举，值得学习《内经》时充分借鉴。
另外，在研读《内经》时，要注意将《内经》相关篇章的内容予以对比分析，综合归纳。一方面有助于相互印证经义，诠释经旨，例如《素问·针解》旨在解释《素问·宝命全形论》及《灵枢·九针十二原》中有关针刺的道理和方法，《灵枢·小针解》重点在对《灵枢·九针十二原》提出的“小针”用法作注解和补充说明，故学习时应前后比照，有助弄通医理。另一方面，由于《内经》是各家学说的汇集，对同一中心议题，不同的篇章从不同的角度加以阐述，故有必要将不同篇章的相关内容加以综合归纳，以系统全面地认识《内经》理论体系。
三、参阅名医医案，理论联系实际
《内经》所阐述的理论，源自于古代医家长期医疗实践经验的总结升华，反过来又受临床实践的检验，并指导临床医疗活动。因此，学习《内经》要真正掌握其精神实质和学术价值，必须结合临床实践才能深刻理解它。
对初学者而言，要真正结合临床学习还比较困难，一是自己尚缺乏临床实践，对临床疾病的诊治尚无心得可言，更不用说积累了何种经验了；二是《内经》医理深奥难解，既便有些临床经验，也难以与经典理论融会贯通，举一反三。因此通过有选择地学习名家医案，学习名医们在诊治疾病时运用《内经》相关理论的成功经验，是一条理论联系实际的捷径。同时，结合医案学习，也能把枯燥的经文转化成活生生的临床实例，学习起来就能引人入胜，激发兴趣，增强记忆，提高学习效果。再者，通过医案联系临床实践读《内经》，有助于深刻领会其精神实质，不致于曲解经意，引起谬误。
例如，《素问·通评虚实论》曰：“乳子中风，热，喘鸣肩息者，脉何如？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。”张介宾注：“乳子，婴儿也。”但证之临床，婴儿无诊脉之法，而考之文字，古代“乳”有“产”义，如《史记·扁鹊仓公列传》：“菑川王美人怀子不乳。”司马贞谓：“乳，生也。”张琦注说：“产后中风发热而喘鸣肩息者，邪客中上二焦，气道不利，故喘息有音，摇肩以伸其气也。肩息之证，邪实者可治，故得实大之脉，然必有舒缓之象，则胃气犹存，且合中风之症；若得弦急，为阴盛于内而阳绝于外，故主死也。”《金匮要略·妇人产后病脉证治》说：“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”亦可谓对《内经》经义的临床验证。又如《素问·五藏生成》说：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》论血痹的病因病机谓：“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”并指出可用黄芪桂枝五物汤治疗。如此理论与临床实践相贯通，不仅可加深对理论的理解，又可有效地指导临床实践。
四、掌握诠释方法，防止过度诠释
诠释包含理解、解释、应用和实践四方面的意义，《内经》作为中医学术之渊源，也被历代医家从不同的角度进行着诠释。如对《素问·生气通天论》“阴平阳秘”的理解，由于诠释者立场不同而有不同的解释。从哲学的角度而言，平衡是指矛盾的暂时相对的统一或协调，与不平衡相对，是事物发展稳定性和有序性的标志之一。阴阳和矛盾均讲事物之间的对立统一关系，故“阴平阳秘”也可以说就是指阴阳的平衡。杨学鹏从数学的角度将阴阳平衡界定为“人身阴阳的平均值近似的相等并同时近似的等于一个正常值”，并认为一般的平衡概念与热力学平衡态不能混为一谈，应该严加区分。从一般的物理、化学运动而言，“阴平阳秘”也可诠释为阴阳的动态平衡。就生理学而言，“阴平阳秘”的含义则类似于“内稳态”。从耗散结构理论的角度而言，人是远离平衡的开放系统，气的升降出入是物质和能量的输入、耗散、输出，气聚而形成的人体结构是气化结构，是典型的耗散结构。那么，“阴平阳秘”可以说是非平衡有序稳态。由此例可见，诠释在理解的同时，也包含着创新。
由于任何诠释总要受到那个存在的文本的制约，因此对《内经》的研究，也必须在“辨章学术，考镜源流”的基础上，将《内经》中的各种概念、理论或学说，回置到它们得以产生、发展的具体历史环境的哲学、文化乃至宗教、伦理道德等背景下，去研究和再现其形成过程，搞清其本质内涵，吸收其合理内核，并应用现代科学方法加以研究和发扬光大，同时扬弃其不合理、不科学的内容。特别要强调的是，诠释常常处在与文本相对而言“向心”与“离心”这两种力量之间的紧张之中，一方面要有新的创见，另一方面又要避免过度诠释，人为拔高。如《内经》理论体系的建构，除源于实践经验外，也大量引进了古代哲学思维方式，而且这种哲学思维方式一旦引进，就成了《内经》推理的基本模式。以五行学说为例，当将人体及自然界不同种类的事物、现象纳入五行框架，建构成五行体系时，五行就从日常语言转变为抽象的表意符号，而且五行各系统内的事物也具有指代五行符号的作用，如《素问·阴阳应象大论》中“筋生心”“血生脾”“肉生肺”“皮毛生肾”“髓生肝”之论，即分别表述了肝木生心火、心火生脾土、脾土生肺金、肺金生肾水、肾水生肝木的意义。有学者不了解《内经》这一推论模式，将“髓生肝”理解为“骨髓生成肝细胞”， 并企图借助现代科学的相关研究成果，来论证中医学早就有“髓生肝”的理论，揭示其科学内涵，无疑有诠释过度之嫌。或从“皮毛生肾”论证临床皮肤病从肾治疗的机理，很明显是对《内经》原文作出了错误的诠释。
五、提倡怀疑精神，围绕问题学习
法国哲学家、科学家笛卡尔说：“为了追求真理，我们必须在一生中尽可能把所有的事情都来怀疑一次。”爱因斯坦也说：“提出一个问题往往比解决一个问题更重要。因为解决一个问题也许仅是一个数学上的或实验上的技能而已。而提出新的问题，新的可能性，从新的角度去看旧的问题，却需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步。”科学研究从问题开始，同时问题推动、指导着科学研究，自然科学发展的历史，就是它所研究的问题发展的历史，是问题不断展开和深入的历史。
对于《内经》的学习与研究来说，更需要一点质疑和批判的精神，因为《内经》毕竟是二千多年前的产物，历史的局限避免不了精华和糟粕并存的现实。同时，时代在发展，自然环境和社会环境、人的体质、生活习惯和生活方式、疾病谱、疾病发作的情况、医疗条件和医疗水平等等发生了巨大的变化，不能苛求古人对于人生理病理的描述和认识都能解说21世纪的所有医学现状，不能解释而强作解释，这是对古人的亵渎。所以，今天我们学习经典，要有主见，不能经云亦云，既要继承古人的理论精华，并结合现代临床发扬光大，又要能识别糟粕，去粗取精，去伪存真。同时，围绕问题展开研究学习本来就是中医传统学习方法之一，如《内经》本身的写作形式就是围绕重要的医学问题展开的，由黄帝提出问题，岐伯等诸医臣作答，往往一个问题解决了，又由此再提出新问题，把问题或引向深入，或引向广泛，层层剖析，最终比较清晰地把概念、观点、理论表达出来。而此后成书的《难经》，更以《内经》中具有重要学术价值或疑难的问题为主线，设八十一个问题，展开问答式的讨论，并通过讨论，解答问题，提出新建，发展《内经》理论，也成为中医经典之一。
从《内经》的学习而言，问题的产生无非《内经》理论与实践的矛盾，以及《内经》理论体系内部的逻辑矛盾两个方面，但只有具有质疑、批判的精神，凡事多问为什么，才有可能发现问题，围绕问题开展研究。因此，提倡怀疑精神，围绕问题学习，不仅可以充分调动和发挥学习者的主观能动性，变被动接受为主动参与，真正体现学生为主体的教学理念；同时也有利于培养学生科学研究的意识，提高人才培养质量。
关于《内经》的学习，《素问·著至教论》指出：“黄帝坐明堂，召雷公而问之曰：子知医之道乎？雷公对曰：诵而未能解，解而未能别，别而未能明，明而未能彰，足以治群僚，不足治侯王。”其中所论学习方法可概括为诵、解、别、明、彰。王庆其教授将中医经典的学习方法概括为“读-思-化-用-悟”。均可资参考。
思考题
1．你对《内经》的学习方法有何认识？
2．如何防止对《内经》原文的过度诠释？
下 篇
第一章 阴阳五行
阴阳五行学说是中国古代哲学的重要内容。古代医家将其作为哲学观和方法论引入《内经》后，有力地促进了中医理论体系的建构与发展，并成为中医理论体系的有机组成部分，用以解释人与自然的关系，说明人体的组织结构、生理功能及病理变化，指导对疾病的诊断、治疗及养生防病，阐释运气的变化等，使阴阳五行学说成为理解《内经》理论的一把钥匙。诚如《灵枢·病传》所说：“何谓日醒？曰：明于阴阳，如惑之解，如醉之醒。”
阴阳五行学说几乎贯穿于《内经》全书各篇，其中专篇论述者如《素问》的《阴阳应象大论》《金匮真言论》《阴阳离合论》《五运行大论》《阴阳别论》《阴阳类论》以及《灵枢·阴阳系日月》等。
第一节 素问·阴阳应象大论（节选）
[导读]
象，即现象、形象，主要是指事物的功能与行为之象，也包括隐含着某种意义的卦象、图象等象征性符号。它是中国传统文化乃至中医学中一个重要的概念。由于汉字在符号化中扬弃地保留着象形性的根基，与中国哲学源头《周易》对“象”的重视，决定了中国传统思维具有明显的取象性特征。《素问·五运行大论》即明确指出：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”本篇主要以与阴阳五行有应合关系的象为依据，重点阐述了阴阳的基本含义、特性、作用、转化及在人体生理、病理、诊法、治则、归纳药物功能与养生等方面的应用；同时，采用取象比类的方法，按照功能、行为相应或相似的原则，将自然界各种事物进行五行归类联系，提出了以五脏为中心的内外相应整体观的系统结构。
[原文]
黄帝曰：阴阳者，天地之道也 ，万物之纲纪（1），变化之父母（2），生杀之本始（3），神明之府（4）也，治病必求于本。
故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁（5），阳生阴长，阳杀阴藏（6）。阳化气，阴成形。寒极生热，热极生寒；寒气生浊，热气生清；清气在下，则生飧泄（7）；浊气在上，则生䐜胀（8），此阴阳反作，病之逆从也。
故清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨；雨出地气,云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍（9）；清阳发腠理，浊阴走五藏（10）；清阳实四支，浊阴归六府（11）。
[校注]
（1）纲纪：即纲领。
（2）父母：指本原、根本。
（3）生杀之本始：谓事物产生与消亡的本原、由来。
（4）神明之府：指自然界事物运动变化的内在动力之所在。府，居舍、藏物的场所。
（5）阴静阳躁：即阴主安静，阳主躁动。
（6）阳生阴长，阳杀阴藏：指阴阳主万物的生长，又主万物的杀藏。此阴、阳为互文。杀，消亡。
（7）飧泄：指腹泻而大便中挟有未消化的食物。
（8） 䐜胀：即胸膈胀满。
（9）清阳出上窍，浊阴出下窍：谓清阳之气升散上行而达上窍，饮食五味及其糟粕等浊阴沉降下行而走下窍前后二阴。
（10）清阳发腠理，浊阴走五脏：谓卫阳之气宣发温养皮肤、肌肉及脏腑间组织，精血津液等滋养五脏。
（11）清阳实四支，浊阴归六府：谓水谷精气充养四肢，水谷及其变化而成的糟粕经六腑传化。支，同“肢”。府，同“腑”。
[释义]
本段是《内经》论述阴阳学说的总纲，首先阐释了阴阳的基本含义及在医学中的作用；继则通过对阴阳所应物象的论述，说明了阴阳的特性、作用、相互关系等。
一、阴阳的含义
“道”，在古代哲学上用来说明世界的本原、本体、规律或原理。道有体用，从道体看，它是宇宙的本原，又是万物发展变化的生机与动力；从道用看，它是宇宙的秩序和法则，又是无为无形的宇宙本初的自然节律。《内经》认为气是构成宇宙万物的原初物质，阴阳乃是一气之消息，宇宙万物是由阴阳二气的交互作用所生成，由此决定了宇宙万物无不包含着阴阳。或者说，宇宙万物中所包含的具体阴阳，犹如万川之月，均是宇宙生成之初元阴阳的投影。《素问·阴阳离合论》说：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大，不可胜数，然其要一也。”强调宇宙空间变化万千的事物和现象无一不是阴阳对立统一的展开和体现。《素问·四气调神大论》曰：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。”从时间角度，强调万物的产生和消亡，自始至终贯穿着阴阳的对立统一，以朴素自发的形式，表述了阴阳对立统一无处不在，无时不在的思想。所以，阴阳既是宇宙万物之本原及其发展变化的动力，又是宇宙万物中存在的普遍规律，是认识宇宙万物之纲领。故原文开篇即指出：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”即对阴阳的含义作了高度概括性说明。
二、治病必求于本
本篇在论述了阴阳的基本含义之后，用“治病必求于本”一语，将阴阳概念引入到医学领域，其目的就在于指导临床对疾病的诊治。由于阴阳是自然界事物运动变化的基本规律和普遍法则，是认识万物之纲领，是事物发生、发展和衰退、消亡的根本，而疾病变化是万事万物运动变化的现象之一，自然也遵循阴阳对立统一的法则，所以，医生在临床诊治疾病时，就必须寻求疾病变化的阴阳之本。正如张志聪《素问集注》说：“本者，本于阴阳也。人之脏腑气血，表里上下，皆本乎阴阳；而外淫之风寒暑湿，四时五行，亦总属阴阳之二气；至于治病之气味，用针之左右，诊别色脉，引越高下，皆不出乎阴阳之理。故曰治病必求其本。”
三、对阴阳性质、作用及关系的认识
《内经》对阴阳性质、作用及关系的认识，常借助于对自然现象的观察以推论。
1．阴阳与运动状态
从运动状态的角度划分阴阳属性，一是阴静阳躁。即相对而言，阴的属性为静止，阳的属性为运动。二是阳升阴降。本段原文以自然界天地、云雨的形成为例，在说明阳主升，阴主降的同时，也以自然界阴阳升降运动为天然模型，以推论人体的阴阳升降运动，即在生理情况下，清阳之气温养上窍、腠理、四肢；属于浊阴的饮食、糟粕归于六腑、下窍，精血津液等濡养五脏。另外，也阐述了阴阳互根转化之理。
2．阴阳的作用
原文对阴阳的作用表述为“阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”。“阳生阴长，阳杀阴藏”是言阴阳相互作用，在一定的条件下，可以促使物体的生长，待其发展到一定阶段，在阴阳的作用下，又可以促使其衰亡。此处之阴与阳为互文，由于阴阳皆以对方的存在为前提，离开了任何一方，另一方就不能单独存在而发挥作用。张介宾对此有深刻阐释：“阳生阴长，言阳中之阴阳也；阳杀阴藏，言阴中之阴阳也。盖阳不独立，必得阴而后成，如发生赖于阳和，而长养由乎雨露，是阳生阴长也；阴不自专，必因阳而后行，如闭藏因于寒冽，而肃杀出乎风霜，是阳杀阴藏也。此于对待之中，而复有互藏之道，所谓独阳不生，独阴不成也”（《类经·阴阳类》）。“阳化气，阴成形”，是说明阳主化气，阴主成形。李中梓《内经知要》释曰：“阳无形，故化气；阴有质，故成形。”气与形也可以看作是物质的连续性质和不连续性质的辩证统一和相互转化，类似于现代物理学中“场”和“基本粒子”的辩证统一和相互转化。“阳化气，阴成形”的对立统一，即构成了“场”和“基本粒子”的对立统一。
3．阴阳的关系
本段原文主要阐述了阴阳互根互用与相互转化的关系。其中对阴阳互根互用关系的描述，主要体现在有关云雨的形成及转化的论述之中。下文则明确指出：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”赵献可《医贯·阴阳论》进一步发挥说：“阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”本段“寒极生热，热极生寒”，以及下文“重寒则热，重热则寒”“重阳必阴，重阴必阳”等论述，均反映了阴阳转化的思想。这里所提到的“极”“重”，说明《内经》对转化的条件性有了某种程度的觉察。《素问·六元正纪大论》曰：“动复则静，阳极反阴。”即只有反复进行“动”之后才转化为“静”，阳只有达到极点而不能再往前进的时候，才转化为阴。
[应用]
本段原文所述内容，用于指导临床诊治疾病，主要体现在以下两个方面。
一、治病求本原则的确立
自本文提出“治病必求于本”的观念之后，治病求本就成为中医治疗疾病最基本的治疗观。虽然历代医家对“本”的具体涵义之理解、表述各有发挥，如朱丹溪《凡溪心法》认为“不离于阴阳二邪”，张介宾《景岳全书》认为本于表里寒热虚实六变，李中梓《医宗必读》则认为本于脾肾，其他尚有肾阴肾阳为本、脾胃为本等不同认识。从中医临床实践来看，病机是中医学对疾病的本质认识，包含了病因、病性、病位、邪正关系诸要素，也包含着病原体、体质、机体反应性等因素，当为本之所指。但中医对病机的认识，又可总括为阴阳两纲，故病机为本与阴阳为本之间又有着内在的必然联系，不能完全割裂对待。如《冉雪峰医案·霍乱四》载：“武胜门外夏姓，因街市流行霍乱，夫妇均受传染，同日病发，均大吐大泻大汗出，肢厥脉厥，腹痛筋转，目陷皮癟，证象颇同。但男则舌苔白，津满，渴不欲饮，喜热，吐泻清冷，不大臭，其筋转强直拘挛，是为寒多；女则舌苔黄，中心灰黑，津少，口大渴，饮冷不休，吐泻甚臭，其筋转抽掣急剧，是为热多。同居一室，同一样生活，又同日发病……此一夫一妇，一寒一热，一用四逆汤，甘草、干姜、附子，加萸肉、木瓜；一用甘露饮，白术、茯苓、猪苓、泽泻、条桂、滑石、石膏、寒水石，加蚕砂、省头草，均续续频进如前法（一剂分二服，半日一夜，令六次服尽），结果三剂后，夫妇均吐泻止，厥回脉出而愈。”这里即着眼于患者舌苔、口渴饮水、吐泻物气味等差异，从寒热之象辨别病证的阴阳属性，治病求本，仿“仲景寒多不欲饮水者理中丸，热多欲饮水者五苓散，此案前之通脉加减，后之甘露加减，不过就仲景法再进一步，病势较重，故药力较加，各随其病机而归于至当”（《冉雪峰医案·霍乱四》）。
二、阴阳升降与病证治疗
本段原文指出：在生理情况下，清阳上升，浊阴下降。在病理情况下，“阴阳反作”“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”。这种阴阳升降的观点，为后世中医治疗学提供了理论依据。如清阳不能出上窍，导致耳目不聪，可用益气聪明汤以益气升阳；清阳不能发腠理致表虚卫阳不固，可用玉屏风散以益气固表；清阳不能实四肢致四肢厥冷，可用四逆汤以温阳救逆；中焦阳气不升致泄泻，可用补中益气汤加味以益气升阳止泄。浊气不降致腹胀，可用木香顺气汤等以行气降浊；浊阴不能出下窍致二便不通，可用通泻之法以泻下或利水。如王九峰治疗一飧泄案谓：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。肝脉循于两胁，肝实胁胀，脾虚腹满，木乘土位，食少运迟，营卫不和。补中益气，是其法程，更兼以涩固胃关之品，冀效。洋参、茯苓、冬术、炙草、川连、升麻、柴胡、归身、木香、陈皮、山药、补骨脂、肉豆蔻。”（《王九峰医案·泄泻》）
[原文]
水为阴，火为阳。阳为气（1），阴为味（2）。
味归形，形归气（3），气归精，精归化（4），精食气，形食味（5），化生精，气生形（6）。味伤形，气伤精（７），精化为气，气伤于味（8）。
阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通（9）；气薄则发泄，厚则发热（10）。壮火之气衰，少火之气壮（11）；壮火食气，气食少火（12）；壮火散气，少火生气。
气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄（13）为阴。
阴胜则阳病，阳胜则阴病（14）。阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒。
寒伤形，热伤气（15）；气伤痛，形伤肿（16）。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。
风胜则动，热胜则肿（17），燥胜则干，寒胜则浮（18），湿胜则濡泻（19）。
天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五藏化五气，以生喜怒悲（20）忧恐。故喜怒（21）伤气，寒暑（22）伤形。暴怒伤阴，暴喜伤阳（23）。厥气上行，满脉去形（24）。喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。故重阴必阳，重阳必阴。故曰：冬伤于寒，春必温病（25）；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟（26）；秋伤于湿，冬生咳嗽。
[校注]
（1）气：指药物饮食之气味。
（2）味：指药物饮食之滋味。
（3）味归形，形归气：谓药物饮食五味滋养人的形体，而形体又依赖人身之气的充养。归，一通“馈”，给予，滋养；另一义为归依，依赖。形，指形体，包括脏腑精血等有形物质。气，指人体之气。
（4）气归精，精归化：谓药物饮食之气化生人体的阴精，而人体的阴精又依赖气化功能活动而产生。气，指药食之气。化，指气化，化生。
（5）精食气，形食味：补充说明“气归精”、“ 味归形”。食，音义同“饲”，仰赖之意。
（6）化生精，气生形：补充说明“精归化”、“形归气”。
（７）味伤形，气伤精：指药物饮食五味或气味太过，可伤害人的形体或精气。
（８）精化为气，气伤于味：谓阴精化生人体之气，药物饮食五味太过可耗伤人体之气。
（9）味厚则泄，薄则通：谓味厚为阴中之阴，有泻下作用，如大黄之属；味薄为阴中之阳，有通利小便作用，如木通之属。
（10）气薄则发泄，厚则发热：谓气薄为阳中之阴，有发汗散表作用，如麻黄之属；气厚为阳中之阳，有助阳发热作用，如附子之属。
（11）壮火之气衰，少火之气壮：谓药物饮食气味纯阳者会使人体之气虚衰，药物饮食气味温和者会使人体之气充盛。之，作使、令解。气，指人体正气。
（12）壮火食气，气食少火：谓药物饮食气味纯阳者消蚀耗散人体之气，人体之气则仰赖药物饮食气味温和者之资助。前一“食”字指消蚀，后一“食”字指仰饲。
（13）涌泄：泛指涌吐泄泻。森立之：“苦寒涌吐，谓卤咸瓜蒂之类。酸平滑泄，谓山茱萸、酸枣之属也。”
（14）阴胜则阳病，阳胜则阴病：谓过用酸苦涌泄之品，则机体阳气损伤；过用辛甘发散之品，则机体阴精耗损。
（15）寒伤形，热伤气：指寒邪伤人形体，热邪伤人气分，病邪伤人，阴阳同气相求。
（16）气伤痛，形伤肿：马莳：“气之伤者，其痛生焉，所谓诸痛皆属于火者是也……形之伤者，其肿生焉，所谓寒则坚凝而肿斯作也。”
（17）热胜则肿：谓火热内郁，营气壅滞肉理，聚为痈疡红肿。
（18）寒胜则浮：谓寒性凝滞，易致气血凝结阻滞而运行不畅。浮，为“氵㸦”之讹。“氵㸦”为“沍”之俗字。《篇海类编·地理类·水部》：“氵㸦，寒凝也。与沍同。”
（19）濡泻：即湿邪伤脾所致的泄泻。王冰《素问·六元正纪大论》“湿胜则濡泻”注：“濡泻，水利也。”
（20）悲：《新校正》云：“按《天元纪大论》‘悲’作‘思’。”
（21）喜怒：概指七情而言。
（22）寒暑：概指六淫而言。
（23）暴怒伤阴，暴喜伤阳：暴怒则肝气横逆而血乱，故伤阴；暴喜则心气弛缓而神逸，故伤阳。阴，指肝。阳，指心。
（24）厥气上行，满脉去形：言气逆上行，满于经脉，神气耗散，游离形骸。
（25）温病：元刻本、道藏本、《太素》卷三均作“病温”。
（26）痎疟：疟疾的总称。
[释义]
本段原文以水火阴阳为推论的基点，阐述了药食气味阴阳的划分、作用和在人体的转化过程，以及各种致病因素伤及人体，导致人体发病的情况，并由此说明了阴阳之间对立转化的关系。
一、水火为阴阳之征兆
原文说：“水为阴，火为阳。”下文更明确地指出：“水火者，阴阳之征兆也。”火性炎热、升腾、轻浮、活动，较集中地体现了阳的特性；水性寒冷、沉静、下降，较集中地反映了阴的特性。因此，对阴阳的性质，可以用水和火的特性来代表，以借助水和火这对具体的事物，来理解阴阳这对抽象概念的含义。诚如张介宾《类经·阴阳类》所说：“水润下而寒，故为阴；火炎上而热，故为阳。水火者，即阴阳之征兆；阴阳者，即水火之性情。凡天地万物之气，无往而非水火之运用，故天以日月为水火，《易》以坎离为水火，医以心肾为水火，丹以精炁为水火。”可见水火已被借用为形象表达阴阳的代称。
二、药食气味的阴阳属性及效用
药食阴阳属性的划分，可根据其气味、寒热、升降浮沉等不同来进行。就气味与滋味相比较而言，气味清轻上升，多作用于人体的上部而属阳；滋味重浊下行，多作用于人体的下部而属阴。然阴阳之中又可再分阴阳，气味浓厚者为阳中之阳，有助阳增热的作用；气味淡薄者为阳中之阴，有发汗解表的作用；滋味浓厚者为阴中之阴，有泻下的作用；滋味淡薄者为阴中之阳，有淡泄通利的作用。
另外，从五味的角度而言，亦可再分阴阳。辛甘之味有发散及化生阳气的作用为阳，苦泄下行，酸味收敛，作用多趋下趋里而属阴。
三、药食气味在人体的转化
饮食药物进入人体后，其气与味可分别转化为人体的精、形，以补益精气、强壮形体。而人体精、形与气、化之间又相互依赖、相互转化，这种关系也反映了阴阳互根、转化的关系。其具体转化可归纳如下。
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药食气味对人体的作用具有双重性，气之温和者为少火，可促进人体气的生成；气之纯厚者为壮火，过用则能耗伤人体之气。酸苦涌泄太过，则会损伤人体的阳气而发生寒性病变；辛甘发散太过，则会耗损人体阴精而产生热性病变。后世医家则将“少火”解释为生理之火，即人体正常的阳气，将“壮火”解释为病理之火，即阳热亢盛的实火，可视为对《内经》理论的拓展。
四、外感、内伤与阴阳失调发病
本段原文论述了外感、内伤诸种致病因素伤及人体，导致人体阴阳失调而发病的不同情况，并由此说明了阴阳之间对立转化的关系。
<!--[if !supportLists]-->1． <!--[endif]-->五味太过导致阴阳失调
马莳《素问注证发微》说：“故用酸苦涌泄之品，至于太过则阴胜矣……阴胜则吾人之阳分不能敌阴，而阳分斯病也。用辛甘发散之品，至于太过则阳胜矣……阳胜则吾人之阴分不能敌阳，而阴分斯病也。”说明本段原文所言“阴胜则阳病，阳胜则阴病”，是承上文“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”而言，指酸苦涌泄之药食过用会损伤人体阳气，辛甘发散之品过用则可耗伤人体阴精。后世医家多结合“阴胜则寒，阳胜则热”之论，解释为阴阳偏盛的病机变化，可视为对《内经》理论的发挥。
<!--[if !supportLists]-->2． <!--[endif]-->六淫侵袭导致阴阳失调
从阴阳学说论发病，根据不同情况，既可以是异气相斥，阳热之邪耗伤人体阴精，阴寒之邪损伤人体阳气。也可以是同气相求，如寒邪先伤属阴之形体而见肿胀，热邪先伤属阳之气而见疼痛。与七情太过伤人不同，六淫外感则多先伤于体表，若感而即发，其临床表现常见风气太过，则肢体震颤动摇或头晕目眩；燥邪太过，则津液干涸，孔窍皮毛干燥，尿少便干；湿邪太过，则脾失健运而泄泻稀溏；火热太过，则腐肉成脓，发为痈肿；寒邪太过，则使人气血凝滞不畅，而导致疼痛等症。六淫外感，也可邪气留恋，延时发病，如冬天感受寒邪，来年春季阳气发越，产生温热病变；春季感受风邪，留恋于夏季，克伐脾土，产生完谷不化的泄泻；夏季感受暑邪，延至秋季，新凉外束，产生寒热往来的疟疾；夏秋之交，感受湿邪，到冬季加之寒邪外袭乘肺，则生咳嗽。此亦反映了在发病过程中阴阳转化的思想。
<!--[if !supportLists]-->3． <!--[endif]-->七情内伤导致阴阳失调
“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，说明人的情志活动以五脏所化生的精气为物质基础。故七情过激，常先损伤五脏精气，或使气机失调，或使精气亏虚，甚或使神气浮越，去离形骸而致昏厥。
[应用]
本段原文所述内容对于中医养生、疾病的诊断以及治疗用药都有较为重要的指导价值。
一、精气互化理论的临床应用
本段原文所述精气互化的理论，对养生与治疗均有重要的指导意义。如在养生防病方面，孙思邈《千金要方·食治》指出：“精以食气，气养精以荣色；形以食味，味养形以生力……精顺五气以为灵也，若食气相恶则伤精也；形受味以成也，若食味不调则损形也。是以圣人先用食禁以存性，后制药以防病也。”在治疗方面，如张介宾很重视精气互根的关系，并以此作为论治的基础，在《景岳全书·传忠录》中明确指出：“善治精者，能使精中生气；善补气者，能使气中生精。”
二、药食气味阴阳效用与组方用药
本文从阴阳角度说明药食气味之厚薄及其效用，对临床选药组方具有重要的指导意义。张仲景所创制的经方，如桂枝汤类之辛甘发散、承气汤类之味厚则泄、乌头汤之气厚则发热、猪苓汤之味薄则通，即秉承了《内经》这一理论而立法用药，并为历代医家所师承。叶天士治疗胸中清阳不运，痰气凝阻的胸痹证，也常宗仲景栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤方意，重用桂枝、薤白、生姜或干姜等辛甘发散之品，以温通阳气。如所治一例胸痹患者谓：“王，胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背稍缓，病来迅速，莫晓其因，议从仲景胸痹症，乃清阳失展，主以辛滑。薤白、川桂枝尖、半夏、生姜，加白酒一杯同煎。”（《临证指南医案·胸痹》）
三、五气为病理论的临床诊断意义
本篇所论“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻”等五气为病的理论，并不局限于外感病因的范围，同时也反映了后世所谓内生五邪的临床表现特点，因而五气为病的临床表现，也成为后世临床风、热、燥、寒、湿的辨证要点。如“风胜则动”，故临床上但凡出现不动而动，或动而太过的现象，如眩晕、振颤、抽搐等肢体动症，或哮喘、痉咳、气喘、心动过速、肠鸣腹泻等内脏动症，诊断可考虑为风，从风论治常可获效。如邱幸凡治一患者，腹泻2年余，“症见面黄，消瘦，乏力，每日腹泻5～10次，呈水样便，肠鸣较多，鸣即欲泻，西医检查无异常发现，舌淡苔白，脉细弱。方用痛泻要方加党参、苍术、厚朴、升麻、羌活、葛根，以祛风燥湿，益气健脾，2周泻止”（《内经临证发微·病因病机篇》），即着眼于肠鸣腹泻之风动，加用祛风药而治愈。
[原文]
帝曰：余闻上古圣人，论理人形（1），列别藏府，端络经脉（2），会通六合（3），各从其经；气穴所发，各有处名；溪谷属骨（4），皆有所起；分部逆从（5），各有条理；四时阴阳，尽有经纪（6）。外内之应，皆有表里。其信然（7）乎？
岐伯对曰：东方生风（8），风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心（9），肝主目。其在天为玄，在人为道，在地为化。化生五味，道生智，玄生神（10）。神在天为风，在地为木，在体为筋，在藏为肝，在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握（11），在窍为目，在味为酸，在志为怒。怒伤肝，悲胜怒；风伤筋，燥胜风；酸伤筋，辛胜酸。
南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天为热，在地为火，在体为脉，在藏为心，在色为赤，在音为徵，在声为笑，在变动为憂（12），在窍为舌，在味为苦，在志为喜。喜伤心，恐胜喜；热伤气，寒胜热；苦伤气，咸胜苦。
中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在藏为脾，在色为黄，在音为宫，在声为歌，在变动为哕（13），在窍为口，在味为甘，在志为思。思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤肉，酸胜甘。
西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肺主鼻。其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在藏为肺，在色为白，在音为商，在声为哭，在变动为咳，在窍为鼻，在味为辛，在志为忧。忧伤肺，喜胜忧，热伤皮毛，寒胜热（14）；辛伤皮毛，苦胜辛。
北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。其在天为寒，在地为水，在体为骨，在藏为肾，在色为黑，在音为羽，在声为呻，在变动为慄，在窍为耳，在味为咸，在志为恐。恐伤肾，思胜恐；寒伤血（15），燥胜寒（16）；咸伤血（17），甘胜咸。
故曰：天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之（18）男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始（19）也。故曰：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使（20）也。
[校注]
（1）论理人形：讨论、推理人体的形体结构。
（2）端络经脉：审察经脉的起始及循行分布。
（3）六合：指十二经脉表里两经相配的六对组合。
（4）溪谷属骨：谓大小分肉与其连接的骨节。溪谷，指人体肌肉间隙，此泛指肌肉。属，连接，连属。
（5）分部逆从：谓皮部中的浮络，分为三阴三阳，有顺行与逆行的不同。
（6）经纪：纲常，法度。
（7）信然：真实的样子。
（8）东方生风：指古代以黄河中游为中心的特殊地理位置，形成了东方和春季风行气温、南方和夏季炎热、中央和长夏潮湿、西方和秋季干燥、北方和冬季寒冷的气候相对应的关系。
（9）筋生心：即肝木生心火。筋，在此指代肝木。下文“血生脾”、“肉生肺”、“皮毛生肾”、“髓生肝”，依此相类。
（10）其在天为玄，在人为道，在地为化。化生五味，道生智，玄生神：谓阴阳的变化，在天表现为幽远微妙的自然现象，在人成为事物的抽象规律，在地呈现万物的生化，而生化的作用产生食物的滋味，通晓事物的规律可以产生智慧，幽远微妙的天象产生阴阳不测的变化。其，指阴阳变化。玄，幽远微妙。道，自然规律。化，万物化生。神，阴阳不测的变化。《素问·天元纪大论》云：“阴阳不测谓之神。”又，丹波元简：“据下文例，‘在天’以下二十三字，系于衍文，且与肝脏不相干，宜删之。”
（11）在变动为握：指在病变上表现为手足抽搐拘挛。
（12）憂：通“嚘”，语言反复不定。《说文·口部》：“嚘，语未定貌。”
（13）哕：呃逆。
（14）热伤皮毛，寒胜热：新校正说：“按《太素》作‘燥伤皮毛，热胜燥’。”
（15）血：新校正说：“按《太素》‘血’作‘骨’。”
（16）燥：新校正说：“按《太素》‘燥’作‘湿’。”
（17）血：新校正说：“按《太素》‘血’作‘骨’。”
（18）之：与、和之意。
（19）能始：即元始、本始。能，通“胎”。
（20）阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使：阴气居于内为阳气之镇守，阳气居于外为阴气之役使。说明阴阳之间相反相成，互根互用的关系。
[释义]
本段以阴阳化生五行为基本观点，着重从事物的五行属性归类和五行生克制化的角度，阐述了四时五脏阴阳应象的关系，揭示了人体自身以及人体与自然界的整体联系。
<!--[if !supportLists]-->一、<!--[endif]-->四时五脏阴阳应象
本文根据同气相求、取象比类的方法，论述了四时五脏阴阳所通应的自然界物象及人体之象，将天地人三个领域中的各种事物和现象进行五行归类联系，提出了以五脏为中心的系统整体结构，这一系统整体结构的内容可以归纳如下表。
表1.1 人体内外相应的系统结构表
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上述五行系统结构的建立方法，展开可分为以下几种情况：一是特征同一。即不同事物在感性特征上相似和一致归为一类。如五行中五方配五时，即与五方和五时在气候、物候方面的特征同一有关。二是效能同一。即不同事物在功能和行为方式上相似和一致归为一类。如大地养育万物，脾胃化生气血滋养全身，功能相近而同归为土类。三是聚合同一。即从时空的角度而言，凡是能够相感、相从、相召、相动，聚集在一起的事物，同气相求，归为一类。此是中国古代学术普遍承认的思想，《易传·系辞上》概括为“方以类聚，物以群分”，《易传·文言》则具体论述曰：“同声相应，同气相求。水流湿，火就燥。云从龙，风从虎……本乎天者亲上，本乎地者亲下，各从其类也。”如春季多东风，气候温和，植物萌芽生长，到处呈现绿色，这些现象之间有相从、相动的关系，故同归于五行木一类。四是关连同一。即通过中间环节的连递而相互联系。如此在事物自然种类的基础上把它们分为五个部分，然后分别纳入五行，形成新的五行类属关系。
四时五脏阴阳的系统整体结构思想，是《内经》理论体系中极为重要的学术思想，体现了《内经》理论的整体观、功能观、运动观等特点，对中医临床诊断、治疗疾病均有重要的指导价值。
二、五行生克关系
本段原文通过五脏、五志、五味、五气之间的关系，阐述了五行的生克规律。
1．相生关系
本段原文所涉及的相生关系，既指五行母子之间的相生，如“筋生心”“血生脾”“肉生肺”“皮毛生肾”“髓生肝”。也指五行同行事物之间的滋生，如在自然界中的“东方生风，风生木，木生酸”；“南方生热，热生火，火生苦”等。在人体内的“肝生筋”“心生血”“脾生肉”“肺生皮毛”“肾生骨髓”等。
2．相克关系
原文主要通过五志、五味、五气的相胜，阐述了五行之间的相互制约关系。如“悲胜怒”“风胜湿”“辛胜酸”等。《素问·宝命全形论》将其概括为：“木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝，万物尽然，不可胜竭。”宇宙万物以及人体，只有保持五行之间既相互滋生、促进，又相互制约、克制的制化关系，方能维持其正常的生化。
三、阴阳与五行的关系
原文在阐述五行属性及生克规律之后，用“阴阳者，万物之能始也”加以总结，并进一步论述了阴阳互根之理。这里虽未明言阴阳与五行之关系，但其关系已隐含其中。首先，阴阳是宇宙万物之本源，自然，五行木、火、土、金、水，亦由阴阳二气的交互作用所产生。其次，本段所论五行物象，从 “阴阳应象”的思维方法而言，实为四时阴阳所通应之物象，为阴阳应象的进一步展开。可见，本段原文示范了阴阳与五行的结合运用，其关系如张介宾《类经图翼·五行统论》说：“五行即阴阳之质，阴阳即五行之气，气非质不立，质非气不行。行也者，所以行阴阳之气也。”
[应用]
当古人从同气相求的思维方法出发，建构起五行结构体系，并认识到五行之间相生相克的关系后，五行理论就成了古人认识新事物及其相互关系的推理模型，进而在对人体生理、病理、药物性能以及指导疾病的诊断、治疗、养生等方面发挥着重要的作用。
一、五行类属关系的临床应用
依据五行理论所建构的以五脏为中心的天地人五行结构体系，是中医认识药物性能以及诊治疾病的重要推理模型，以五色与五脏之间的关系为例，由于青赤黄白黑分别与肝心脾肺肾之间具有五行的对应关系，因此，从药物归经的角度讲，则青色的药物多归于肝经，白色的药物多归肺经，黑色的药物多归肾经等；从疾病诊断的角度讲，病人面部见青色者多为肝病，见黑色者多为肾病等。又如由于五声、五志分别对应于不同的脏，因此，五声、五志的病变即可从相应之脏来诊治。如王洪图曾诊治一女性患者，“一年来心烦失眠，幻听幻触，听窗外有人骂自己，感到会阴部有人触摸而疼痛，闭门独处，不停歌唱，或高亢、或低沉。喜欢异性，有男青年来家时，则出门接待而表情活跃，客人离去则仍闭门独居。不能读书，已停学一年。某精神病院诊为：青春期分裂症。舌红苔黄，脉弦略数。初以清肝泻相火之法治之。醋柴胡8克，黄芩12克，赤芍药12克，云茯苓15克，生石决明20克（先下），生龙骨20克（先下），生牡蛎20克（先下），肥知母10克，黄柏10克，生甘草6克，六剂，水煎服，每日一剂。一周后再诊：心烦及幻觉略减，脉舌同前，但病人自述总想唱歌。于前方加用清泻脾热之药：炒栀子15克、防风5克、生石膏20克、藿香10克。六剂，每日一剂，水煎服。三诊：症状略减，已不想唱歌”（《黄帝医术临证切要》）。此案即根据本篇脾“在声为歌”的理论，用清泻脾热之法以治疗脾不藏意的欲歌之症。
二、五行相胜关系的临床应用
利用五行相胜关系治疗疾病，是中医临床的重要思路之一。本篇所论五志相胜，为临床以情胜情的心理疗法的应用提供了理论基础。张从正《儒门事亲·卷三》不仅从方法上拓展谓：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之；恐可以治喜，以迫遽死亡之言怖之；怒可以治思，以污辱欺罔之言触之；思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。凡此五者，必诡诈谲怪，无所不至，然后可以动人耳目，易人视听。若胸中无材器之人，亦不能用此五法也。”并且有精彩的临床案例，如“一富家妇人，伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗……两手脉俱缓，此脾受之也，脾主思故也。乃与其夫以怒激之，多取其财，饮酒数日，不处一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠，如此者八九日不寤，自是而食进，脉得其平。”（《儒门事亲·卷七》）
五味相胜的临床应用，主要体现在两方面：一是指导临床药物的组方配伍，如根据“辛胜酸”的认识，在酸收之剂中配用辛散之品可防止酸涩之太过；又如通脉四逆加猪胆汁汤，在大辛大热之附子、干姜之中，加用苦寒之猪胆汁，以苦降佐辛散，以寒佐热，可防辛热之太过，并增强了该方预防性地减轻失血性休克后继发的内毒素血症的作用。二是有人根据“酸胜甘”的理论治疗糖尿病，认为糖尿病的症结为甘浊内滞，用酸味药物可克制、消除体内的甘浊之邪；且木能克土，通过治肝来使肝的疏泄功能正常，扶助脾的运化功能。常用药物如五味子、山茱萸、金樱子、五倍子、乌梅、白芍等酸味药为主，辅以黄芪、山药、白术甘味药，共奏酸甘化阴、滋阴润燥、养肝健脾、益肾固摄之功。经临床验证对糖尿病患者有一定的降血糖作用，对减轻和消除临床症状也有较好的疗效。
[原文]
帝曰：法阴阳奈何？岐伯曰：阳胜则身热，腠理闭，喘麤为之俛仰（1），汗不出而热，齿干以烦冤（2），腹满，死，能（3）冬不能夏。阴胜则身寒、汗出，身常清（4），数栗而寒，寒则厥，厥则腹满，死，能夏不能冬。此阴阳更胜（5）之变，病之形能（6）也。
帝曰：调此二者（7）奈何？岐伯曰：能知七损八益（8），则二者可调，不知用此，则早衰之节（9）也。年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴萎（10），气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。故曰：知之则强，不知则老，故同出而名异（11）耳。智者察同，愚者察异（12）。愚者不足，智者有余，有余则耳目聪明，身体轻强，老者复壮，壮者益治。是以圣人为无为（13）之事，乐恬惔之能（14），从欲快志于虚无之守（15），故寿命无穷，与天地终。此圣人之治身也。
[校注]
（1）喘麤为之俛仰：呼吸急促困难而前俯后仰。麤，同“粗”。俛，同“俯”。
（2）烦冤：心胸烦闷。冤，悗、闷，古字通用。
（3）能：通“耐”，耐受。
（4）清：同“凊”，寒冷。
（5）更胜：更迭胜负、盛衰。
（6）形能：指疾病的临床表现。能，通“态”。
（7）二者：指阴阳。
（8）七损八益：指古代房中养生术里七种损伤精气和八种有益精气的方法。
（9）节：谓证验。
（10）阴萎：即阳痿。
（11）同出而名异：于鬯：“出当训生……是并生于世，而有强劳之异名。”
（12）智者察同，愚者察异：高世栻：“察同者，于同年未衰之时而省察之，智者之事也。察异者，于强老各异之日而省察之，愚者之事也。”
（13）无为：即顺乎万物之自然，遵从事物发展的必然趋势。
（14）能：通“态”。状态。
（15）虚无之宇：指恬淡空静、无欲无求的境地。胡澍说：“守，当作宇。”可从。
[释义]
本段原文以“法阴阳奈何”为开端，着重论述了以阴阳学说说明人体生理、病理，指导疾病诊断、治疗以及养生等方面的意义。
一、用阴阳理论说明疾病的病理变化
前文指出：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。”本段原文则具体阐述了阴阳偏盛的病机、表现以及与四时阴阳消长的关系。
1．阴阳偏盛的病机与临床表现
阴阳的偏盛偏衰，是人体阴阳失调而发病的最基本的病机，阳偏盛则温煦、兴奋功能亢进，表现出身热、呼吸喘促、烦躁，或燥热内结而腹满等阳盛则热的实热之象；另一方面，阳盛则阴病，阳热耗伤津液，无液作汗或邪热郁闭则汗不出，机体失于滋润而齿干等。阴偏盛则抑制功能太过，机体产热不足，表现出身寒、寒战等阴盛则寒的实寒之象；另一方面，阴盛则阳病，使阳虚肢体失其温煦而厥冷，卫表不固则汗出，中阳亏虚脾运失司而腹满等。
2．阴阳失调与四时阴阳消长的关系
由于天人阴阳相应，故四时阴阳盛衰，势必影响人体的阴阳变化，尤其在病理情况下，人体阴阳本已失调，对外环境的适应能力下降，则更易受其影响。一般而言，阳盛之病，夏季得阳热之助而加剧，冬季受阴盛制约而缓解；阴盛之病，夏季受阳热制约而缓解，冬季得阴寒之助而加剧。因此，在诊治疾病时，必须重视病证与自然阴阳消长的关系，法天之纪，以因时制宜。
二、调摄阴阳以养生
本段从养生的角度，强调调理阴阳是保持健康，防止早衰的关键。至于养生的具体方法，就原文所述，可概括为：其一，掌握人体生长发育规律，重视中年养生。四十岁以前，阴阳和谐，精气旺盛，抗邪能力强，不易生病。四十岁以后，精气渐衰，阴阳逐渐趋向失衡，故当重视调养身体，特别要注意慎房事以保肾精。诚如李梴《医学入门》说：“人至中年，肾气日衰，加之逸欲，便成虚损。”张介宾《景岳全书·中兴论》则强调：“故人于中年左右，当大为修理一番，则再振根基，尚余强半。”其二，调摄精神。《老老恒言》指出：“养静为摄生首备。”认为调神摄生，首在静养；而静养之要，重在节欲，即要求人们做到对一切声名物欲应有所节制，达到虚怀若谷、淡泊名利、超然脱俗的精神境界。究其实质，在于降低人的需要，以减少人的需求与客观事物之间的矛盾，避免不良情绪的产生。
[应用]
本段原文除上述调摄阴阳以指导养生外，后世多根据其所论人体阴阳失调病机及与四时阴阳消长的关系，结合时令季节的特点，来辨析病机，把握疾病演变，指导处方用药。如叶天士《临证指南医案》载一案例：“王，四一。经云：‘烦劳则张，精绝，辟积于夏，令人煎厥。’夫劳动阳气弛张，则阴精不司留恋其阳，虽有若无，故曰精绝。积之既久，逢夏季阳正开泄，五志火动风生，若煎熬者然，斯为晕厥耳。治法以清心益肾，使肝胆相火内风不为暴起，然必薄味静养为稳。连翘心、元参心、竹叶心、知母、细生地、生白芍。”（《临证指南医案·痉厥》）本案即阴虚阳亢之体，因“能冬不能夏”，于夏季阳盛之时而发为煎厥，故以清心火益肾阴之法治之，并以“薄味静养”调摄以防复发。
[原文]
天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也；地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。帝曰：何以然？岐伯曰：东方阳也，阳者其精并（1）于上，并于上则上明（2）而下虚，故使耳目聪明，而手足不便（3）也；西方阴也，阴者其精并于下，并于下则下盛而上虚，故其耳目不聪明，而手足便也。故俱感于邪，其在上则右甚，在下则左甚，此天地阴阳所不能全（4）也，故邪居之。
故天有精（5），地有形；天有八纪（6），地有五里（7），故能为万物之父母。清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明（8）为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。惟贤人（9）上配天以养头，下象地以养足，中傍（10）人事以养五藏。天气通于肺，地气通于嗌（11），风气通于肝，雷气（12）通于心，谷气（13）通于脾，雨气通于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气（14）。以天地为之阴阳，阳（15）之汗，以天地之雨名之；阳（15）之气，以天地之疾（16）风名之。暴气象雷，逆气象阳（17）。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。
故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。故天之邪气（18），感则害人五藏；水谷之寒热，感则害于六府；地之湿气，感则害皮肉筋脉。
善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊（19），而知部分（20）；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩（21），而知病所主；按尺寸（22），观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。
[校注]
（1）并：会聚，聚集。
（2）明：盛之意。
（3）便：便利，灵活。
（4）天地阴阳所不能全：谓自然界的阴阳不可能绝对平衡。
（5）精：气之精粹的部分。
（6）八纪：指立春、立夏、立秋、立冬、春分、秋分、冬至、夏至八个节气。
（7）五里：即东、南、中、西、北五方五行之分布。俞樾说：“里当为理，纪与理同义。天言纪，地言理，其实一也。”
（8）神明：指阴阳。
（9）贤人：指懂得顺应阴阳变化以养生的人。
（10）傍：与上文“配”、“象”互文对举，都是比照、取法之意。
（11）天气通于肺，地气通于嗌：谓天之清气从喉入肺，地之饮食水谷之气从咽入胃。嗌，即咽。
（12）雷气：指火气。
（13）谷气：指土气。谷，山谷。
（14）九窍为水注之气：张介宾：“水注之气，言水气之注也，如目之泪，鼻之涕，口之津，二阴之尿秽皆是也。虽耳若无水，而耳中津气湿而成垢，是即水气所致。气至水必至，水至气必至，故言水注之气。”
（15）阳：郭霭春《黄帝内经素问校注》曰：“阳，当作‘人’。”指人之汗与人之气。
（16）疾：《太素》卷三无“疾”字。“天地之风”与“天地之雨”对文。
（17）逆气象阳：比喻人体上逆之气如自然气候之久晴不降雨。“阳”，通“旸”。久晴不下雨。
（18）天之邪气：指外感六淫邪气。
（19）清浊：指色泽的明润与晦暗。
（20）部分：指面部病色的分部。
（21）权衡规矩：比喻四季脉象的标准特征，即春脉弦如规，夏脉洪如矩，秋脉浮如衡，冬脉沉如权。
（22）尺寸：指尺肤与寸口部位。
[释义]
本段原文以阴阳应象、同气相求思想为基础，进一步阐述人体阴阳与自然界阴阳相通应的现象，并以此解释人体的生理现象与发病规律，最后提出诊治疾病，必须把握阴阳这一纲领。
一、人体阴阳与天地阴阳相通应
《素问·宝命全形论》说：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”而“上下之位，气交之中，人之居也”（《素问·六微旨大论》）。即人由天地之气演化而成，并生活于天地之气交会之所。因此，人体阴阳自然与天地阴阳相应，故有“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾”等天人相通的不同现象。在论述人与自然阴阳相通应的同时，文中还以自然界的物象比拟人体的生理、病理之象，充分展现了《内经》取象思维的方法及特点，这对于理解《内经》相关理论，启迪临床诊治思路，都有一定作用。
二、解释人体生理现象
古人在日常生活现象的观察中发现，一般人的右手足较左手足灵活，左耳目较右耳目聪明。本段即以天和地、东南和西北阴阳之气盛衰不同，以及天人阴阳相通应的理论阐释其道理，认为西北方地高气寒属阴，人体右侧与之相应，阴主降而精气聚集于下部，故右侧手足运动灵活；东南方地低气热属阳，人体左侧与之相应，阳主升而精气聚集于上部，故左侧耳目相对聪明。人体与自然界阴阳相应，都是处于相对平衡状态。故邪气侵犯人体，总是伤于阴阳相对不足的部位，所谓“此天地阴阳所不能全，故邪居之”。
三、揭示疾病的发生规律
疾病的发生，总是外感、内伤诸致病因素作用于人体的结果，致病因素作用于人体，往往也呈现出同气相求，即不同的邪气侵犯人体不同部位的特点，所谓“天之邪气，感则害人五藏；水谷之寒热，感则害于六府；地之湿气，感则害皮肉筋脉”。另外，本段原文也揭示了外邪致病具有发病迅速的特点，以及由表入里，由浅入深的传变规律。
四、指导疾病的诊断
根据阴阳理论，人体之所以发生疾病，是由于各种致病因素作用于人体，破坏了人体的阴阳相对平衡。因此，诊断疾病首先要通过对察色、按脉、问所苦、听声音等四诊所收集资料的分析，辨清病证之阴阳，所谓“察色按脉，先别阴阳”，如此方可执简驭繁，抓住疾病之主要症结予以治疗。正如张介宾《景岳全书·传忠录》所说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已……设能明彻阴阳，则医理虽玄，思过半矣。”
[应用]
阴阳作为天地之道，万物之纲纪，也是医生临床诊治疾病之纲领。本段原文提出“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，强调在疾病的诊治过程中，抓住了阴阳这一总纲，也就抓住了疾病的本质，同时也就为治疗遣方用药指明了方向。这一思想对后世中医临床辨证的发展影响深远，从《伤寒论》提出“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，以有无发热辨阴阳，到张介宾提出两纲六变，以至后世创立八纲辨证以阴阳为总纲，可见，分辨阴阳无疑是临床诊治疾病之第一要务。
另外，本段对外感病发生与传变的论述，说明外邪致病有由表入里，由浅入深的发展趋势，病邪越深，治疗越难。因而强调高明的医生要早期诊治，截断扭转，以免对人体正气造成更大损伤，使阴阳失调进一步加剧，诚所谓“见微得过，用之不殆”。这种早期诊治的“治未病”思想，《内经》曾多次论述，并成为中医的基本治则之一，而为历代医家所宗。
思考题
1．何谓阴阳？联系原文试述阴阳学说的主要内容。
2．何谓“治病必求于本”？你是如何理解的？
3．何谓“壮火”“少火”？与气的关系如何？
4．试述药食气味阴阳的特性及作用。
5．何谓“阴阳应象”？其方法论意义如何？
6．根据原文所述，阴阳偏胜的病机变化及临床表现如何？
第二节 素问·金匮真言论（节选）
[导读]
阴阳五行学说作为中国古代的哲学思想与方法论，不仅以阴阳的对立统一与五行的生克制化说明宇宙万物之间的关系，同时也用以说明宇宙万物的结构，认为宇宙间的万事万物可以在不同层次上分为阴阳两类，或分为木、火、土、金、水五类，并形成不同层次的系统结构，从而使人与天地万物具有相同的阴阳或五行结构，即所谓人与自然的同构。进一步又以人与自然界万物具有阴阳五行的同构关系为认识之中介，推演出人与自然相通应，即所谓“此皆阴阳、表里、内外、雌雄相输应也，故以应天之阴阳也”，或“五脏应四时，各有收受”， 由此构成“四时五脏阴阳”理论。本篇主要阐述人与天地万物具有相同的阴阳或五行结构，因而相互通应，故四时气候的异常变化，常可伤及人体相应的脏腑器官而发病。由于人与自然同构的理论也是至真至要的言论，须将其藏之金匮，以示珍重，故名为《金匮真言论》。
[原文]
故曰，阴中有阴，阳中有阳。平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜（1）至鸡鸣（2），天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。
夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴；言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴；言人身之藏府中阴阳，则藏者为阴，府者为阳。肝、心、脾、肺、肾五藏皆为阴，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六府皆为阳。所以欲知阴中之阴、阳中之阳者何也？为冬病在阴，夏病在阳（3），春病在阴，秋病在阳（4），皆视其所在，为施针石也。故背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也；腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴（5），脾也。此皆阴阳、表里、内外、雌雄相输应也，故以应天之阴阳（6）也。
[校注]
（1）合夜：即黄昏。
（2）鸡鸣：指夜半。
（3）冬病在阴，夏病在阳：张志聪：“冬病在肾，肾为阴中之阴，故冬病在阴。夏病在心，心为阳中之阳，故夏病在阳。”
（4）春病在阴，秋病在阳：张志聪：“春病在肝，肝为阴中之阳，故春病在阴。秋病在肺，肺为阳中之阴，故秋病在阳。”
（5）至阴：为阴之始。至，到也。
（6）应天之阴阳：杨上善：“五脏六腑，即表里阴阳也；皮肤筋骨，即内外阴阳也；肝肺所主，即左右阴阳也；牝脏牡脏，即雌雄阴阳也；腰上腰下，即上下阴阳也。此五阴阳气相输会，故曰合于天也。”
[释义]
阴阳作为一种逻辑划分的工具，中医用于对时间、空间乃至数量序列等进行划分。本段原文即借用阴阳这一逻辑划分工具，对自然界昼夜与人体结构进行阴阳划分，进而指出人之阴阳以应天之阴阳。
一、昼夜阴阳的划分
本段原文根据阴阳属性的划分原则，首先将一日分为昼夜，白昼为阳，夜晚为阴。然后再根据昼夜阴阳的消长变化将昼与夜再分阴阳，其中平旦至日中，阳气由生到盛，故为阳中之阳；日中至黄昏，阳气由盛渐衰，故为阳中之阴；黄昏至夜半，阴气由生到盛，故为阴中之阴；夜半到平旦，阴气由盛渐衰，故为阴中之阳。人体的生命活动也具有与昼夜阴阳消长变化相似的节律，所谓“人亦应之”。对此，《灵枢·顺气一日分为四时》有更为详细的论述。
二、人体组织结构的阴阳划分
本段对人体组织结构的阴阳划分，可从以下四个方面判定：一是内外分阴阳，则体表为阳，体内为阴。二是以脏腑总的生理功能特点划分，则五脏主贮藏精气为阴，六腑主传化水谷属阳。三是以五脏所在部位划分，则心肺居于膈以上为阳，肝脾肾居于膈以下为阴。四是以各脏的生理特征、五行属性以及所通应的季节阴阳属性划分，则心居膈上，五行属火，外应于夏，故为阳中之阳；肺居膈上，五行属金主降，外应于秋，故为阳中之阴；肾居下焦，五行属水主藏精，外应于冬，故为阴中之阴；肝居于下焦，五行属木主升发，外应于春，故为阴中之阳；脾居膈下，五行属土，外应于长夏，乃由阳入阴之季，故为阴中之至阴。这种对人体组织结构的阴阳划分，也反映了阴阳具有可分性、相对性的特点。
三、视其病之所在而施治
由于人与自然界阴阳具有同构而相应的关系，所以根据同气相求的思想，不同季节的气候变化往往会导致相应的内脏发病，因此可根据发病的季节考虑疾病的病位，所谓“冬病在阴，夏病在阳，春病在阴，秋病在阳”，进而“视其所在，为施针石也”。即按照季节发病的规律，进行辨证论治，此亦体现了中医因时制宜的治疗思想。
[应用]
本篇所论人体昼夜阴阳消长变化的节律，《灵枢·顺气一日分为四时》也有类似的论述：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”说明人气作为人体各种机能活动的综合反映，也有着明显的昼夜节律变化，并由此导致疾病表现出“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的变化。这种昼夜阴阳消长节律的认识，对后世中医临床诊治疾病具有重要的指导意义。如赵献可《医贯·阴阳论》说：“阳病则昼重而夜轻，阳气与病气交旺也；阴病则昼轻而夜重，阴气与病气交旺也。若夫阳虚病则昼轻，阴虚病则夜轻，阴阳各归其分也。”清代郑寿全在《医理真传》中也指出：“夫人身一点元阳，从子时起，渐渐而盛，至午则渐渐而衰，如日之运行不息。”郑氏并以此节律指导疾病的诊断与治疗，指出：“问曰：病人每日半夜候，两足大热，如火至膝，心烦，至午即愈者何故？答曰：此血虚阳旺也。夫人身以阴阳两字为主，阳生于子，至巳时，属三阳用事，正阳长阴消之时，阴虚不能配阳，阳旺故发热，至午即愈，乃阴长阳消，阳不胜阴，故热退。此病法宜补阴以配阳为主，方用补血汤或地黄汤。”
疾病的时间规律性变化在类风湿性关节炎上表现的最为典型，患者的症状，随着体内肾上腺皮质素分泌水平的变化而出现周期性变化：凌晨4～6时，全身僵硬；早上6时以后，僵硬程度逐渐减轻；中午12时至下午4时左右，活动状态较好；下午4时以后，活动程度又逐渐下降；晚上8时左右疼痛症状和活动受限程度又逐渐加重；至凌晨4时以后僵硬达最高峰。这种规律性变化是由于肾上腺皮质分泌的水平是随时间变化而变化的。其变化规律是：凌晨4时分泌量最低，以后逐渐上升，到下午4时分泌水平最高，以后又逐渐下降，到夜间12～4时左右，又下降至最低水平。随着其分泌水平的变化，病人的症状也出现周期性变化。而在治疗时，则应针对这种变化而确定给药时间，也就是在肾上腺皮质分泌水平最低，症状最重的时候给药或者增大药物剂量，在分泌水平高的时候少给或不给药，这样既符合病理变化规律，达到了治疗目的，又可最大限度地减少药物的副作用。
[原文]
帝曰：五藏应四时，各有收受（１）乎？岐伯曰：有。东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝，其病发惊骇，其味酸，其类草木（２），其畜鸡，其谷麦，其应四时，上为岁星（３），是以春气在头也，其音角（４），其数八（５），是以知病之在筋也，其臭（６）臊。
南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心，故病在五藏，其味苦，其类火，其畜羊，其谷黍，其应四时，上为荧惑星（７），是以知病之在脉也，其音徵，其数七，其臭焦。
中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，故病在舌本，其味甘，其类土，其畜牛，其谷稷（8），其应四时，上为镇星（9），是以知病之在肉也，其音宫，其数五，其臭香。
西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺，故病在背，其味辛，其类金，其畜马，其谷稻，其应四时，上为太白星（10），是以知病之在皮毛也，其音商，其数九，其臭腥。
北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾，故病在谿（11），其味咸，其类水，其畜彘（12），其谷豆，其应四时，上为辰星（13），是以知病之在骨也，其音羽，其数六，其臭腐。
故善为脉（14）者，谨察五藏六府，一逆一从，阴阳、表里、雌雄之纪，藏之心意（15），合心于精，非其人勿教，非其真（16）勿授，是谓得道。
[校注]
（１）收受：即通应之意。张介宾：“收受者，言同气相求，各有所归也。”
（２）草木：沈祖緜：“合下文观之，衍草字。”
（３）岁星：即木星。
（４）角：与下文之徵、宫、商、羽合称五音，是古代五声音阶的名称。
（５）八：与下文之七、五、九、六，均为五行之成数。《礼记·月令》孔疏：“《易·系辞》曰：天一地二，天三地四，天五地六，天七地八，天九地十。此即是五行生成之数。天一生水，地二生火，天三生木，地四生金，天五生土，此其生数也。如此则阳无匹，阴无耦。故地六成水，天七成火，地八成木，天九成金，地十成土。故阴阳各有匹偶，而物得成焉，故谓之成数也。”
（６）臭(xiù 秀)：气味。
（７）荧惑星：即火星。
（8）稷(jì 计)：谷子。
（9）镇星：即土星。
（10）太白星：即金星。
（11）谿(xī 西)：指肘、腋、膝、髋等大关节。
（12）彘(zhì 志)：猪。
（13）辰星：即水星。
（14）为脉：犹言诊脉。
（15）心意：指心中。意，通“臆”，胸中。
（16）真：真诚。指诚心学习的人。
[释义]
《灵枢·通天》说：“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之，非徒一阴一阳而已也。”说明人与自然不仅具有相同的阴阳结构，也具有相同的五行结构。本段原文即较为系统地论述了人与自然的五行结构体系，以此说明人体五脏内联于五体、五官九窍、五志，外联于五时、五色、五味、五谷、五畜、五音、五气、五星、五行生成数的关系，形成了较之《素问·阴阳应象大论》涉及范围更为广泛的四时五脏阴阳体系。
表1.2 天地人五行结构表
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自然界 五行 人体 |
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五音 五色 五味 五气 五畜 五谷 五星 生成数 五脏 五官 五病 |
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角 青 酸 臊 鸡 麦 岁星 八 木 肝 目 筋 徵 赤 苦 焦 羊 黍 荧惑 七 火 心 耳 五脏 脉 宫 黄 甘 香 牛 稷 镇星 五 土 脾 口 舌本 肉 商 白 辛 腥 马 稻 太白 九 金 肺 鼻 背 皮毛 羽 黑 咸 腐 彘 豆 辰星 六 水 肾 二阴 谿 骨 |
[应用]
本段原文所建构的天地人五行结构体系，同《素问·阴阳应象大论》所述类似，同样可用于指导临床对疾病的诊断、治疗、养生等。如五味、五谷、五畜与不同的脏腑相对应，对五脏各有不同的亲和性，因而起着不同的作用，故在治疗与养生时，可考虑其对应关系加以选用，对此《灵枢·五味》亦有具体论述。具体可参阅《素问·阴阳应象大论》，此不赘述。
关于五脏与五官九窍的关系，本篇提出“南方赤色，入通于心，开窍于耳”，与《素问·阴阳应象大论》等篇肾开窍于耳的论述不同，形成了耳为心、肾两脏所主的状态。如张介宾《类经》所说：“耳者，心之窍……心在窍为舌，肾在窍为耳。可见舌本属心，耳则兼乎心肾也。”王肯堂《证治准绳》则提出：“肾为耳窍之主，心为耳窍之客。”又称“心寄窍于耳”。其实对于五脏与官窍的关系，《内经》一方面受五行学说的影响，认为每一脏有其相对应的窍；另一方面，从整体观与临床实际情况来看，则既可以是一脏对应多个官窍，也可以是一窍对应多个脏腑，并不完全局限于五行一说。从心与耳关系而言，一方面心属火，肾属水，心火肾水互济互调，精气方能上达清窍而使听觉聪敏；另一方面，心主神志，而听觉功能又与心神密切相关。故临床上心血暗耗，心神不宁可致耳鸣，耳聋，甚或幻听；心火上炎、心肾不交，可致耳胀、耳鸣或突发性耳聋等病症。《严氏济生方》曰：“忧愁思虑得之于内，系于心，心气不平，上逆于耳，亦致聋聩、耳鸣、耳痛、耳痒、耳内生疮，或为聤耳，或为焮肿。”现代医家干祖望也认为，心火亢盛者亦为耳鸣耳聋所多见，盖“心寄窍于耳”也。其因是快节奏的生活方式，日理万机使然。其特点是音量大或小，音调高亢，拒纳外来噪音，耳鸣常与噪音产生共鸣，方以导赤散加味治疗（《干祖望耳鼻喉科医案选粹》）。
思考题
1．“阴中有阴，阳中有阳”反映了阴阳的哪些特性？
2．昼夜阴阳划分的依据是什么？临床意义如何？
3．人体脏腑阴阳划分的依据是什么？有何临床意义？
参阅原文
1．《素问·阴阳离合论》：“黄帝问曰：余闻天为阳，地为阴，日为阳，月为阴，大小月三百六十日成一岁，人亦应之。今三阴三阳（1）不应阴阳，其故何也？岐伯对曰：阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一（2）也。”
[校注]
（1）三阴三阳：指太阴、厥阴、少阴、太阳、阳明、少阳。
（2）一：谓阴阳对立统一之理。
2．《素问·五运行大论》：“气有余，则制己所胜（1）而侮所不胜（2）；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。侮反受邪，侮而受邪，寡于畏（3）也。”
[校注]
（1）己所胜：受制于我的为己所胜，即我克者。
（2）所不胜：克制我的为己所不胜，即克我者。
（3）寡于畏：张介宾：“五行之气，各有相制，畏其所制，乃能守位，寡于畏则肆无忌惮，而势极必衰，所以反受其邪。”
3．《灵枢·顺气一日分为四时》：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚，何也？岐伯曰：四时之气使然。黄帝曰：愿闻四时之气。岐伯曰：春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之，以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”
第二章 五脏之象
《内经》对人体内在脏腑的认识，一方面借助于古代解剖学方法，以了解人体脏腑的结构及形态，推测其功能；另一方面，则是通过观察外在征象，借助于阴阳五行理论来研究内在脏腑的活动规律，以及脏腑与经脉、形体官窍乃至自然界时令变化等的关系，诚如《灵枢·本藏》所说：“视其外应，以知其内脏。”由此建构了以五脏为中心，以经脉为联络通道，内系六腑、奇恒之腑以及各组织、官窍，外应四时的整体功能活动系统。
藏象理论作为《内经》医学理论的核心，在《内经》的许多篇章中都有所论述，其中专篇论述的有《素问》的《六节藏象论》《灵兰秘典论》《五藏生成》《五脏别论》《太阴阳明论》等。
第一节 素问·六节藏象论（节选）
[导读]
如果说西方古代哲学与近代科学侧重于从实体认识事物，揭示事物的组织结构，那么，中国古代哲学与中医学则侧重于从关系认识事物，揭示事物的相互关系及功能。《内经》继承与发挥了中国传统象思维的优势，从事物的外在之象及其相互联系来认识和界定人体之藏，把握人体脏腑的功能及其联系，由此形成了“藏象”这一中医理论的核心概念。本篇首次提出了“藏象”概念，着眼于脏腑的生理功能和与之相联系的心理活动、形体官窍、自然界物象等界定脏腑，充分体现了中医学“以象测藏”，以及从时空相关的角度认识人体复杂的生命活动规律的认识方法和基本思路。全篇从时脏相关的角度，先论天以六六为节等运气气化问题，继论藏象，故以《六节藏象论》名篇。
[原文]
帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变（1）也，其华（2）在面，其充（3）在血脉，为阳中之太阳（4），通于夏气。肺者，气之本，魄（5）之处也，其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴（6），通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴（7），通于冬气。肝者，罢极（8）之本，魂（9）之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍（10），此为阳中之少阳（11），通于春气。脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廩（12）之本，营之居也，名曰器（13），能化糟粕，转味而入出（14）者也，其华在唇四白（15），其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴（16）之类，通于土气（17）。凡十一藏取决于胆（18）也。
[校注]
（1）变：《新校正》云：“全元起本并《太素》作‘神之处’。”当从。
（2）华：光华，荣华。即表现于外的荣华之象。
（3）充：充养的器官或组织。
（4）阳中之太阳：心居上焦胸中阳位，其性属火，通应于夏季，夏季属太阳，故为阳中之太阳。
（5）魄：谓一些与生俱来的、本能的、较低级的神经心理活动。《左传·昭公七年》孔颖达疏：“初生之时，耳目心识，手足运动，啼呼为声，此魄之灵也。”
（6）阳中之太阴：《新校正》云：“按‘太阴’，《甲乙经》并《太素》作‘少阴’，当作‘少阴’。”肺居胸中阳位，其性属金，主收敛、肃降，应于秋气，秋季属少阴，故为阳中之少阴。
（7）阴中之少阴：《新校正》云：“按全元起本并《甲乙经》《太素》‘少阴’作‘太阴’，当作‘太阴’。”肾居下焦阴位，其性属水，主闭藏，应于冬气，冬季属太阴，故为阴中之太阴。
（8）罢极：李今庸：“‘罢极’的‘罢’字当为‘能’字，而读为‘耐’，其‘极’字则训为‘疲困’。所谓‘能极’，就是‘耐受疲劳’。人之运动在于筋力，肝主筋，而司人体运动，故肝为‘能极之本’。” 又，罢（bà）,免除，及消除。罢极，即消除疲劳。亦通。
（9）魂：神支配下的意识活动，如梦寐恍惚，变幻游行之境等。
（10）其味酸，其色苍：据林亿《新按正》，此六字与下文的“其味甘，其色黄”，均为衍文。
（11）阳中之少阳：《新校正》云：“按全元起本并《甲乙经》《太素》作‘阴中之少阳’，当作‘阴中之少阳’。”肝居下焦阴位，其性属木，通应春季，春属少阳，主少阳升发之气，故为阴中之少阳。
（12）仓廩：《荀子·富国篇》杨注：“谷藏曰仓，米藏曰廩”。此喻脾胃受纳运化饮食水谷的功能。
（13）器：吴崑：“盛贮水谷，犹夫器物，故名曰器。”
（14）转味而入出：指六腑对水谷精微与糟粕升降出入的运化。
（15）唇四白：指口唇四周的白肉。
（16）至阴：脾居中焦，位于上焦阳位与下焦阴位之间，通应于春夏与秋冬阴阳之交的长夏，均为由阳到阴之际，故称至阴。
（17）土气：森立之：“谓四季各十八日之气也。”
（18）凡十一藏取决于胆：李杲：“胆者少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆。”又一说，“十一”乃“土”字之误，土脏即指脾与胃、大肠、小肠、三焦、膀胱等传化之腑。可参。
[释义]
本段首次提出“藏象”概念，论述了藏与象的关系，对“藏象”做了明确的诠释，并揭示了五脏的基本功能及其与精神、体表组织、四时阴阳的关系。
一、关于藏象概念
本段原文以“藏象何如”发问，讨论了藏象的概念。张介宾注说：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。”《内经》正是着眼于五脏所表现出的主要生理功能，以及五脏与心理活动、体表组织、四时气候的联系，来界定人体不同的内脏，充分反映了从“象”来认识与界定“藏”的方法论特点，与现代解剖学立足于微观的实体解剖与描述不同，《内经》则侧重于对脏腑生理功能的宏观概括，由此也形成了中医藏象理论有机整体观的特点。
二、五脏系统的建构
原文通过对藏象概念的讨论，指出五脏为人体生命活动之本，即心为“生之本”，肺为“气之本”，肝为“罢极之本”，肾为“封藏之本”，脾胃为“仓廩之本”，高度概括了五脏各自的生理功能特点，明确了藏象学说的核心是五脏。以五脏之本为中心，联系神、魂、魄等心理活动，以及体表五华、五体等，形成肝、心、脾、肺、肾五个系统的生理活动。这五个系统不仅相互之间密切联系，而且与天地四时相通应，从而形成了具有时间特点，并与自然界内外相联，以五脏为中心的藏象学说。由此，藏象学说作为中医理论体系的核心内容，并被后世医家不断丰富与完善。
三、关于“十一脏取决于胆”
“凡十一脏取决于胆”，后世学者有不同的理解。李杲从肝胆配属春木升发之气，以及脏腑气机升降间关系的角度加以论述。张介宾则认为：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通达阴阳，而十一脏皆取决乎此也。”现代有学者认为古籍竖排，“十一”二字乃“土”字之误，如此一是与上文所言传化五腑“通于土气”衔接顺理成章；二是有利于“腑”概念的的规范，脾连及胃、大肠、小肠、三焦、膀胱传化五腑，因胆不直接传化糟粕，而不属于土脏，故特别补充“凡土脏取决于胆”，说明胆与土脏的内在联系，强调胆属六腑，而不属于传化之腑；三是有临床实践的支持，如疏利肝胆以健脾胃的治疗方法在临床有着广泛应用，李杲于补益脾胃的补中益气汤中用柴胡生发肝胆之气，促进脾气上升，也正说明胆对土脏的重要作用。同时，本句命题也为中医治疗某些五腑病证提供了新的思路，如疏利胆腑治疗膀胱、三焦失常的淋浊、水肿、胀满等病变。
[应用]
本段原文构建了以五脏为核心的人体五大系统，揭示了人体内在脏腑与外观形象之间的有机联系，为临床各科辨证论治提供了理论依据。以肾“其华在发，其充在骨”为例，说明头发、骨骼在生理上与肾的关系密切，当骨发生病变，如小儿生长发育障碍，出现五迟（立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟）、鸡胸、解颅等，或成年人出现腰膝酸软、头发花白或早脱等，可考虑从肾虚论治。如施今墨治疗一脱发患者，曾用理疗以及组织疗法，又注射维生素B、C等药，3个多月未见效果。饮食、二便、睡眠均正常。舌苔正常，六脉沉弱。辨证立法：经云肾气实发长。又《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发。”由是肾气虚则发易脱，治以补肾养血。处方：紫河车6克，阿胶珠6克，败龟板10克，冬桑叶6克，黑芝麻30克（生研），生熟地各10克（酒炒），酒当归6克，血余炭10克（包煎），鹿角胶6克（另烊兑服），黑豆衣12克。二诊：前方服10剂，甚平和，病无进退，拟用丸方缓图。处方：黑芝麻120（生研），桑椹子30克，紫河车60克，酒杭芍30克，女贞子30克，鹿角胶60克，制首乌60克，生熟地各30克，酒当归30克，酒川芎30克，冬桑叶60克，白蒺藜60克，血余炭30克，炙甘草30克，黑豆衣30克。共研细末炼蜜为小丸，每日早、晚各服10克，白开水送。三诊：丸药服3个月，已见效，头发新生如胎发，柔弱不长，仍用丸方图治（《施今墨医案解读》）。
藏象学说所确立的五脏与神、魂、魄等心理活动的关系，对于临床诊治神志病变具有重要的指导意义。如许叔微治疗一董性患者，“患神气不宁，每卧则魂飞扬，觉身在床而神魂离体，惊悸多魇，通夕无寐，更数医而不效。予为诊视，询之曰：医作何病治？董曰：众皆以为心病。予曰：以脉言之，肝经受邪，非心病也。肝经因虚，邪气袭之，肝藏魂者也，游魂为变。平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也……故予处此二方（珍珠丸与独活汤）以赠，服一月而病悉除。此方大抵以珍珠母为君，龙齿佐之。珍珠母入肝经为第一，龙齿与肝相类故也”（《普济本事方》）。此案即以肝藏魂为理论依据，判断病位在肝而不在心，从肝论治而获效。
思考题
1．本篇是如何认识与界定人体内脏的？有何方法论意义？
2．为什么说人以五脏为本？
3．五脏与五体、五华及四时关系如何？
4．你对“凡十一脏取决于胆”是如何理解的？
第二节 素问·灵兰秘典论（节选）
[导读]
隐喻思维是人类固有的一种基本思维方式，故英国著名科学哲学家玛丽·海西提出“一切语言都是隐喻的”。人类对人体自身的认识，也不约而同地运用了隐喻思维的方法，只是由于文化背景以及历史时期的不同，中、西医学分别采用了不同的结构性隐喻，十八世纪法国学者拉·梅特里曾提出“人是机器”“是一架钟表”，而《内经》则认为人体脏腑犹如社会组织结构，两者反映了机械论与有机论的差异。本篇即以中国古代封建社会结构为喻体，阐述了人体十二脏腑的功能及其相互之间的协调关系，指出了心在生命活动中的主导地位，突出了人体生命活动的整体性，体现了中医理论体系的基本特点。因其内容至关重要，应藏于灵兰之室，故名《灵兰秘典论》。
[原文]
黄帝问曰：愿闻十二藏（1）之相使（2），贵贱（3）何如？岐伯对曰：悉乎哉问也!请遂（4）言之。心者，君主之官也，神明（5）出焉；肺者，相傅（6）之官，治节（7）出焉；肝者，将军之官（8），谋虑出焉；胆者，中正之官（9），决断出焉；膻中（10）者，臣使之官，喜乐出焉；脾胃者，仓廩（11）之官，五味出焉；大肠者，传道（12）之官，变化出焉；小肠者，受盛（13）之官，化物出焉；肾者，作强（14）之官，伎巧（15）出焉；三焦者，决渎（16）之官，水道出焉；膀胱者，州都（17）之官，津液藏焉，气化则能出矣。凡此十二官者，不得相失（18）也。故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆（19），以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道（20）闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗（21）大危，戒之戒之!
[校注]
（1）十二藏：张介宾：“六藏六府，总为十二。分言之，则阳为府，阴为藏；合言之，则皆可称藏，犹言库藏之藏，所以藏物也。”
（2）相使：相互役使，相互为用。
（3）贵贱：指主次、主从。
（4）遂：尽。
（5）神明：指人的精神意识思维活动。
（6）相傅：谓辅助君主治国的宰相、相国。
（7）治节：治理调节。比喻肺佐心调气血、行营卫、治理诸脏的功能。
（8）将军之官：王冰：“勇而能断，故曰将军。潜发未萌，故谋虑出焉。”
（9）中正之官：比喻指胆主决断而正直刚毅，不偏不倚。
（10）膻中：指心包。《灵枢·胀论》：“膻中者，心主之宫城也。”
（11）仓廩(lǐn 凛) ：贮藏粮食的仓库。《荀子·富国》杨注：“谷藏曰仓，米藏曰廩。”
（12）传道：即传导。
（13）受盛（chéng 成）：接受容纳。盛，以器受物。
（14）作强：谓强劲多力。
（15）伎巧：即技巧，技能。伎，同“技”。
（16）决渎：疏通水道之意。张介宾：“决，通也；渎，水道也。”
（17）州都：水中陆地，此指水液汇聚之处。《尔雅·释水》：“水中可居曰洲，小洲曰陼。”都，通“陼”。
（18）相失：谓失去彼此协调的关系。
（19）殁(ｍò 末)世不殆：指终生没有危害。殁世，即终身。殆，危险。
（20）使道：十二脏腑相互联系之道。
（21）宗：指宗庙、社稷。此喻国家政权。
[释义]
本段原文以古代封建社会结构系统比喻人体脏腑系统，阐述了人体十二脏腑的功能及其相互之间的协调关系，强调了心在生命活动中的主导地位。
一、十二脏腑的主要功能
十二脏腑作为人体的有机构成部分，发挥着不同的作用。其中心主宰人体精神意识思维活动，协调各脏腑的生理功能，张介宾谓心“禀虚灵而含造化，具一理以应万几，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之”，故称为“君主之官”。肺主气而朝百脉，辅助心脏调畅全身气血和气机，故为“相傅之官”。肝性刚强，主升发条达，藏血而舍魂，既能防御外侮，又能产生智谋，犹如将军，运筹帷幄，智勇兼备，故为“将军之官”。肝与胆相互为用，肝主谋虑，胆主决断，以做出正确的判断，故称胆为“中正之官”。心包犹如内臣，代君行令，主情志喜乐，故称为“臣使之官”。脾胃共同受纳腐熟水谷，化生水谷精微输送全身，滋养形体，犹如贮藏粮食的府库供人类生活之需，故称为“仓廩之官”。大肠将食物残渣化为粪便，排出体外，故称为“传道之官”。肾藏精生髓以充脑养骨，使人运动强劲，动作精巧，神强聪慧，诚如唐容川所说：“盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强，而才力过人也。精以生神……精足神强，自多伎巧。髓不足者力不强，精不足者智不多。”（《中西汇通医经精义·脏腑之官》）故称为“作强之官”。三焦具有疏通水道，运行水液的功能，如张介宾谓：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决渎之官。”膀胱贮藏人体代谢后的水液，在肾的气化作用下，变为尿液排出体外，故称为“州都之官”。
二、十二脏腑的相互关系
十二脏腑各因其不同的生理功能，而在整体关系中具有不同的主次地位。但十二脏腑的功能活动不是孤立的，既分工明确，又相互合作，各脏腑之间“相使”协调，是一个统一的整体，共同维持人体的生命活动。故原文强调指出：“凡此十二官者，不得相失也。”充分体现了藏象学说中的整体观。
在十二脏腑的整体协调关系中，心神主宰着人体整体的生命活动和精神意识思维活动，为五脏六腑之大主，发挥着主导作用。故本篇将心比喻为“君主之官”，能调节各脏腑的功能活动，“主明则下安”，十二官协调，“以此养生则寿”；否则，“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃。” 除本篇外，这一思想在《内经》其他篇章亦有体现，如《素问·六节藏象论》云：“心者，生之本，神之变也。” 《灵枢·邪客》云：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也。”《灵枢·口问》云：“心者，五藏六府之主也……悲哀忧愁则心动，心动则五藏六府皆摇。”均强调心在五脏六腑中的主宰作用。
[应用]
本段原文对脏腑功能的阐述，为临床分析病机与诊治疾病提供了理论指导，如“胆者，中正之官，决断出焉”，说明胆与人体精神情志活动有关，《灵枢·邪气脏腑病形》亦说：“胆病者……心下澹澹，恐人将捕之。”故临床上胆气内虚，或被邪气所扰，可导致精神情志方面的疾病，如惊恐、畏惧、卧寐不安等。刘渡舟曾治一患者，“患惊恐胆怯，最怕天空打雷声音，每于阴云四布，雷霆将作之时，令其子女环守身旁，执其手，捂其头，始觉心情安宁，否则一声雷响，则昏绝扑地，不知人事。患者身体肥硕，经常头晕，胸满，呕吐痰涎，睡眠极差。舌体胖大，舌苔微黄，脉来沉弦而滑。此证为胆气虚怯于内，痰热浊邪上扰于心所致。治当利胆化痰，镇惊安神为先。处以温胆汤加味：竹茹20克，半夏18克，陈皮12克，生姜14克，枳实10克，茯苓20克，朱砂粉1克（分冲），琥珀10克，珍珠母30克，龙齿15克。服十余剂，头晕、胸满、呕吐、失眠等症皆愈，闻雷声亦不知恐惧，从此惊悸胆怯之证痊愈”（《刘渡舟验案精选》）。本案即依据胆主决断的理论，用温胆汤清痰热，和肝胆，除虚烦，定惊悸，因胆怯较甚，又加朱砂、琥珀、珍珠母、龙齿加强镇惊安神之力而获效。
再如“心者，君主之官，神明出焉”，故临床上神明失常的病变常可从心考虑论治。另外，从心与心包的关系而言，心为君主之官，心包（膻中）为臣使之官，《灵枢·邪客》基于此种关系指出：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也……故诸邪在于心者，皆在于心之包络。”认为心包有保护心脏，代心行令，代心受邪的作用。后世温病学家叶桂进一步发挥此说，提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”（《临证指南医案·温热论》），明清温病学家据此将外感热邪后出现的高热、神昏、谵语等症，称之为“热入心包”，用清热解毒化痰开窍之“清宫汤”“安宫牛黄丸”治疗。将湿热酿痰上蒙心包后出现的神志时清时寐、似清似寐者，称之为“痰蒙心包”，用化浊开窍的菖蒲郁金汤等方治疗。
思考题
1．为什么说心为“君主之官”？
2．简述十二脏腑的主要功能和相互关系。
第三节 素问·五藏别论
[导读]
分类是根据事物或对象的不同特征或属性加以归类的逻辑方法，它不仅可以使知识系统化，而且还能发现事物的规律性，从而推动科学认识的进一步发展，因而是人类重要的认识方法。本篇首先以“藏”“泻”“满”“实”作为脏腑分类的基本依据，将内脏分为五脏、六腑、奇恒之腑三大类，规范了人们对脏腑的认识；继而论述了五脏病变的诊断方法，即上察鼻窍、下察魄门、中察气口，强调患者心理因素对疾病诊治的影响，提倡科学精神，反对鬼神迷信。因本篇主要从“藏”“泻”的角度讨论人体内脏的分类，有别于其他论述脏腑的篇章，故名为《五藏别论》。
[原文]
黄帝问曰：余闻方士（1），或以脑髓为藏（2），或以肠胃为藏，或以为府。敢（3）问更相反，皆自谓是。不知其道，愿闻其说。岐伯对曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气（4）之所生也，皆藏于阴而象于地（5），故藏而不泻(6)，名曰奇恒之府(7)。夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气(8)之所生也，其气象天(9)，故泻而不藏（10）。此受五藏浊气(11)，名曰传化(12)之府，此不能久留，输泻者也。魄门亦为五藏使(13)，水谷不得久藏。所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实(14)。六府者，传化物而不藏，故实而不能满(15)也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰实而不满，满而不实也。
[校注]
（1）方士：指通晓方术的人。此指医生。
（2）藏：《太素》卷六“藏”下有“或以为府”四字。
（3）敢：谦词，自言冒昧之意。
（4）地气：指阴气。
（5）藏于阴而象于地：指奇恒之腑具有贮藏阴精的功能，犹如大地藏纳万物一样。阴，指阴精。于，为音节助词，无义。
（6）藏而不泻：指奇恒之腑贮藏精气，而不转输水谷和排泄糟粕。
（7）奇恒之府：高世栻：“奇，异也。恒，常也。言异于常腑也。”
（8）天气：指阳气。
（9）其气象天：胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的共同功能是运化水谷，传化不已，象天体之运转不息。
（10）泻而不藏：指胃、小肠、大肠、膀胱、三焦等腑能转输水谷与排泄糟粕，而不贮藏精气。
（11）五藏浊气：指五脏在代谢中产生的浊物。
（12）传化：传导变化饮食物。
（13）魄门亦为五脏使：言肛门也受五脏支配而启闭。魄，通“粕”。魄门，即肛门。使，役使，支配。
（14）满而不能实：谓五脏精气宜盈满，但不能壅实不行。又，王冰：“精气为满，水谷为实。”
（15）实而不能满：谓六腑水谷与糟粕宜暂时充实，但不能滞满不行。
[释义]
本段首先论述了内脏的的分类及其各自的功能特点，阐述了脏腑在人体新陈代谢过程中的作用及其相互关系，强调了五脏与魄门之间的密切关系。
一、脏腑的功能特点和分类
本段原文以“藏”“泻”“满”“实”四个字概括了脏腑的功能特点，并以此作为脏腑分类的依据，将内脏分为五脏、六腑、奇恒之腑三大类，从而统一和规范了人们对内脏的认识。
五脏的主要生理功能是贮藏精气，不转输水谷和排泄糟粕，故称其“藏而不泻”。贮藏于五脏的精气，要发挥其营养全身组织器官的作用，必须保持充满，同时要运行流畅以不断地布散全身，而不能壅实不通，故五脏的功能特点可概括为“满而不实”。
六腑的的主要生理功能是转输水谷与排泄糟粕，必须及时地把代谢后的糟粕排泄于体外，并不是贮藏精气，故称其“泻而不藏”。六腑的传化，以一定的顺序先后，虚实更替，局部有形成实，如原文所说：“水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”但六腑整体则不能被水谷糟粕所充满，充塞滞满则为患，故曰“实而不满”。
奇恒之腑的主要生理功能是贮藏精气，功能似脏；其形态中空，与六腑相似，但无脏腑之间的表里配属关系。因其异于一般的脏腑，故称奇恒之腑。其中胆既属于六腑，又属于奇恒之腑。
二、脏与腑的关系
脏腑“藏”与“泻”仅言其功能特点的区别，实际上五脏藏中有泻，六腑泻中有藏。五脏藏中有泻，一方面将所藏之精气输送到全身各处，如心血的运行，肺气宣发敷布水谷精气，脾气散精，肝气的疏泄等；另一方面是将自身新陈代谢过程中产生的浊气，输泻于六腑。六腑泻中有藏，是指六腑消化水谷，吸收精微，藏于五脏，如本篇所说：“五味入口，藏于胃，以养五脏气。”只是六腑不能久藏而已。在生理情况下，五脏与六腑之间“藏”“泻”相互为用，以维持人体正常的新陈代谢及功能活动。否则，若五脏藏精功能失常，六腑缺乏精气的濡养，其输泻功能就难以完成；六腑传化功能异常，水谷精微难以化生，体内废物及五脏浊气难以及时排出体外，则可导致五脏功能失常。
三、魄门与五脏的关系
魄门为六腑的终端，在脏腑藏泻功能的发挥中具有特殊的作用，故本段原文在“此受五脏浊气，名曰传化之腑”句后紧接着说：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”揭示了魄门与五脏的密切关系。其一，五脏对魄门具有支配作用。魄门的启闭赖心神的主宰，肝气的条达，脾气的升提，肺气的宣降，肾气的固摄，方能不失常度。所以魄门的功能常可反映内在脏腑的活动状况。其二，魄门对脏腑气机有调节作用。魄门也为传化之器，不但排泄六腑传化后的糟粕，也排泄五脏代谢后的浊气，从而对五脏气机发挥着调节作用，魄门“受五脏浊气”传泻而出，必须传泻有度，即不能泻之太过，太过则洞泄而气陷神去；也不能泻之不及，不及则浊气壅塞，壅滞六腑，扰及五脏。故张介宾《类经·藏象类》说：“虽诸脏糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使。”
[应用]
一、脏腑“藏”“泻”“满”“实”的应用
本段原文对脏腑“藏”“泻”“满”“实”功能特点的认识，为临床诊治脏腑病变提供了理论依据，对临床有一定的指导意义。五脏主藏精气，藏中有泻，“满而不实”。五脏所藏之精气既要充满，又要保持输布运行畅通。如果精气亏虚则五脏必然受病，故临床上有“脏病多虚”之说，治宜补益精气，强其功能，如常用的养心、益肺、健脾、补肝肾等法。但不可纯补、峻补，应该补中寓通，静中有动，如养心佐以活血、益肺伍以宣肃、健脾配以消导、补肝肾兼以行气等。若五脏所藏精气输布运行不畅，则可导致脏气壅实不行的病证，如肝气郁滞、心血瘀阻、肺气壅滞、脾虚气滞等，治当以疏通为主。
六腑主传化水谷，泻中有藏，“实而不满”。六腑传化不利，则必然壅滞而产生病变，因此，临床上“腑病多实”，治宜通腑泻浊，如常用的通里攻下、和胃降逆、通利膀胱、疏利三焦等法。所以，后世也有六腑“以通为用”“以降为顺”的说法。
从脏腑“藏”“泻”互用的关系而言，在治疗上一方面脏实者可泻其腑，如肺气壅实不降，喘促气逆之证，可用宣白承气汤清泄大肠腑实；心经热盛用导赤散利小肠实热等。另一方面，腑虚者可补其脏，如膀胱气虚小便失禁用《济生方》菟丝子丸以补肾，胃气虚呕吐用六君子汤补脾等。
二、“魄门亦为五脏使”的应用
魄门与五脏的密切关系充分体现了整体观念，魄门既赖五脏功能的制约，又能协调脏腑气机，反映着内脏活动的状况。因此，“魄门亦为五脏使”的观点，不仅对于诊治魄门以及五脏气机失调的病证具有指导意义，而且观察魄门的启闭状况，对于了解脏腑的功能状况，辨别疾病的寒热虚实，确定治则治法，判断预后也有重要意义。
1．魄门病变，调理五脏
魄门启闭失常的泄泻、便秘等，常可通过调理五脏来治疗。如泄泻的临床治疗，有温中健脾的附子理中汤，温补肾阳的肾气丸，疏肝解郁的逍遥散、痛泻要方等。便秘证治有针对肾阳虚的济川煎、半硫丸，治疗肝气郁滞的五磨饮子，治疗热迫大肠之麻杏石甘汤等。脱肛证有益气升提的补中益气汤等。如朱丹溪治“一老人禀厚形瘦，夏末患泄泻，至秋深治不愈，神不悴，溺涩少不赤，脉涩颇弦，膈微闷，食减……朱曰此痰积在肺，肺为大肠之脏，宜大肠之不固也，当澄其源而流自清。以茱萸、陈皮、青葱、蔍苜根、生姜浓煎，和砂糖饮一碗，探吐痰半升如胶，利减半。次早又饮之，又吐半升，利止。与平胃散加白术、黄连，调理旬日而安”（《名医类案·泻》）。
2．五脏病变，通调魄门
心经火盛，导热下行，方用导赤散，肝胆火盛方用龙胆泻肝汤，邪热壅肺方用凉膈散、防风通圣散，胃肠热结方用大承气汤等。如王庆其治“一狂证患者，语言错乱，独自歌咏嬉笑，或狂奔乱跑，或彻夜躁动……切得脉来弦数，家属云其十来日未睡，不大便，而食量未减。证属阳明腑热上攻，神明失守。拟大承气汤加生铁落、天竺黄、全瓜蒌、生龙牡、石菖蒲等，3剂后，解便甚多，且恶臭，精神躁动见缓。守法减其制调理数旬而症平定。有一冠心病患者，心绞痛屡发不止，诉大便数日不解，经用调胃承气汤合小陷胸汤，加丹参、赤芍等，7剂后痛止，胸痛泰然。继以调理，病情稳定，未见复发”（《内经临证发微》）。以上两例即通过通调魄门以治疗五脏病变。
3．察魄门功能，测疾病预后
《素问·玉机真脏论》以虚实决死生，论述了预后不良的五种实证和五种虚证，其中实证之一就是“前后不通”，虚证之一就是“泄利前后”，并指出五虚、五实证的可生条件是“浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活”，说明观察魄门功能状况，可以判断疾病的转归和预后。
[原文]
帝曰：气口（1）何以独为五藏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以养五藏气，气口亦太阴（2）也。是以五藏六府之气味，皆出于胃，变见（3）于气口。故五气（4）入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。
凡治病，必察其下（5），适（6）其脉，观其志意，与其病也。拘于鬼神者，不可与言至德（7）。恶于针石者，不可与言至巧（8）。病不许治者，病必不治，治之无功矣。
[校注]
（1）气口：又称脉口、寸口。指两手腕部桡骨内侧桡动脉的诊脉部位。
（2）气口亦太阴：张介宾：“盖气口属肺，手太阴也；布行胃气，则在于脾，足太阴也……所以气口虽为手太阴，而实即足太阴之所归，故曰亦太阴也。”
（3）变见：即变化表现。见，同“现”。
（4）五气：指自然界的清气。
（5）必察其下：《太素》卷十四作“必察其上下”。宜从。吴崑：“下，谓二便也。”
（6）适：观察。张介宾：“适，测也。”
（7）至德：指至真至善的医学道理。
（8）至巧：指娴熟巧妙的针刺技术。巧，技巧。
[释义]
本段论述了气口诊病的原理，以及察鼻窍诊心肺病变的方法，强调诊治疾病必须全面诊察病情，提倡医学科学，反对迷信鬼神。
一、气口诊病的原理
本段原文以 “气口独为五藏主”为题，讨论了气口诊病的道理。首先，气口属手太阴肺经，肺主气而朝百脉，故通过诊察气口可以了解全身脏腑经脉气血的盛衰状况。其次，气口所过之气血，源于脾胃。手太阴肺经起于中焦，而中焦脾胃为水谷之海，气血化生之源。正如原文所说：“是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”故通过诊察气口，可以把握脏腑精气和胃气的盛衰，了解脏腑功能、疾病变化及预后善恶等情况。
二、察鼻窍诊心肺病变的原理
“心肺有病而鼻为之不利”，说明察鼻窍可以诊断心肺病变。原理有三：其一，心脉系于肺。《灵枢·经脉》云：“心手少阴之脉……其直者，复从心系却上肺。”所以心有病通过经脉联系可表现于鼻窍。其二，心肺共同摄藏自然清气。“五气入鼻，藏于心肺”，自然清气通过鼻窍进入肺中，心肺相通，共同摄藏自然清气，进而化生气血。故心肺有病可影响精气的纳藏，可导致鼻窍阻塞不利，嗅觉失灵。其三，鼻窍与心主神志的功能有关。心主感觉思维活动，而鼻之嗅觉为人的感觉之一，故心有病可见嗅觉异常或幻嗅等。
三、诊治病人的注意事项
本段原文提出了诊治病人应注意的几点事项：一是要全面诊察，综合分析，将察形体与诊脉象结合起来，将诊察躯体病证与了解精神状态结合起来，充分体现了四诊合参的思想。二是要破除迷信，“拘于鬼神者，不可与言至德”。三是要考虑病人心理状态对疗效的影响，充分调动病人的主观能动性，争取其积极配合，诚如《素问·汤液醪醴论》所说：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”
[应用]
“肺有病而鼻为之不利”的观点，为临床诊治鼻窍病变提供了思路。临床实践证明，鼻塞呼吸不利，嗅觉失灵或幻嗅有时是心功能失常的先兆，某些精神疾患出现的此类症状，从心论治也常有疗效。如王洪图教授曾见一“冠心病”患者，数月来病情平稳，未曾服药。一日突感鼻塞呼吸不利而就诊于某医院，医生检查鼻部无异常便未予治疗，但鼻塞症状加剧，乃求治。还曾见另一“冠心病”患者，因胸痛、憋气就诊，而兼有嗅觉失灵，鼻不闻香臭。两例都以治疗“冠心病”为主，方用茯苓杏仁甘草汤合旋覆花汤加减。数剂之后，患者在一般症状缓解的同时，鼻塞不利、嗅觉失灵均获解除（《黄帝医术临证切要·藏象临证发挥》）。干祖望尊《难经·四十难》“心主嗅”之说，常从心论治嗅觉障碍，心火旺者予以清心泻火，痰火上炎者予以镇心清火涤痰，气血亏虚者予以益气养血安神，多每获良效（《医案中的辨证思维——百岁名医干祖望医案品析》）。
思考题
1．简述内脏的分类依据及各自的功能特点。
2．简述脏腑“藏”“泻”的辩证关系。
3．你对“魄门亦为五脏使”是如何理解的？
4．怎样理解气口“独为五脏主”？
5．为什么说“心肺有病而鼻为之不利”？
第四节 素问·太阴阳明论
[导读]
阴阳五行学说作为中医学的哲学基础与推理工具，贯穿于《内经》藏象理论的建构之中，其中阴阳学说通过经脉与脏腑的阴阳相互配属，以说明脏腑之间的联系；五行学说则通过五行与五脏的配属关系，分别以五行的特点及相互关系，说明五脏的生理特征及其相互联系。本篇以足太阴、阳明经脉分别配属脾与胃，又以脾胃配属中央土，专门论述脾胃在生理、病理上的密切关系及发病特点，提出了“阳道实，阴道虚”“脾病而四肢不用”以及脾“常以四时长四脏”等观点，突出了脾胃在人体生命活动中的重要作用，反映了《内经》重视脾胃后天之本的思想，对后世脾胃学说的形成以及相关疾病的治疗有着重要的影响。
[原文]
黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？岐伯对曰：阴阳异位（1），更虚更实，更逆更从（2），或从内，或从外（3），所从不同，故病异名也。
帝曰：愿闻其异状也。岐伯曰：阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚（4）。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节,起居不时者，阴受之。阳受之则入六府，阴受之则入五藏。入六府则身热,不时卧（5），上为喘呼。入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼（6）。故喉主天气，咽主地气（7）。故阳受风气，阴受湿气（8）。故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足。故曰阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上。故伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。
[校注]
（1）阴阳异位：指足太阴脾经与足阳明胃经循行部位不同。
（2）更虚更实，更逆更从：谓太阴阳明与四时的虚实顺逆关系不同。杨上善：“春夏，阳明为实，太阴为虚；秋冬，太阴为实，阳明为虚。春夏，太阴为逆，阳明为顺；秋冬，阳明为逆，太阴为顺也。”
（3）或从内，或从外：张志聪：“或从内者，或因于饮食不节，起居不时，而为腹满飧泄之病；或从外者，或因于贼风虚邪，而为身热喘呼。”
（4）阳道实，阴道虚：谓阳明胃多病外感而为实证，太阴脾多病内伤而为虚证。
（5）不时卧：《甲乙经》卷七作“不得眠”。即不能入睡。
（6）肠澼：即痢疾。
（7）喉主天气，咽主地气：谓喉呼吸天之阳气，咽受纳地之水谷之气。
（8）阳受风气，阴受湿气：风为阳邪，故人体阳分受之；湿为阴邪，故人体阴分受之。
[释义]
本段主要阐述了足太阴脾与足阳明胃互为表里的脏腑经脉发病不同的机理，并反映了病邪伤人，同气相求的思想。
一、脾胃发病不同的机理
脾与胃经脉相互络属，功能上密切相关，而发生的疾病却各不相同，原文认为其原因主要有以下三方面：一是阴阳异位。即脾与胃，一脏一腑，脾阴胃阳，其脏腑所在及经脉循行部位各不相同，各具有不同的生理功能和特点。二是虚实逆从不同。由于脏腑经脉阴阳属性不同，同气相助，异气相斥，故与四时气候阴阳之通应有逆从、虚实之差异。春夏为阳，阳明之气与之相应，故春夏阳明为实为从，而太阴为虚为逆；秋冬为阴，太阴之气与之相应，故秋冬太阴为实为从，而阳明为虚为逆。三是感伤的病邪不同。阳明胃属阳，主外，通于天气，贼风虚邪之外感六淫阳邪，侵犯人体从外而入，传及六腑，多为阳热有余之证，而有身热、不得眠、喘呼等症；脾属阴，主内，通乎地气，食饮不节、起居不时等因素伤人，病从内生，伤及五脏，多为里虚之证，而见腹胀、飧泄、肠澼等症。
二、病邪伤人，同气相求
病邪有阴阳之分，人体体表部位及脏腑、经脉各具有不同的阴阳属性，因此，不同病邪伤人亦表现出相类相从、同气相求的规律。就外感与内伤而言，外感六淫之邪属阳，饮食不节、起居不时等内伤因素属阴，其伤人规律是“犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏”。仅就外感病因而言，亦有阴阳属性之不同，损伤人体的部位亦有区别，所谓“阳受风气，阴受湿气”“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”。既病之后，其疾病的传变，则呈现出“阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上”的规律。
关于不同性质的病邪与人体受病部位的关系，亦是相对而言，不可绝对化。如林佩琴《类证治裁》论湿邪致病说：“湿为阴邪，乃重浊有质……其自外受者，雾露泥水，由地气之上蒸，《经》所谓地之湿气，感则害人皮肉筋脉也。其自内生者，水谷生冷，由脾阳之不运，《经》所谓诸湿肿满，皆属于脾也。湿蒸于上，则头胀如蒙，《经》所谓因于湿，首如裹也。湿感于下，则跗肿攻注，《经》所谓伤于湿者，下先受之也。在经络则痹痿重着，《经》所谓湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿也。在脏腑则呕恶肿胀，小水赤涩，《经》所谓湿胜则濡泄也。”林氏从临床实践和《内经》不同篇章之论，进一步说明了邪气伤人病位的相对性。
[应用]
一、“阳道实，阴道虚”的应用
对“阳道实，阴道虚”，历代医家注说不一。一从天地阴阳解，如杨上善注：“阳为天气主外，故阳道实也；阴为地气主内，故阴道虚也。”张志聪拓展其说云：“阳刚阴柔，故阳道常实，阴道常虚。《系辞》曰：‘阴阳之义配日月’。《白虎通》曰：‘日之为言实也，常满有节；月之为言阙也，有满有阙也’。”一从外感内伤发病解，如张介宾注：“阳刚阴柔也。又外邪多有余，故阳道实。内伤多不足，故阴道虚。”一从阴阳六经之气解，如马莳云：“人身本与天地相参，故天在外，主包夫地，地在内，主承于天。人身六阳气犹天气也，主运于外；人身六阴气犹地气也，主运于内。阳运于外者为实，阴运于内者为虚。”三说虽然不同，但又有内在的联系。从人体生理而言，五脏属阴，主贮藏精气，藏而不泻，满而不实，静而主内；六腑属阳，主传化水谷，泻而不藏，实而不满，动而主外。从发病角度而言，阳主外，阴主内，所以外感病邪先伤人阳分，由表入里，传于阳腑，故阳经、阳腑之病多热多实；内伤饮食劳倦，先伤人阴分，病发于内，脏气受损，故阴经、阴脏之病多寒多虚。以脾胃言之，阳明之病，津液易伤，病多从燥化、热化，故以热证、实证为多见，如阳明热盛，症见身热，大汗，烦渴，脉洪大者，宜辛寒清热，方如白虎汤或白虎加人参汤；若热结阳明，腑气不通，症见腹满而痛，大便不通，潮热谵语者，宜苦寒泻下，方如大承气汤。若太阴阳虚，寒湿不化，症见腹满时痛，呕吐，自利不渴，舌淡苔白者，治宜温中健脾，方如理中汤之类。故从病理而言，脾为阴脏多虚，胃为阳腑多实，故有“实则阳明，虚则太阴”之论。虽然胃亦有虚寒之证，但此类病证常兼脾虚表现，治疗时亦常从补脾入手，如理中汤也是治疗胃虚寒的重要方剂；脾亦偶有实热证，治疗时也往往从泻胃入手，如泻黄散虽为泻脾而设，但方中石膏、栀子均为泻胃之药。
二、“阳受风气，阴受湿气”的应用
不同性质的邪气，对人体不同部位的伤犯有一定的易感趋向，风为阳邪，其性轻扬，故风邪易伤人体属阳的上部、外部；湿为阴邪，其性沉滞，故湿邪易伤人体属阴的下部、内部。因此，临床辨证论治，可考虑病邪伤人部位之差异加以判断。如丁甘仁治一患者，“风温伏邪，夹痰交阻，肺胃不宣，少阳不和，寒热往来，咳嗽胸闷，甚则泛恶，脉象弦滑，舌前半无苔，中后薄腻。和解枢机，宣肺化痰治之。前柴胡各五分，云苓三钱，光杏仁三钱，炒谷麦芽各三钱，象贝三钱，苦桔梗一钱，橘红一钱，冬桑叶三钱，枳实炭三钱，半夏钱半，炒竹茹钱半，冬瓜子三钱。复诊：寒热轻减，咳嗽痰多，口干欲饮，五六日未更衣，舌前半光绛，中后腻黄，脉数不静。阴液已伤，阳明腑垢不得下达。今拟存阴通腑，清肺化痰。天花粉三钱，生草六分，象贝三钱，生枳实钱半，杏仁三钱，元明粉钱半（冲），川军三钱，冬瓜子三钱，炒竹茹三钱，干芦根一两去节”（《丁甘仁医案》）。此案风温之邪初在肺卫，复诊时邪气“上行极而下”，病传于腑，故首用宣化和解，后用清肺通腑而获效。
《王九峰医案》载一案例：“阴湿袭虚，病起于下，两足蒸蒸而热，肿痛至膝，蠕蠕而动，酸软无力，病名脚气。本为壅疾，然必少阴血虚，阳明气馁，湿邪得以乘之，脉来细数无神，有拘挛痿躄之虑，法当除湿通经为主，辅以宣补少阴阳明之品……槟榔、苍术、独活、南星、藿香、生地、牛膝、归身、桂枝、木瓜、防己、乳香、没药、橘红、半夏、通草。”此即“伤于湿者，下先受之”之例，治以宣逐湿邪为法。
[原文]
帝曰：脾病而四支不用（1），何也？岐伯曰：四支皆禀气于胃，而不得至经（2），必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液（3），四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。
帝曰：脾不主时（4），何也？岐伯曰：脾者土也，治中央（5），常以四时长（6）四藏，各十八日寄治（7），不得独主于时也。脾藏者，常著胃土之精（8）也。土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。
帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液，何也？岐伯曰：足太阴者，三阴（9）也，其脉贯胃属脾络嗌（10），故太阴为之行气于三阴（11）。阳明者，表也，五藏六府之海也，亦为之行气于三阳（12）。藏府各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。四支不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉（13）。
[校注]
（1）四支不用：指四肢不能随意运动。支，同“肢”。
（2）至经：《太素》卷六作“径至”，当从。径至，直接到达。
（3）津液：指水谷之精气。
（4）脾不主时：指脾不单独主管一个时令。
（5）治中央：指脾按五行归类属土，土在五方位居中央。治，主宰，掌管。
（6）长：马莳：“长，掌同，主也。”
（7）各十八日寄治：张志聪：“春夏秋冬，肝心肺肾之所主也。土位中央，灌溉于四脏，是以四季月中，各旺十八日。是四时之中皆有土气，而不独主于时也。五脏之气，各主七十二日，以成一岁。”
（8）常著胃土之精：谓脾常使胃中水谷精气布达昭著于全身。高世栻：“著，昭著也。”
（9）三阴：即太阴。厥阴为一阴，少阴为二阴，太阴为三阴。
（10）嗌：即咽。
（11）太阴为之行气于三阴：指脾将胃受纳的水谷之气运达厥阴、少阴、太阴。
（12）亦为之行气于三阳：谓足太阴脾也将胃中的水谷精气转输到三阳经及六腑。
（13）四支不得禀水谷气……故不用焉：此二十八字与上文重复，疑是衍文。
[释义]
本段通过对“脾病四肢不用”机理及脾与时季关系的讨论，阐述了脾胃的关系及其在人体生命活动中的重要性。
一、脾病四肢不用的机理
本段从脾胃为水谷精气生化之源的角度，强调了四肢与脾胃的关系，为后世脾主四肢理论的形成奠定了基础。四肢之所以能正常运动，是由于它不断地得到胃中水谷精气的充养，然而胃中水谷精气“不得径至”于四肢，“必因于脾，乃得禀也”。若“脾病不能为胃行其津液”，则“四肢不得禀水谷气”，进而“脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生”，四肢失养而不用。因此，在临床上对四肢痿废不用的病证，亦多从脾胃治疗，《灵枢·根结》篇尚有“痿疾者，取之阳明”之说。
二、脾与胃的关系
脾与胃一脏一腑，“阴阳异位”，虽然生理功能不同，但二者之间关系密切。一是从解剖结构上看，“脾与胃以膜相连”。二是经脉上“太阴阳明为表里”，经脉相互络属，脾“其脉贯胃属脾络嗌”。三是生理功能上，胃主受纳水谷，为“五脏六腑之海”，然脾为“胃行其津液”，胃受纳、腐熟水谷之后，必须经过脾的运化作用，转化为水谷精气，并输布到全身各脏腑器官，所谓“太阴为之行气于三阴”“亦为之行气于三阳”，使“脏腑各因其经而受气于阳明”。后世将脾胃的生理关系概括为纳运相协，升降相因，燥湿相济，阴阳相合，共同为气血生化之源，后天之本。四是在病理上，二者又常相互影响，如脾病不能为胃行其津液，则势必影响胃之受纳，而阳明伤食，则气阻而脾不运化。
三、脾与时季的关系
本篇对脾与时季关系的认识，采用了一年分为四季与五行、五方相配属的方法，即东—春—木—肝，南—夏—火—心，西—秋—金—肺，北—冬—水—肾，中—不独主时—土—脾。认为脾土寄旺于四季之末各十八日，共主七十二日。对此，《素问·刺要论》亦说：“刺皮无伤肉，肉伤则内动脾，脾动则七十二日四季之月，病腹胀烦不嗜食。”这种思想，早在《管子·四时》篇已有所述：“中央曰土，土德实辅四时入出”。一方面，由于土养万物，故不独主一个时令，而旺于四季；另一方面，土配方位之中央，中央以统驭四方；此外，五行要与一年时令固定相配，一年三百六十天要以五平均分配，则每一行各主七十二日。此说虽然将四个十八日即七十二日分配于脾土，似有固定时日相配，但其实质则在于强调脾土的重要性。由于土能生养万物，春、夏、秋、冬四时皆靠土养，故四时之中皆有土气；而脾主运化，转输水谷精微以营养全身脏腑组织，故五脏中皆有脾胃之气。因此，周慎斋提出“心之脾胃，肝之脾胃，肺之脾胃，肾之脾胃，脾胃之脾胃”的说法。脾不独主时，强调脾在五脏中的重要作用，提示防治疾病必须重视脾胃后天之本。
[应用]
一、“脾病而四肢不用”的临床应用
本段提出“脾病而四肢不用”的观点，为后世诊治痿症提供了重要思路，如王洪图治一患者双上肢前臂至手指端肌肉呈进行性萎缩2年余，自觉两手毫无力气，手掌尺侧及小指、无名指发麻。睡眠多梦，食欲尚可，二便调。视其两手大、小鱼际肌肉全无，呈凹陷状，手指不能伸直，五指亦不能展开和并拢。辨证为脾虚不能温养肌肉，年老久病及肾而兼有肾虚之证。治以两补脾肾，方以四君子汤加味：党参10克，炒白术10克，云茯苓12克，炙甘草10克，续断12克，炙黄芪20克，当归12克，肉苁蓉12克，枸杞子10克，桑枝10克，桂枝10克，片姜黄10克，生龙骨30克，生牡蛎30克，路路通10克。服用30余剂，上肢及手部活动已灵活，力量虽未能恢复如初，但生活已基本可以自理，肌肉也微显增长（《黄帝医术临证切要》）。邓铁涛也以此理论为依据辨治重症肌无力，并研制了以补脾益气为主要功效的强肌健力饮等方药，临床疗效显著。
二、“脾者土也，治中央”的临床应用
本文提出“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”的观点，强调了脾胃与其他脏腑的关系，凸现了脾胃在人体生命活动中的重要性，为后世脾胃学说之肇端。金元医家李杲结合临床实践，撰《脾胃论》等著作，发展成为脾胃学说，对中医学的发展产生了重要影响。如明代周慎斋在《慎斋遗书》中说：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。补肾不若补脾，此之谓也。”张介宾则着眼于临床正确处理脾胃与其他脏腑的关系，指出：“故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”（《景岳全书·杂证谟》）清·王三尊《医权初编》亦说：“凡饮食先入于胃，俟脾胃运化……若脾胃有病，或虚或实，一切饮食药饵，皆不运化，安望精微输肺而布各脏耶？是知治病当以脾胃为先。”均强调了调理脾胃在临床疾病诊治中的重要作用。
三、“脾主为胃行其津液”的临床应用
“脾主为胃行其津液”的观点，后世常用于指导对脾虚不运，脾胃阴液不足的消渴、便秘等病的治疗。如杨悦娅治疗一老年便秘患者，病程达20余年，长年用龙荟丸、番泻叶、大黄片等通腑泻下以助排便，近年来便秘干结愈加严重，前药加量也难维持正常排便，甚为痛苦。诊其舌红少苔，脉细稍涩，纳谷不香，饥不欲食，时有痞满嗳气。此乃脾气不运，胃阴不足，脾不为胃行其津液，加之年逾花甲，肝肾精血均有亏损，故使肠腑失于濡润。治以健脾气，充肾阴，养肝肾为法。药用增液汤和润肠丸合之加山药、太子参健脾运，女贞子、枸杞子、何首乌养肝肾之阴，海藻润燥软坚，3剂奏效，维持1周后，每日能正常排便（《内经临证发微》）。
思考题
1．脾胃发病不同的机理如何？
2．如何理解“阳道实，阴道虚”？有何临床意义？
3．脾病四肢不用的机理及临床意义如何？
4．脾与时季的关系如何？有何临床意义？
参阅原文
1．《灵枢·脉度》：“五藏常内阅于上七窍（1）也，故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五藏不和则七窍不通，六府不和则留为痈（2）。”
[校注]
（1）五脏常内阅于上七窍：谓五脏之精气通过经脉可上达于颜面诸窍，维持其正常功能。阅，经历。
（2）六府不和则留为痈：张介宾：“六腑属阳主表，故其不利，则肌腠留为痈疡。”
2．《灵枢·邪客》：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍（1）也，其藏坚固，邪弗能容（2）也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”
[校注]
（1）舍：居处之意。
（2）容：《太素》卷九、《脉经》卷六并作“客”。当从。客，侵犯之意。
第三章 血气精神
《灵枢·本藏》说：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”气血是人体生命赖以存在之本，其充盈与协调是人体健康的根本保障。精源于先天，赖后天不断滋养。神指人体的生理与心理活动，是人体生命活动的集中体现。血气精神之间相互为用，其功能及关系的正常与否，直接关系着人体健康。因此，血气精神也是《内经》理论的重要组成部分，调养血气精神也就成为养生保健、治疗疾病的重要内容。
《内经》对血气精神的论述，除本章所选原文外，尚见于《素问·汤液醪醴论》以及《灵枢》的《五十营》《营气》《卫气行》等篇，可参阅学习。
第一节 经脉别论（节选）
[导读]
“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”（《灵枢·本藏》）。本篇可谓对经脉这一功能的具体解读，原文以日常生活经验为基础，首先讨论劳倦、饮食、情志等内外因素影响肺、心功能而出现喘、汗的现象，以说明心肺、经脉、气血之间的联系；继则在有限的解剖知识的基础上，以临床经验为依据，推论饮食入胃后精气津液通过经脉转运在人体的输布过程，进而阐述了气口以决死生的原理；最后论述三阴、三阳脉气独至的病变、脉象和治法，以说明“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”（《灵枢·经脉》）的具体运用。全文所论内容重在经脉的功用，而不涉及经脉的具体循行路径、规律，不同于《内经》其他专论经脉的篇章，故以《经脉别论》名之。
[原文]
黄帝问曰：人之居处动静勇怯，脉亦为之变乎？岐伯对曰：凡人之惊恐恚劳（1）动静，皆为变也。是以夜行则喘出于肾（2），淫气（3）病肺；有所堕恐（4），喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心；度（5）水跌仆，喘出于肾与骨。当是之时，勇者气行则已，怯者则着而为病（6）也。故曰：诊病之道，观人勇怯，骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也。故饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺（7）精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。
[校注]
（1）恚(huì 会)劳：忿怒与劳累。
（2）夜行则喘出于肾：张志聪：“肾属亥子，而气主闭藏，夜行则肾气外泄，故喘出于肾。”喘，气喘。
（3）淫气：妄行逆乱之气。
（4）堕恐：丹波元坚：“‘堕恐’二字义似不属，且下有惊恐，此‘恐’字疑讹。”《灵枢·邪气藏府病形》有“有所堕坠……则伤肝”句，此“恐”字似应作“坠”。
（5）度：通“渡”。
（6）勇者气行则已，怯者则着而为病：谓身体强壮之人气血畅行而不发病，身体怯弱之人则气血留滞而患病。森立之：“精气强壮者为勇，神气懦弱为怯。”
（7）夺：犹脱也。
[释义]
本段原文以喘、汗为例，说明劳倦、饮食、情志等内外因素，均能影响经脉中气血的正常运行，而引起所属脏腑功能失常，以论证“凡人之惊恐恚劳动静，（脉）皆为变也”的论点，并提出了“生病起于过用”的发病学观点。
一、喘、汗出与经脉变化的关系
肺主气司呼吸，心主血而在液为汗，心肺两脏共同主管着人体气血的运行，而气喘、汗出亦为心肺两脏常见的病理变化。“经脉者，所以行血气而营阴阳”（《灵枢·本藏》），为气血运行的通道，劳倦、饮食、情志等内外因素影响人体，先引起心肺功能的改变而使经脉气血失调，最常见而且是首先出现的就是呼吸急促与出汗，故本文举气喘、汗出为例，以说明经脉气血的变化，也是源于日常生活经验的总结。虽然气喘、汗出主要是心肺两脏的病变，但人体脏腑之间通过经脉的联系构成一个整体，其他脏腑的气血失调，也可通过经脉影响于心或肺，而发生气喘或汗出的现象，故文中又有“喘出于肾”“喘出于肝”“汗出于胃”“汗出于肝”“汗出于肾”“汗出于脾”等论述，诚如《素问·调经论》所说：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”
二、体质与发病的关系
文中列举夜行、堕坠、惊恐、渡水、跌仆等异常情况对人体的影响，由于体质的差异而有不同的结果，所谓“当是之时，勇者气行则已，怯者则着而为病也”。所谓“勇”和“怯”，是体质强弱的两种不同状态。体质强壮之人，气血通畅，经脉和调，虽有惊恐、疲劳等突然刺激，只是出现一时性的生理反应，通过脏腑的自身调节，其一时性的生理反应很快消失，机体重新恢复平衡协调，可以不发病。若身体虚弱之人，脏腑气血的自我调节能力较差，受到以上诸种不良刺激，难以自我调节恢复，则可能发生病变。由此说明体质强弱与疾病的发生密切相关，故诊察疾病也必须充分考虑患者的体质状态，所谓“诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也”。
三、生病起于过用
本段原文在讨论了喘、汗与经脉变化的关系等内容之后，提出了“春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用”的观点，认为疾病的发生，因于“过用”，即超越了常度。本段的“过用”，虽是针对饮食过量、七情过激、劳作过度致“汗”而言，但概括了疾病发生的普遍规律。概而言之，“生病起于过用”有四时气候过用、精神情志过用、饮食五味过用、劳逸过用、药物过用等。“过用”使脏腑经脉气血损伤，超出机体的生理调节限度，均会导致疾病的发生。因此，“生病起于过用”的发病观，是对临床多种致病因素致病规律的概括，在发病学及疾病临床诊治和养生预防中具有普遍指导意义。
[应用]
一、五脏相关论喘、汗的意义
本段原文从五脏相关的角度论述气喘、汗出的机理，对临床辨证无疑具有启迪意义，提示人们对于疾病机理的认识，必须考虑脏腑经络间的相互联系和相互影响。如叶天士治一喘证患者，“脉细尺垂，形瘦食少，身动即气促喘急。大凡出气不爽而喘为肺病，客感居多。今动则阳化，由乎阴弱失纳，乃吸气入而为喘，肾病何辞？治法惟以收摄固真，上病当实下焦，宗肾气方法意。熟地、萸肉、五味、补骨脂、胡桃肉、牛膝、茯苓、山药、车前子，蜜丸”（《临证指南医案·喘》）。《临证指南医案》华岫云按总结叶天士辨治喘证的经验云：“喘症之因，在肺为实，在肾为虚，先生揭此二语为提纲……虚者有精伤气脱之分，填精以浓厚之剂，必兼镇摄，肾气加沉香，都气入青铅，从阴从阳之异也；气脱则根浮，吸伤元海，危亡可立而待，思草木之无情，刚柔所难济，则又有人参、河车、五味、石英之属，急续元真，挽回顷刻，补天之治，古所未及。更有中气虚馁，土不生金，则用人参建中。”正反映了从脏腑相关的角度辨治喘证的基本精神。
二、“生病起于过用”的意义
“生病起于过用”的论述是中国古代哲学“中和观”在中医发病学的中体现，无论是时气失常、情志过激、饮食失节、劳逸失度等，均是失中为病的具体体现，对此，《内经》有较为充分的论述。现代社会随着物质文明的高度发达，人类疾病谱也发生了显著的变化，由人类行为因素所导致的疾病居于主导地位，特别是现代人对物质享受无节制的追求，“务快其心，逆于生乐，起居无节”（《素问·上古天真论》），一方面导致人的心理、饮食、起居作息等紊乱无序，另一方面导致环境的严重污染破坏，由此而引发许多慢性疾病、“文明病”或新的传染性疾病。因此，“春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用”的论述，对现代人无疑具有一定的警示作用。
[原文]
食气入胃，散精于肝，淫气于筋（1）。食气入胃，浊气（2）归心，淫精于脉（3），脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉（4），输精于皮毛。毛脉合精（5），行气于府（6），府精神明（7），留于四藏（8），气归于权衡（9）。权衡以平，气口成寸，以决死生。
饮入于胃，游溢精气（10），上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道（11），下输膀胱。水精四布，五经并行（12），合于四时五藏阴阳，揆度以为常（13）也。
[校注]
（1）淫气于筋：谓谷食之精气充盈于肝而濡养于筋。淫，浸淫，此指滋养濡润。
（2）浊气：谓谷食之气中浓稠的部分。
（3）淫精于脉：谓转输精气到经脉之中。
（4）肺朝百脉：谓精气由肺通向全身经脉。
（5）毛脉合精：张志聪：“毛脉合精者，血气相合也。”
（6）府：指经脉。《素问·脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也。”
（7）府精神明：谓经脉之中精气运动变化。神明，谓变化莫测。
（8）留于四藏：姚止庵：“脏本五而此言四者，盖指心肝脾肾言。以肺为诸脏之盖，经气归肺，肺朝百脉，而行气于心肝脾肾，故云留于四脏也。”留，通“流”。
（9）权衡：森立之：“盖权衡者，谓两手气口脉也。盖浮沉以候内外，谓之权；寸尺以候上下，谓之衡也。”又，孙鼎宜云：“权衡，谓肺也……百脉既朝宗于肺，故独持寸口，可决百病之死生，故称曰权衡。”
（10）游溢精气：谓浮游涌溢水饮精气。张介宾：“游，浮游也。溢，涌溢也。”
（11）水道：谓三焦水液运行之道。《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”
（12）水精四布，五经并行：张志聪：“水精四布者，气化则水行，故四布于皮毛。五经并行者，通灌于五脏之经脉也。”
（13）揆度(kuí duó葵夺)以为常：王冰：“揆度盈虚，用为常道。度，量也。以，用也。”
[释义]
本段原文主要论述了食物与水液在人体内的输布代谢过程，以及气口决死生之原理，强调了人与自然息息相应的整体观。
一、食物在人体内的输布过程
本文指出谷食精微经脾胃的消化吸收后，一部分“散精于肝”，经肝的疏泄作用，滋养全身的筋脉。这阐明了肝与筋的内在联系，为“肝主筋”的论点提供了依据。另一部分“浊气归心”，在心的作用下注于血脉，再经过“肺朝百脉”，将精气输布到全身，外达皮毛，经气血相合，交汇后再回还于经脉中而流于心、肝、脾、肾四脏。这一对人体谷食精气输布过程的概略认识，突出了经脉在精气输布中的重要作用，强调了心、肺、肝与精气输布的密切联系，提出了“肺朝百脉”的重要观点，是对肺主治节理论的补充与说明。当然，《内经》时代人们对气血输布、运行的认识，是在有限的解剖知识基础上，依赖日常生活与临床实践经验，借助于古代“圜道”观等哲学思想，采用取象比类的方法推演而来的，它与西方医学血液循环理论，是两种不同认识路径与方法的产物，后者是在精确的解剖实验基础上，采用数学方法与逻辑推演而形成的理论。
二、水液在体内的代谢过程
本段原文论述了水液在体内的代谢过程，认为水饮入胃后，将水之精气即津液 “上输于脾”，脾将津液转输“上归于肺”，经肺的宣发肃降作用“通调水道”，既可将脾上输之水液布散全身，又可将代谢后的浊液通过三焦水道下输膀胱，浊者生成尿液排出体外。明确指出脾胃、肺、三焦、膀胱等脏腑都参与人体的水液代谢，为后世中医有关水液代谢理论的形成奠定了重要基础。
三、气口决死生的原理
在论述精气的输布过程中，原文指出“权衡以平，气口成寸，以决死生”，补充说明了气口诊病的原理，即经脉为气血运行之通道，而“肺朝百脉”，气口为手太阴肺脉之所在，因此，十二经脉及其所属脏腑的气血变化，可以从气口脉象的变化予以测知。诚如张介宾所说：“脏腑之气既得其平，则必变见于气口而成寸尺也。气口者，脉之大会，百脉俱朝于此，故可以决生死。”
四、“四时五脏阴阳”的天人观
人与自然息息相应，自然界四时寒暑的变迁，人体五脏阴阳必然会发生相应的变化，因此，本段指出“合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。即结合四时五脏阴阳的变化，综合分析谷食精气的生成输布和津液的代谢是常规大法。这种“脏气法时”的观点，突出体现了《内经》人体本身的整体性，人与自然的整体性思想，成为中医学分析和认识人体生命规律的基本方法之一。
[应用]
本段原文对水液在人体内输布代谢过程的论述，为后世治疗水液代谢障碍的水湿痰饮病证提供了理论基础，如肺“通调水道，下输膀胱”的论述，成为后世“肺为水之上源”的理论渊源，若肺失宣降，不能通调水道，则会导致痰饮阻肺，或水液停留的水肿病证，治疗时或宣肺化痰，或“提壶揭盖”以发越水气，张仲景《金匮要略》用越婢加术汤治疗风水，即是这一理论的具体应用。脾在水液代谢中起着运化、转输的作用，若脾的阳气亏虚，升清转输作用减退，水液不能上归于肺，停聚于体内则形成痰饮或水肿之病，对此当用培土制水法治疗。如丁甘仁治一产妇，“遍体浮肿，咳嗽气逆，难以平卧，脉象濡软而滑。《经》云‘诸湿肿满，皆属于脾’，脾虚生湿，湿郁生水，水湿泛滥，无所不到。肺为水之上源，不能通调水道，下输膀胱，聚水而为肿也。肺病及肾，肾气不纳，肺虚不降，喘不得卧，职是故也。喘肿重症，拟五苓、五皮合苏子降气汤，肃运分消，顺气化痰，以望转机。生白芍一钱五分，肉桂心三分，炙白苏子二钱，淡姜皮六分，连皮苓四钱，化橘红八分，炙桑皮三钱，川椒目十粒，粉猪苓二钱，光杏仁三钱，象贝母三钱，济生肾气丸三钱（包煎）”（《丁甘仁医案》）。本案即结合《内经》理论分析病机，调理肺、脾、肾三脏而治疗。
思考题
1．“生病起于过用”观点的现代意义如何？
2．饮食水谷是怎样在体内输布的？
3．如何理解水液在体内的代谢？
4．汗、喘与经脉变化有何关系？
5．诊寸口脉何以能“决死生”？
第二节 灵枢·营卫生会
[导读]
《吕氏春秋·圜道》说：“日夜一周，圜道也；月躔二十八宿，轸与角属，圜道也；精行四时，一上一下各与遇，圜道也；物动则萌，萌而生，生而长，长而大，大而成，成乃衰，衰乃杀，杀乃藏，圜道也。”中国古人很早就认识到宇宙万物有着周而复始的环周运动，并将其概称为“圜道观”。《内经》在没有必要的实验研究与严谨的数学方法情况下，之所以能够从总体上提出营卫气血循环的理论，正是在一定实践经验的基础上，以“圜道观”为依据，采用取象比类的方法推演出来的。本篇即基于上述思维方法，讨论了营卫之气的生成与运行规律，提出了营卫之气“阴阳相贯，如环无端”循环运行的观点，论述了三焦与营卫之气生成及运行的关系，并说明了三焦的部位与功能。
[原文]
黄帝问于岐伯曰：人焉受气？阴阳焉会？何气为营？何气为卫？营安从生？卫于焉会？老壮不同气（1），阴阳异位（2），愿闻其会。岐伯答曰：人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫（3），营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯（4），如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止（5）。故曰：日中而阳陇（6）为重阳，夜半而阴陇为重阴。故太阴主内，太阳主外（7），各行二十五度，分为昼夜。夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴（8）。平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。
黄帝曰：老人之不夜瞑（9）者，何气使然？少壮之人不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道（10）通，荣卫之行，不失其常，故昼精（11）而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相摶（12），其营气衰少而卫气内伐（13），故昼不精，夜不瞑。
[校注]
（1）老壮不同气：谓老年人与壮年人营卫之气盛衰不同。
（2）阴阳异位：谓营卫之气的循行部位不同。
（3）清者为营，浊者为卫：清和浊，在此指营卫之气的性能而言。唐宗海云：“清浊以刚柔言，阴气柔和为清，阳气刚悍为浊。”
（4）阴阳相贯：谓营气主要按十二经之序，阴阳表里迭行相贯。
（5）气至阳而起，至阴而止：张志聪：“气至阳则卧起而目张，至阴则休止而目瞑。”起、止，言寤与寐。
（6）陇：通“隆”，满盛之意。
（7）太阴主内，太阳主外：谓营卫之气的循行，营行脉中，始于手太阴经而复合于手太阴经，故曰太阴主内。卫行脉外，始于足太阳经而复合于足太阳经，故曰太阳主外。
（8）合阴：夜半子时阴气最盛，营卫二气俱行于阴而交会，故曰合阴。
（9）瞑：通“眠”，睡眠。
（10）气道：营卫之气运行的道路。
（11）昼精：谓白天精神清爽，精力充沛。
（12）五脏之气相摶：谓五脏功能不相协调。摶，据统本、金陵本、日抄本等均作“搏”。
（13）卫气内伐：谓卫气失常内扰，使营卫之气运行紊乱。
[释义]
本段主要论述了营卫的生成、特性、运行与交会的总规律，以及营卫运行与睡眠的关系。
一、营卫的生成
本段原文简要地说明营卫之气同源于饮食水谷，经过脾胃的运化，水谷精微由脾上输于肺，再通过肺主气、司呼吸、宣发肃降、朝百脉等作用，化生营卫之气，进而输布全身，使卫气发挥其“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”（《灵枢·本藏》）等作用，营气发挥其“化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”（《灵枢·邪客》）的作用。
二、营卫的特性与分布
营卫之气虽都生成于脾胃化生的水谷精气，但二者的特性及分布部位并不相同，所谓“清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外”。即营气柔顺、精专，其性属阴，运行于脉内；卫气慓悍、滑疾，其性属阳，运行于脉外。正如《素问·痹论》所言：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”营与卫相对而言，营为阴，卫为阳，故其运行之主流，营气在脉中，卫气在脉外，但两者在运行中又具有阴阳相随、内外相贯的关系。
三、营卫的运行
1．营气的运行
本篇提出了营行脉中，日夜五十周于身的规律，并指出“太阴主内”，但未具体论述其运行途经。对此，《灵枢·营气》有具体的记述，认为“营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者行于经隧，常营无已，终而复始”。其具体的运行途径为：“气从太阴出，注手阳明，上行注足阳明……合足厥阴，上行至肝，从肝上注肺”“其支别者，上额循巅下项中，循脊入骶，是督脉也，络阴器，上过毛中，入脐中，上循腹里，入缺盆，下注肺中，复出太阴。”即以十二经脉为主干，通过任督脉的调节，在体内“如环无端”地运行。营气的运行可归纳如下图。
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手太阴肺经——→手阳明大肠经 ↓ 足太阴脾经←——足阳明胃经 ↓ 手少阴心经——→手太阳小肠经 ↓ 足少阴肾经←——足太阳膀胱经 ↓ 手厥阴心包经——→手少阳三焦经 ↓ 足厥阴肝经←——足少阳胆经 任脉 督脉
图3.1营气昼夜运行图
2．卫气的运行
关于卫气的运行，本段指出“卫在脉外”“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”。下文并提到“常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度”。结合《内经》其他篇章的记载，卫气的运行有如下几种。
其一，卫在脉外，营在脉内，营卫相伴而行。如《灵枢·卫气》说：“其浮气之不循经者为卫气，其精气之行于经者为营气。阴阳相随，外内相贯，如环之无端。”即指出营阴卫阳相随而行，依十二经脉循行次序，一昼夜五十周于身。因此，张介宾认为：“虽卫主气而在外，然亦何尝无血。营主血而在内，然亦何尝无气。故营中未必无卫，卫中未必无营，但行于内者，便谓之营，行于外者，便谓之卫。此人身阴阳交感之道，分之则二，合之则一而已”（《类经·藏象类》）。
其二，卫气循脉而行，昼行于阳，夜行于阴。对此，除本篇所述外，《灵枢·卫气行》有具体记载，指出：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”即平旦人醒之时，卫气从目内眦出阴入阳，上行头部，同时按手足三阳经的路线由上向下运行，然后从足三阴经抵达足底入足心，行于足少阴经，循足少阴之别蹻脉，上行返回于目，如此运行二十五周次；入夜则卫气出阳入阴，从足少阴经注于肾，然后到心→肺→肝→脾，再复还于肾，如此以五脏相克为序，运行二十五周次。卫气之昼夜运行可归纳如下图。
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昼行于阳二十五周 夜行于阴二十五周 图3.2 卫气昼夜运行示意图 肾 心 肺 肝 脾 蹻脉 足 心
其三，卫气不循脉而散行。如《素问·痹论》说：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”《灵枢·邪客》也指出：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间而不休者也。”说明卫气散行，可分布于皮肤腠理、分肉、肓膜、胸腹、四肢等处，以温养内外，护卫肌表，抗御外邪，调节汗孔之开合。
四、营卫的交会
关于营卫的交会，本段提出“夜半而大会”，下文进一步说：“故五十度而复大会于手太阴矣。”说明营卫之气一昼夜运行五十周次后，于夜半之时交会于手太阴肺。关于五十周次的推算，主要根据《灵枢·五十营》的记载：“人经脉上下、左右、前后二十八脉，周身十六丈二尺，以应二十八宿，漏水下百刻，以分昼夜。故人一呼脉再动，气行三寸；一吸脉亦再动，气行三寸，呼吸定息，气行六寸。”又云：“气行交通于中，一周于身，下水二刻”“一万三千五百息，气行五十营于身，水下百刻。”即：
气行一周于身的呼吸次数为：1620（寸）÷6（寸）=270(息)
一昼夜气行周次为：13500(息)÷270(息)=50(周)或100刻÷2刻=50(周)
五、营卫运行与天地同纪
本段原文认为，营卫之气，特别是卫气的盛衰消长与自然界阳气的消长变化有着同步节律，所谓“夜半为阴陇，夜半后为阴衰”“日中为阳陇，日西而阳衰”“如是无已，与天地同纪”。对此，《素问·金匮真言论》亦有类似的论述：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”说明人体之卫气、阳气有相同的昼夜盛衰节律变化。
六、营卫运行与睡眠的关系
本段提出了卫气昼行于阳，人即醒寤，夜行于阴，人即睡眠，所谓“气至阳而起，至阴而止”，并举老人与少壮之人的精力和睡眠情况为例加以说明，认为少壮之人气血旺盛，营卫和调，昼则行于阳，阳分气盛，阳主动、主兴奋，故白昼精力充沛；夜则行于阴，阴分气盛，阴主静、主抑制，故夜晚睡眠良好。《灵枢·口问》亦云：“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者主卧。”“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”老人气血虚衰，营卫失调，昼不行于阳，夜不行于阴，故白天精力不足，晚上睡眠不佳。《灵枢·大惑论》亦指出：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣。”可见，营卫的昼夜运行有如人体内在的生物钟，控制着人体的睡眠觉醒周期。
[应用]
一、营卫运行与因时治疗
由于营卫之气运行具有时间节律性，故《灵枢·卫气行》提出了“候气而刺”的观点，指出针刺治疗应当根据卫气运行的时间节律，候其气之所在而刺之，“谨候其时，病可与期；失时反候，百病不治”。并明确强调要根据以太阳的运行规律与日影变化制定的地方时，来推断人体气的运行变化，确定相应的治疗措施等。如《灵枢·卫气行》所说：“分有多少，日有长短，春秋冬夏，各有分理，然后常以平旦为纪，以夜尽为始。”这也是后世子午流注等时间针刺法确定时间的依据。
二、营卫运行与睡眠障碍的治疗
本篇有关营卫运行与睡眠关系的认识，为临床治疗失眠、多寐、嗜睡等睡眠障碍的病证提供了思路。如用《灵枢·邪客》的半夏秫米汤以及《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠，均取调和营卫之法。如李翼农治一患者，“失眠已有3年之久，身体及饮食行动一切如常。服镇静安眠西药和养阴安神中药均不效。诊查：舌淡红，脉缓。辨证：不寐，卫与营失和谐。治则：和营阴，益卫气。处方：①生熟地黄各15克，白芍15克，当归15克，磁石90克（先煎），下午4时服。②党参15克，白术15克，北黄芪15克，炙甘草5克，生铁落90克。晚上睡前服”。其中用二地、归、芍和营，参、芪、术、草益气，和营益气重用重镇之磁石、铁落，故一药而瘥。并认为此方治法可补前人治法之不足（《中国现代名中医医案精华·李翼农医案》）。
李克绍曾治一患者嗜睡2月，每晚在7时左右出现嗜睡，不能自制，沉睡1小时左右便醒，醒后一切如常，多方治疗无效。察其形体略胖，舌淡红瘦瘪，脉沉实稍数，既往有大便干燥史。李氏认为此病与卫气循行有关，日夕是卫气由阳入阴的关键时刻，午后7时，正值申酉之交。患者阴虚血燥，大便常秘，清气当升不升，故嗜睡不能自制，浊气当降不降，卫气行阴亦不畅，因此倏间又醒。故治以升阳降阴，养血润燥，药用生地9克，熟地12克，当归9克，升麻6克，枳实6克，炒杏仁6克，陈皮9克，甘草6克，红花6克，白蔻仁6克，生姜3片。方中升麻与枳实一升一降，以通其道；白蔻仁宽胸散结，以利升降；加杏仁等调肺气，既可改善便秘以利于降浊，亦有助于卫气的运行（《中国现代名中医医案精华·李克绍医案》）。
[原文]
黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出于中焦，卫出于下焦（1）。
黄帝曰：愿闻三焦（2）之所出。岐伯答曰：上焦出于胃上口（3），并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明（4），上至舌，下足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。
黄帝曰：人有热饮食下胃，其气未定（5），汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循卫气之道而出，何也？岐伯曰：此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄（6），卫气走之，固不得循其道。此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄（7）。
黄帝曰：愿闻中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃中，出上焦之后（8），此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧（9），命曰营气。
黄帝曰：夫血之与气，异名同类，何谓也？岐伯答曰：营卫者，精气也；血者，神气也（10）。故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血。故人生有两死，而无两生（11）。
黄帝曰：愿闻下焦之所出。岐伯答曰：下焦者，别迴肠（12），注于膀胱，而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下（13），济泌别汁（14），循下焦而渗入膀胱焉。
黄帝曰：人饮酒，酒亦入胃，谷未熟而小便独先下，何也？岐伯答曰：酒者熟谷之液也，其气悍以清（15），故后谷而入，先谷而液出焉。
黄帝曰：善。余闻上焦如雾（16），中焦如沤（17），下焦如渎（18），此之谓也。
[校注]
（1）卫出于下焦：《太素》卷十二、《千金》卷二十、《外台》卷六“下”作“上”。言卫气由上焦肺宣发布散于全身。《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”
（2）三焦：疑为“上焦”之误。本段所言均属上焦，而后文又有“愿闻中焦之所出”“愿闻下焦之所出”的论述。
（3）上焦出于胃上口：上焦为宗气所居之处，宗气的来源之一是胃所受纳腐蚀的饮食水谷，故谓上焦之气始于胃上口。
（4）还至阳明：谓从足阳明经通过手太阴经再到手阳明经。
（5）其气未定：饮食进入胃中，尚未化生精微之气。
（6）毛蒸理泄：皮肤被风热所蒸而致腠理开泄。
（7）漏泄：谓汗出如漏。
（8）后：张介宾：“后，下也。”
（9）经隧：经脉。
（10）营卫者，精气也；血者，神气也：张志聪：“营卫者，水谷之精气也。血者，中焦之精汁，奉心神而化赤，神气之所化也。血与营卫皆生于精，故异名而同类焉。”
（11）人生有两死，而无两生：谓既夺血，又夺汗，则为死证；夺血与夺汗不同时出现，则有可生之机。两，指夺血、夺汗两种情况。
（12）迴肠：即回肠，指小肠下段，上连空肠，下连大肠。
（13）而成下焦，渗而俱下：《病源》卷十五、《千金》卷二十及《外台》卷六均无此八字，可从。
（14）济泌别汁：谓大肠接受胃、小肠所传下的水谷，过滤分别清浊的作用。济泌，过滤的意思。别汁，分别清浊。
（15）清：《太素》卷十二、《甲乙经》卷一、《千金》卷二十均作“滑”。
（16）上焦如雾：形容上焦心肺宣发布散精气的功能，如同雾露弥漫布散全身。
（17）中焦如沤：形容中焦脾胃腐熟水谷，吸收精微的功能，如沤渍植物，使之变化。
（18）下焦如渎：形容下焦泌别清浊，排泄糟粕，犹如沟渠排水一样。渎，小水渠。
[释义]
本段在上文讨论营卫的基本理论之后，进一步论述了营卫之气与三焦以及血与汗之间的关系。
一、三焦的部位划分
《内经》论三焦，主要有脏腑三焦与部位三焦之别，本篇所论乃《内经》最早之部位三焦，即将人体划分为上焦、中焦、下焦三部分，合称为三焦。原文曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”即反映了人体部位上、中、下三分的观点。《难经·三十一难》在此基础上更明确地指出：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传导也。”后世据此将膈以上的胸部、头面，包括心、肺、心包，称为上焦；膈下至脐之间，包括脾胃等，称为中焦；脐以下的腹部，包括肾、膀胱、大肠等，称为下焦。
二、三焦的功能及其与营卫的关系
本段以形象比喻的手法，将三焦的功能概括为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，并以此为基础，说明了三焦与营卫之间的关系。
1．上焦与营卫
上焦有心、肺两脏，所谓“上焦如雾”，即指心、肺相互配合，把以水谷精微为基础所化生的营卫之气及血、津液等布散全身，如同雾露样弥漫各处。说明上焦与营卫的关系，主要是宣发、布散营卫之气，使之分别行于脉内、脉外，以运行全身。故原文曰：“愿闻三(上)焦之所出……常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，一周也。”并进一步举出汗现象为例加以说明，认为汗出异常，乃由于“外伤于风”，食热熏蒸，“毛蒸理泄”，卫气慓悍滑疾，乘虚而出，迫津外泄所致。诚如张志聪所说：“此假风邪汗出，以证明卫气循上焦之道路而出。”
2．中焦与营卫
中焦主要包括脾胃，所谓“中焦如沤”，是指脾胃相互配合，把水谷腐热并转化为精微物质，如同以水浸物发酵一样。“营卫者，精气也”，主要由水谷精微所化生，以此说明中焦脾胃与营卫的关系，主要为化生营卫之气。故原文曰：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……故独得行于经隧，命曰营气。”《灵枢·五味》更明确地指出：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。”
3．下焦与营卫
下焦为肠、膀胱、肾等脏腑所居之处，所谓“下焦如渎”，是指下焦所属脏腑相互配合，使水谷进一步分清泌浊，把水谷代谢后的糟粕化为二便，及时而有节制的排出体外，如同沟渠之排水一样。正是由于“下焦如渎”的作用，才能保证中焦不断受纳水谷、化生营卫，上焦不断布散营卫，以使营卫之气化源不绝，环周不休。原文并以酒的代谢为例，形象地说明了“下焦如渎”的功能。
另外，关于卫气与三焦的关系，不同医家的认识也有所差异，可概括为卫气根源于下焦命门阳气，滋养化生于中焦脾胃运化之水谷精气，宣发布散于上焦肺。所以，临床对卫气虚衰，表卫不固之证，可根据病人之具体情况以及卫气与三焦的关系，或补益肺气，或补益脾胃，或温补下元，以辨证施治。
三、血汗之间的关系
原文指出：“夺血者无汗，夺汗者无血。”从病理及治疗的角度，概括了血汗之间的有机联系。汗由人体津液所化，而津液又是血液的重要组成部分，可不断补充血液，所谓“津液和调，变化而赤为血”（《灵枢·痈疽》）。所以，若汗出太过，就必然损伤津液而致血少，此时则不可破血、动血。而大失血者必伤其津液，津液亏损汗出无源，更不可妄夺其汗。不仅津血同源互化，津液、血与营卫之气之间亦密切相关，营气与血液之间可相互转化，如《灵枢·邪客》云：“营气者……注之于脉，化以为血。”卫气则司汗孔之开合，控制汗液排泄，与津液代谢密切相关。故莫文泉《研经言》说：“故荣行脉中，附丽于血；卫行脉外，附丽于津。惟血随荣气而行，故荣气伤则血瘀；津随卫气而行，故卫气衰则津停。治血以运化荣气为主，治津以温通卫气为主。知乎此而荣血、卫气之说可以息矣。”本篇则将此观点概括为“夫血之与气，异名同类”。
[应用]
本段有关三焦以及血汗关系的论述，对后世三焦辨证的创立以及有关疾病的治疗，都有较为重要的指导意义。
一、三焦划分与三焦辨证的创立
本段原文将人体划分为上、中、下三焦，并概括各自的功能特点为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，这一认识为后世三焦辨证方法的创立奠定了基础。三焦辨证是以部位三焦所属脏腑病理变化为基础，早在《素问·咳论》已有“三焦咳”之名，虽未明言病变的三焦转变，但其实质乃由肺→脾→肾→心，体现了三焦转变的思想。孙思邈在《千金要方》中已用三焦来归纳热病的发展过程。清代吴鞠通在《温病条辨》中进一步发挥完善三焦辨证方法，以上、中、下三焦来概括温病发展过程中的早、中、末期各阶段，上焦病在肺或心包，中焦病在脾胃，下焦病在肝、肾、大肠、膀胱，并提出了“治上焦如羽，非轻不举”“治中焦如衡，非平不安”“治下焦如权，非重不沉”的治疗法则。
二、“夺血者无汗，夺汗者无血”的临床应用
“夺血者无汗，夺汗者无血”，既说明了失血与脱汗患者的病理特点，也指明了临床对于失血和脱汗病人的治疗禁戒，这一禁戒也被后世医家所遵奉。如《伤寒论·太阳病脉证并治》论麻黄汤证治时，就有“衄家不可发汗”“亡血家不可发汗”“疮家不可发汗”之禁戒。刘河间提出产后病有三禁，其一即“不可汗”，盖因女性生产时已经出血较多的缘故。如《临证指南医案》记载治一患者，“新产后，阴分大虚，汗出胸痞潮热，阳浮卫不固，虽痰多咳频，忌用苦辛表散，恐久延蓐劳耳（阴虚阳浮汗泄）。炒生地，炒麦冬，生扁豆，炙草，金石斛，丹参，茯神，甘蔗浆”（《临证指南医案·产后》）。本案“忌用苦辛表散”，而用养胃生津药物，即遵“夺血者无汗”之旨。
思考题
1．试述营卫之气的生成、特性与分布部位。
2．营卫运行和交会的规律如何？
3．营卫运行与睡眠的关系如何？有何临床意义？
4．三焦的功能如何？与营卫之气有何关系？
5．如何理解“夺血者无汗，夺汗者无血”？其临床意义如何？
6．营卫运行“与天地同纪”的含义与意义如何？
第三节 灵枢·决气
[导读]
中国古代哲学以气为宇宙万物之本原，认为宇宙万物均为一气所化生。那么，一气如何化生为万物，就成为气本原说必须要解决的认识论问题。《吕氏春秋·尽数》试图用“因”的范畴予以说明：“精气之来也，因轻而扬之，因走而行之，因美而良之，因长而养之，因智而明之。”即万物因秉精气之性能不同而异。本篇则试图解决人体一气而划分为六名的问题，从气在人体所呈现出的性质、功能差异，而分辨精、气、津、液、血、脉六名，并论述了六气不足各自的病变特点。但六气异名而同源，均以“五谷与胃为大海”，故张志聪注说：“此论精气津液血脉，生于后天而本于先天也。本于先天，总属一气；成于后天，辨为六名。”
[原文]
黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名，余不知其所以然。岐伯曰：两神相搏（1），合而成形，常先身生，是谓精。何谓气？岐伯曰：上焦开发，宣五谷味（2），熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱（3），是谓津。何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽（4）注于骨，骨属（5）屈伸，泄泽（6），补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁（7），变化而赤，是谓血。何谓脉？岐伯曰：壅遏（8）营气，令无所避，是谓脉。
黄帝曰：六气者，有余不足，气之多少，脑髓之虚实，血脉之清浊，何以知之？岐伯曰：精脱（9）者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭（10），脑髓消，胫痠，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚（11），此其候也。黄帝曰：六气者，贵贱何如？岐伯曰：六气者，各有部主（12）也，其贵贱善恶，可为常主（13），然五谷与胃为大海（14）也。
[校注]
（1）两神相搏：谓男女媾和。 搏，交、合也。
（2）宣五谷味：宣发布散水谷精微。
（3）溱溱(zhēn 真)：汗出貌。张介宾：“溱溱，滋泽貌。”
（4）淖(nào 闹)泽：水谷精微中质稠润泽的部分。淖，烂泥。
（5）骨属（zhǔ 主）：骨连接处。
（6）泄泽：渗出而滋润。
（7）受气取汁：指中焦脾胃吸收水谷中的精气与液汁。
（8）壅遏：限制、约束之意。
（9）脱：夺失，耗散。
（10）色夭：谓枯槁无华。
（11）其脉空虚：此前《甲乙经》卷三有“脉脱者”三字。丹波元简：“本经脱‘脉脱者’三字，当补。若不然，则六脱之候不备。”
（12）各有部主：谓六气各有其分布的部位。
（13）常主：谓六气各有固定的所主脏腑。
（14）五谷与胃为大海：谓饮食水谷与胃是六气化生之源。
[释义]
本篇原文主要阐述了六气的生理、病理特征以及六气与脏腑之间的关系等问题。
一、六气的生成与功能
本篇原文讨论了生命本源于一气而划分为六名的问题， 认为本原之气由于在人体所呈现出的性质、作用的差异，可分为精、气、津、液、血、脉六气，并具体阐述了六气各自的生成与生理功能。其中精指先天之精，禀受于父母，其生理功能是孕育生成新的生命体。气的生成源自于脾胃运化的水谷精微，经过上焦的宣发输布作用而布散于全身，其生理功能是温养脏腑肌肉皮毛，犹如雾露滋润万物一样。津是体液中较清稀的部分，趋向于表，可滋润皮肤肌腠，外泄为汗。液是体液中较稠浊的部分，趋向于内，可滑利骨骼关节，补益脑髓，外润皮肤。血的生成源于水谷精微，经气化作用而成，所谓“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”（《灵枢·邪客》），“津液和调，变化而赤是谓血”（《灵枢·痈疽》），其生理功能为营养全身，维持生命活动。脉为营血运行之通路，约束营血，使之畅通无阻而不妄行于外，故谓“脉者，血之府也”（《素问·脉要精微论》）。
二、六气不足的病理特征
对于六气不足的病理变化，本篇举其要而言之。如肾藏精，开窍于耳，肾精耗脱，耳失所养，则见耳鸣、耳聋之症，故言“精脱者，耳聋”。《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”说明目之视觉功能，全赖五脏六腑之精气的上养，若脏腑精气亏虚，则目失所养而视物不清，故曰“气脱者，目不明”。津为汗之化源，而汗出过多则可伤津，“津脱者，腠理开，汗大泄”，说明汗出过多是导致津脱的重要原因之一，其临床可见口渴，咽干唇燥，大便干结，小便短赤，皮肤干燥脱屑等症。液有充盈骨腔、外溢脑髓、滑润关节、濡润孔窍等作用，故液伤不能充养骨髓，则骨失所养而见胫痠，脑失充养则“脑髓消”，孔窍失养而“耳数鸣”，关节失其润滑则见“骨属屈伸不利”。心主血脉，而其华在面，血脱不能濡养则见“色白，夭然不泽”之象。脉为血之府，故血虚必然导致脉管空虚，诚如杨上善所说：“脉中无血，故空虚。”
三、六气各有部主，同源于一气
本篇在论述六气的生理、病理的同时，进一步阐述了六气与脏腑之间的关系，指出六气“各有部主”，即各有它们分布的部位，如张志聪所说：“各有部主者，谓精之藏于肾，血之主于心，气之主于皮肤，津之发于腠理，液之淖于骨滋于脑，脉之循于脏腑形身，各有所主之部也。”然从与脏腑的关系而言，一方面六气各有其所主之脏，如肾主精，肺主气，脾主津液，肝主血，心主脉等；另一方面，六气又同源于脾胃所化生的水谷精微，所谓“然五谷与胃为大海也”。
[应用]
本篇原文的临床应用主要集中于有关六气病理的论述以及对六气与脏腑关系的认识两个方面。
一、六气病理变化特征认识的临床应用
本篇所论六气不足的病理特征，为后世临床诊治六气不足的相关病证提供了理论依据。如“精脱者，耳聋”，故对耳聋的病证，可考虑从精亏论治，以补肾填精，方用六味地黄丸、左归丸、耳聋左慈丸加减。周济安曾治一患者，“素有遗精病史，劳累常发，未图根治。近一年来耳内嗡嗡作响，忽大忽小，持续不止，渐至耳聋重听……近两月来耳聋加重，头目眩晕，神倦乏力。诊其舌淡红，苔薄黄，脉弦细而数。此为肾精亏虚，耳窍失养之明证。治宜补肾填精，开窍聪耳。方用耳聋左慈丸加味。处方：熟地18克，山药18克，枣皮10克，茯苓12克，五味子3克，磁石24克（先煎），菖蒲5克，丹皮10克，泽泻10克”。连服25剂，听力基本恢复（《周济安医案》）。
又如“气脱者，目不明”，提示一些目盲的病证，也可考虑从气血论治，以益气升阳明目，方如补中益气汤、生脉散、益气聪明汤等。《古今医案按》记载：“丹溪治一老人，目忽盲，他无所苦。以大虚治之，急煎人参膏一斤，服二日，目稍有见”（《古今医案按·目》）。
二、六气与脏腑关系认识的临床应用
文中六气同源而异名，以“五谷与胃为大海”的观点，体现了脾胃为后天之本的精神，强调了饮食水谷与脾胃在生命活动过程中的重要性，为临床六气亏损的病证从补益脾胃，滋其化源的角度治疗，提供了理论依据。叶天士《临证指南医案·虚劳》即说：“神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中。”《临证指南医案》并记载一案例：“席，半月前恰春分，阳气正升，因情志之动，厥阳上燔致咳，震动络中，遂令失血。虽得血止，诊右脉长大透寸部，食物不欲纳，寐中呻吟呓语，由至阴损及阳明，精气神不相交合矣。议敛摄神气法。人参，茯神，五味，枣仁，炙草，龙骨，金箔。又，服一剂，自觉直入少腹，腹中微痛，逾时自安。此方敛手少阴之散失，以和四脏，不为重坠。至于直下者，阳明胃虚也，脉缓大长，肌肤甲错，气衰血亏如绘，姑建其中。参芪建中汤去姜。”（《临证指南医案·吐血》）此案即反映了气血亏损治从中的思想。
思考题
<!--[if !supportLists]-->1． <!--[endif]-->本篇是如何认识人体六气的？
2．六气与脏腑的关系如何？有何临床意义？
第四节 灵枢·本神
[导读]
神作为中医学的重要概念，其内涵丰富，且随语境所指不完全一致，诚如《素问·八正神明论》所言：“请言神，神乎神。”但中医学作为一门实践性很强的学科，实践活动则需要相关概念内涵的清晰与确定，故本篇以“凡刺之法，先必本于神”为命题，从个体生命以及认识发生的角度，系统讨论了神的产生及其发展的不同阶段，阐述了神、魂、魄、意、志、思、虑、智的含义，以及形与神之间的辩证关系，认为形为神之基，神为形之用，神的正常与否可影响五脏之功能，而五脏虚实亦可导致神志异常。正是基于形神亦恒相因的关系，进而推论出针刺虽作用于形体，但亦必须“本于神”。本篇原文可谓中国古代系统论述中医心理学的经典之作。
[原文]
黄帝问于岐伯曰：凡刺之法，先必本于神（1）。血脉营气精神，此五藏之所藏也，至其淫泆离藏（2）则精失，魂魄飞扬，志意恍乱，智虑去身者，何因而然乎？天之罪与？人之过乎？何谓德气生精神魂魄心意志思智虑？请问其故。岐伯答曰：天之在我者德也，地之在我者气也（3），德流气薄而生者（4）也。故生之来谓之精，两精相搏谓之神（5），随神往来者谓之魂（6），并精而出入者谓之魄（7），所以任物（8）者谓之心，心有所忆谓之意（9），意之所存谓之志（10），因志而存变谓之思（11），因思而远慕谓之虑（12），因虑而处物谓之智（13）。故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是则僻邪（14）不至，长生久视（15）。
[校注]
（1）本于神：谓以病人神气盛衰为根本和依据。
（2）淫泆离藏：谓七情过度而致五脏精气和五脏所藏之神散失不藏。
（3）天之在我者德也，地之在我者气也：谓天赋予人体的是阳气，地赋予人体的是阴气。杨上善：“未形之分，施于我身，谓之德者，天之道也。故《庄子》曰：未形之分，物得之以生，谓之德也。阴阳和气，质成我身者，地之道也。”德，有精、精气的含义。
（4）德流气薄而生者：谓天德下流，地气上交，阴阳相错，升降相因，而始有生命的诞生。
（5）两精相搏谓之神：谓男女生殖之精结合所产生的新生命活动叫做神。神，犹生命活动。
（6）魂：神支配下的意识活动，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是。
（7）魄：谓一些与生俱来的、本能的、较低级的神经心理活动。
（8）任物：主管认识事物和处理事物。任，担任、主管。
（9）心有所忆谓之意：谓心对所反映事物的回想、联想活动称为意。
（10）意之所存谓之志：谓心所忆念事物映象的贮存活动称为志。志，识记。
（11）因志而存变谓之思：谓在储存的感知材料的基础上，反复思考的活动称为思。
（12）因思而远谋谓之虑：谓在思考的基础上，由近及远的推论活动称为虑。
（13）因虑而处物谓之智：谓在长远思虑的基础上，正确地处理外界事物的活动称为智。
（14）僻邪：即致病的邪气。
（15）长生久视：谓生命长久。
[释义]
本段原文围绕“凡刺之法，先必本于神”的命题，集中论述了人体神的产生及含义。
一、神的产生
关于神的产生，本段原文主要从发生学的角度阐述了神的产生、发展过程。首先，从生命体的形成而言，是天地自然之气交互作用、长期演化的结果，所有生命体均有其生命活动规律的固有程序及其生机表现；人类的生命也由天地自然之气作用而成，但就个体生命的产生而言，则源于父母生殖之精，所谓“生之来谓之精”，父母之精结合，即可孕育出新的生命个体，新的生命个体又有其生命活动的固有程序及其生机表现。这种生命活动规律的固有程序及其生机表现，就可称之为神，故原文曰：“两精相搏谓之神。”《素问·玉机真藏论》亦指出：“神转不回，回则不转，乃失其机。”张介宾注：“神即生化之理，不息之机。五气循环，不愆其序，是为神转不回，若却而回反，则逆其常候而不能运转，乃失其生气之机也。”
其次，人的认知、情感与意志等心理活动，中医传统上称为精神意识思维活动，原文“所以任物者谓之心……因虑而处物谓之智”一段，讨论了从认知活动到意志活动发生、发展的不同阶段，以及各个阶段之间的内在联系，基本反映了心理活动的全过程，是对心理之神发生的概括描述。
二、神的含义
《内经》中有关神的含义有多个方面，与本篇所述有关者，可概括为两个方面。
(一)人体生命活动规律的固有程序及其反应
上述神的产生的第一个方面，已说明了神的这一含义。除此之外，《内经》其他篇章亦有论述。如《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”王冰注：“出入，谓喘息也。升降，谓化气也。夫毛、羽、倮、鳞、介及飞走歧行，皆生气根于身中，以神为动静之主，故曰神机也。”即神就是生命活动规律的固有程序及其所表现出的呼吸、饮食、排泄等功能活动。若生命活动规律的固有程序及其反应丧失，则生命也就自然完结，故《素问·五常政大论》说：“根于中者，命曰神机，神去则机息。”《素问·移精变气论》更明确地指出：“得神者昌，失神者亡。”生命活动及其反应以精、气、血、津液等营养物质为基础，正是在此意义上，《内经》亦常直接将人之气、血等营养物质以神称之，如《素问·八正神明论》说：“血气者，人之神。”《素问·离合真邪论》曰：“外引其门，以闭其神……推阖其门，令神气存。”
(二)人的心理活动
心理活动是通过大脑的神经生理过程而进行信息的摄取、储存、编码和提取的过程，人的心理活动包括认知、情感与意志三方面的活动与过程。
1.认知活动
认知活动是基本的心理活动，是指人以感知、记忆、思维等形式反映客观事物的性质、联系及其对人的意义的过程。本段原文将人的认知活动划分为相互依存的“任物”、意、志、思、虑等阶段。人的认知活动首先始于“任物”，接受并反映外界客观事物，即感觉和知觉。“所以任物者谓之心”，不仅表明心是接受反映外界事物的器官，同时还揭示了心理是“心”对客观世界的反映。意是认知过程中心对以往所反映事物的回想、联想；志是心所忆念事物映象的保持、贮存，相当于识记过程；思是在储存的感知材料的基础上，对事物进行比较与分析、具体与抽象、归纳与演绎等思维的过程；虑是在思考的基础上做出决策的过程，相当于想象，并有产生创造性思维的涵义。
2.意志活动
意志活动是指由认知的支持与情感的推动，使人有意识地克服内心障碍与外部的困难，而坚持实现目的的过程。本段所论“因虑而处物谓之智”，即是意志过程的反映。智是在虑的基础上，对事物进行正确安排处理的过程。《荀子·正名》曰：“知而有所合谓之智。”说明人的主观认识与客观实际相符合是智慧表现的基本要素。那么，正确的认知活动支配行为的结果，符合自然规律即为智，本段原文并以养生为例，说明智的涵义，所谓“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视”，指出认识并遵从养生原则，实现了“长生久视”目的的人，方为智者。这里反映了《内经》对智慧的理解，重视人与环境，尤其是自然环境的协调一致，顺从客观规律，体现了中国传统文化以顺从自然，协调和谐为美的思想。
3.情感活动
情感活动是由认知而引起的人对客观事物的某种态度的体验，其代表性心理成分为情感、情绪与心境，三者密切相关，在心理功能和外显表征方面常难截然分开。本篇对情感活动的论述，主要反映于下文，如其所言“怵惕”“悲哀”“喜乐”“愁忧”“盛怒”等，均是其例。
此外，魂、魄亦属于人之心理活动。《左传·昭公七年》曰：“人生始化曰魄，既生魄，阳曰魂。”孔颖达疏：“人之生也始变化为形，形之灵者名之曰魄也。既生魄矣，魄内自有阳气，气之神者名之曰魂也……附形之灵为魄，附气之神为魂也。附形之灵者，谓初生之时，耳目心识，手足运动，啼哭为声，此则魄之灵也。附气之神者，谓精神性识，渐有所知，此则附气之神也。”一般认为魄是与生俱来的、本能性的、较低级的神经心理活动，如新生儿啼哭、吮吸、非条件反射动作和四肢运动，以及耳听、目视、冷热痛痒等感知觉；魂指人的意识活动，包括人的感性、知性、悟性等。
三、凡刺之法，先必本于神
本篇首论神之含义，继论形神关系，由此推论出“凡刺之法，先必本于神”的命题。《内经》认为，针刺乃至一切治疗手段之所以能发挥作用，产生相应的治疗效应，除治疗措施的正确与否外，与人体神之盛衰密切相关，《素问·移精变气论》说：“得神者昌，失神者亡。”认为神的盛衰有无，直接影响着治疗效果和预后判断。《素问·汤液醪醴论》指出：“形弊血尽而功不立者，神不使也。”即脏腑气血竭绝，神机衰败，则任何正确的治疗技术也将无能为力。可见，神的使与不使，即病人机体的反应性与心理状态，是治疗成败的关键，故本篇原文强调：“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡，得失之意，五者以伤，针不可以治之也。”
[应用]
本段提出“凡刺之法，先必本于神”的命题，对于中医临床针灸以及药物治疗，均有重要的指导意义。从神的角度而言，疾病就是不同程度的失神，诊断就是判断失神的性质与程度，治疗的目的就是使之复神。针刺本于神的方法，就《内经》所论，可概括为四个方面：一是察观病人神的盛衰，以了解病人的反应性，即本篇所言“是故用针者，察观病人之态”。二是调动病人的主观能动性，解除病人的心理障碍，所谓“恶于针石者，不可与言至巧，病不许治者，治之无功矣”（《素问·五藏别论》）。三是控制病人的意念活动，使病人的意念活动与医生之操作充分配合。如《素问·针解》说：“必正其神者，欲瞻病人目，制其神，令气易行也。”四是调医生之神，临针时医生要全神贯注，谨候患者气血之往来，然后施以相应的手法。如《素问·宝命全形论》说：“凡刺之真，必先治神，五藏已定，九候已备，后乃存针，众脉不见，众凶弗闻，外内相得，无以形先，可玩往来，乃施于人……深浅在志，远近若一，如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”《素问·针解》进一步解释说：“神无营于众物者，静志观病人，无左右视也。”
[原文]
是故怵惕（1）思虑者则伤神，神伤则恐惧，流淫（2）而不止。因悲哀动中（3）者，竭绝而失生（4）。喜乐者，神惮散而不藏（5）。愁忧者，气闭塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐惧者，神荡惮（6）而不收。
心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失（6），破䐃脱肉（7），毛悴色夭，死于冬。脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱（8），四肢不举，毛悴色夭，死于春。肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正（9），当（10）人阴缩而挛筋，两胁骨不举，毛悴色夭，死于秋。肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人（11），皮革焦（12），毛悴色夭，死于夏。肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俛仰（13）屈伸，毛悴色夭，死于季夏（14）。恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥，精时自下。是故五藏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚（15），阴虚则无气，无气则死矣。是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意，五者以（16）伤，针不可以治之也。
肝藏血，血舍魂（17），肝气虚则恐，实则怒。脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五藏不安，实则腹胀经溲不利（18）。心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝胸盈仰息（19）。肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五藏不安。必审五藏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也。
[校注]
（1）怵惕：惊恐不安。
（2）流淫：谓遗精、滑精等。
（3）动中：谓扰动内脏。
（4）竭绝而失生：精气衰竭而丧失生命。
（5）神惮（dàn但）散而不藏：谓神气耗散，不能安藏于五脏。惮，通“啴”（tān瘫）。喜乐貌。《说文·口部》：“啴，喜也。”杨上善：“喜乐志达气散，伤于肺魄，故精不守藏也。”
（6）惮（dá达）：通“怛”。惊恐，惊骇。《广雅·释诂一》：“怛，惊也。”杨上善：“恐惧惊荡，则精气无守而精自下，故曰不收。”
（6）自失：指失去自主能力，不能控制自己。
（7）破䐃脱肉：谓肌肉极度消瘦。䐃，隆起的大块肌肉。
（8）悗（mán蛮）乱：心胸郁闷烦乱。悗，烦闷。
（9）狂忘不精，不精则不正：谓狂妄而愚钝，言行举止失常。忘，《太素》卷六作“妄”。精，精明。
（10）当：《甲乙经》卷一作“令”。
（11）意不存人：谓对外界刺激无动于衷，旁若无人。
（12）皮革焦：皮肤干枯。皮革，皮肤。
（13）俛仰：即俯仰。俛，同“俯”。
（14）季夏：夏季最末一个月，即农历六月。
（15）阴虚：指精气亏虚。
（16）以：通“已”。
（17）血舍魂：即魂寄居于血，倒装句。舍，寄居。下文“营舍意”“脉舍神”“气舍魄”“精舍志”，同此。
（18）经溲不利：指大小便不利。经，《甲乙经》卷一、《脉经》卷六并作“泾”。张介宾：“经，当作‘泾’。”《素问·调经论》王冰注：“泾，大便；溲，小便。”
（19）喘喝胸盈仰息：谓喘促有声，胸满而仰面呼吸。
[释义]
本段继上文论述神的含义之后，进而阐述神与形的关系，以及治病本神的道理。
一、神与形的生理关系
上文论神的产生，已涉及到神与形的关系。一方面，神由父母先天之精所化，依赖后天水谷精微及其化生的气血津液的充养，正如刘完素《素问玄机原病式》所说：“精中生气，气中生神，神能御形，由是精为神气之本。”《灵枢·平人绝谷》也指出：“五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之精气也。”均说明神由形生，以先后天精气为物质基础。另一方面，本篇对心理活动的描述，说明意、志、思、虑、智的产生，是由于心“任物”的结果，人的各种认知、情感、意志活动，都由心所主。如《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”在认为心主神的同时，本篇又将神分为神、魂、魄、意、志而分属于五脏，所谓“肝藏血，血舍魂”“脾藏营，营舍意”“心藏脉，脉舍神”“肺藏气，气舍魄”“肾藏精，精舍志”，说明神必须依附于形而存在。神虽生于形，依附于形，但神对形又有主宰调节作用，张介宾《类经·藏象》说：“虽神自精气生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。”神对人体的主宰作用，还体现于神对脏腑组织功能的协调和抗御外邪作用方面，如《灵枢·本藏》说：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”
二、神与形之间的病理影响
神与形的病理影响，主要是情感活动与人体躯体及生理功能活动之间的相互影响，包括情志过度伤脏与脏病情志异常两个方面。
（一）情志过度伤脏
由于五脏与情志活动有对应的关系，一般认为情志过度常损伤相应脏腑而发病，如《素问·阴阳应象大论》所论“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。但人的情志反应复杂而又微妙，各种情志变化往往可分而不可离，故情志因素常多情交织复合致病，如本篇言“怵惕思虑则伤心”“恐惧不解”“盛怒不止”伤肾等。就情志所伤致病的临床表现而言，本篇所述均为躯体与神志失常的症状共见，即形神俱病。如怵惕思虑伤及心神，神失所主，表现为恐惧不能自控，同时神气失于收摄则滑精，精气耗伤，形失所养而极度消瘦。忧思过度伤脾之意，气机滞塞，升降失常，则令胸膈痞闷，心烦不安，形症为四肢无力。悲哀太过伤肝之魂，致狂妄不清，行越常轨，形症见阴囊收缩、筋脉拘挛等。喜乐过度伤肺之魄，致神气涣散，言行狂乱失常，旁若无人，形症为皮肤干焦失养。大怒不止伤肾之志，致迷乱而不能自治，前言不搭后语，形症为腰脊痿软无力，俯仰屈伸困难。若恐惧状态长期不能解除，则进一步损伤肾所藏之精，致筋骨痠软，发为痿厥、滑精之病。
（二）五脏病变伤神
五脏藏五神，五脏虚实均可导致神志异常等病变，其中尤以心、肝两脏病变最易伤神，如原文所言：“肝气虚则恐，实则怒”“心气虚则悲，实则笑不休”。五脏虚实病变各有特点，惟脾、肾病变可直接影响诸脏，出现“五脏不安”，突出了脾和肾的重要地位，对后世脾为后天之本、肾为先天之本说的提出有一定的启迪作用。另外，对五脏虚实病候，指出了“必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之”的治疗原则。
三、情志病变与季节的关系
本段原文运用五行学说，推论五脏神伤各自的死亡季节，认为情志过度伤脏，最终均可导致精气虚衰，而表现为皮毛憔悴，色泽枯暗。此时人体对外环境的适应能力减退，致使病情加剧于各脏所不胜之季节，如心病死于冬，脾病死于春，肝病死于秋，肺病死于夏，肾病死于季夏。这种五行相克推论虽说有嫌机械，但其病情变化或死亡与自然季节气候变化密切相关的思想，无疑有其正确性。现代有研究认为，精神分裂症的发作，即有较明显的季节性，以11月到次年1月为多。
[应用]
本段关于形神之间病理情况下相互影响的论述，为中医临床诊治情志失常疾病提供了理论依据。如《金匮要略》治疗妇人脏躁喜悲伤欲哭，用甘麦大枣汤补益心脾，宁心安神，即符合本篇“心气虚则悲”的论述。朱丹溪医案记载治“一妇人气实，多怒不发，忽一日大发叫而欲厥。盖痰闭于上，火起于下，上冲故也。与香附末五钱，生甘草三钱，川芎七钱，童便、姜汁煎。又与青黛、人中白、香附末为丸，稍愈后，大吐乃安。后以导痰汤加姜炒黄连、香附，生姜汤下龙荟丸”（《丹溪治法心要·火》）。本案病始于肝气实则怒，故治疗以疏通肝气为要；气壅化热生痰，复以清热化痰，通畅气机而病愈。又岳美中治一患儿因“受一次大的惊恐，并较长时期的忧惧，以致大便日溏泻2～3次，手颤动不休，平举更甚，腿痿软，走路曾跌倒过，目远视模糊，头晕，后脑尤严重。中医按风治，西医给镇静剂，3年来未效，故来就诊。切其脉两尺虚，左关现弦细，舌红无苔……《灵枢·本神篇》：‘恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。’又《素问·藏气法时论》：‘肝虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之’。”故认为惊恐是其病原，肾因恐损伤阴精而累及肝，至发生种种病态，其本在肾，治疗以六味地黄丸合麦味、杞菊再加入青娥丸加减，从培本入手，滋养肾肝而获效（《岳美中医案集· 滋养肾肝法治疗颤抖证》）。
思考题
1．《内经》所论之神的含义主要有哪些？
2．魂、魄、意、志、思、虑、智的含义如何？其与五脏的关系怎样？
3．为什么“凡刺之法，先必本于神”？其临床应用如何？
4．结合本篇原文所论，试述形与神的关系。
5．结合本篇原文内容，试述情志过度致病的特点。
参阅原文
1．《灵枢·本藏》：“黄帝问于岐伯曰：人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。经脉者，所以行血气而营阴阳（1），濡筋骨，利关节者也。卫气者，所以温分肉（2），充皮肤，肥腠理，司关合者也。志意（3）者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。是故血和则经脉流行，营复阴阳（4），筋骨劲强，关节清（5）利矣。卫气和则分肉解利（6），皮肤调柔，腠理致密矣。志意和则精神专直（7），魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣。寒温和则六府化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣。此人之常平也。五藏者，所以藏精神血气魂魄者也。六府者，所以化水谷而行津液者也。”
[校注]
（1）营阴阳：谓气血营运于人体三阴三阳。
（2）分肉：即肌肉。
（3）志意：谓人体自身的控制、调节能力。
（4）营复阴阳：指气血运行，往复于全身各处。复，往复。阴阳，内外。
（5）清：《太素》卷六作“滑”。宜从。
（6）解利：舒缓而滑利的意思。
（7）精神专直：谓精神集中专一。
2．《灵枢·邪客》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧（1）。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉（2），而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府，以应刻数（3）焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五藏六府。”
[校注]
（1）三隧：张介宾：“隧，道也。糟粕之道出于下焦，津液之道出于中焦，宗气之道出于上焦，故分为三隧。”
（2）脉：原作“肺”，据《太素》卷十二、《甲乙经》卷十二改。
（3）以应刻数：古代用铜壶滴漏法计时，一昼夜分为一百刻。营气一昼夜运行人身五十周，每行一周，水下二刻，故曰以应刻数。
第四章 经脉之道
经络学说是中医学最富有特色的理论，也是国内外不同学科学者关注的中医学的热点问题，时至今日，人们尚无法从现代科学的角度揭示其实质。《内经》在总结秦汉以前有关经络知识的基础上，依据三阴三阳脏腑表里的模式结构，建构了较为完善的经络理论体系，用以说明人体的生理与病理，指导疾病的诊断与治疗，诚如《灵枢·经别》所说：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也。”由于“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实”，因此，学习中医学，经脉之道“不可不通”（《灵枢·经脉》）。
第一节 灵枢·经脉（节选）
[导读]
经脉体系的形成，既有古代对人体血管与淋巴管系统粗浅的解剖形态认识，也有脉诊、针灸、导引、行气等感觉经验的积累，更离不开古人天人合一的宇宙观以及气、阴阳、五行乃至于其他数术思想的影响。基于不同的思想理念与实践经验，形成了数量及循行不一的经脉学说，如马王堆帛书《阴阳十一脉》、张家山汉简《脉书》等。本篇综合不同时期文献中有关经脉的各家之说，加以整理规范，形成了一套完整统一的经脉理论体系，明确了十二经脉和十五别络的名称、循行路线、所主病证、诊断与治则，从而成为后世论述经脉体系的基本范式，千百年来有效地指导着中医临床实践。
[原文]
肺手太阴之脉，起于中焦（1），下络大肠，还循胃口（2），上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑（3）内，行少阴心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉（4），入寸口，上鱼（5），循鱼际，出大指之端；其支者，从腕后直出次指内廉,出其端。
是动则病（6）肺胀满，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚则交两手而瞀（7），此为臂厥（8）。是主肺所生病（9）者，咳，上气喘渴（10），烦心胸满，臑臂内前廉痛厥（11），掌中热。气盛有余，则肩背痛风寒（12），汗出中风，小便数而欠（13）；气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之（14）。盛者寸口大三倍于人迎，虚者则寸口反小于人迎也。
[校注]
（1）中焦：马莳：“中焦者，中脘也，在脐上四寸。”
（2）胃口：指胃上下口。
（3）臑（nào 闹）：谓上臂。
（4）廉：边缘的意思。
（5）鱼：谓手大指本节后掌侧肌肉隆起处。
（6）是动则病：指本经脉变动所发生的病证。是，此。动，变动，病变。
（7）瞀（mào茂）：视物模糊不清。
（8）臂厥：臂部经气厥逆所导致的病证。
（9）是主肺所生病：指肺经腧穴可主治的病证。主，主管，主治。
（10）渴：《甲乙经》卷二、《脉经》卷六并作“喝”。当从。
（11）厥：《脉经》卷六、《千金》卷十七无。当从。
（12）寒：《脉经》卷六、《千金》卷十七无。当从。
（13）小便数而欠：即小便频数而量少。
（14）以经取之：谓以常法治之。
[原文]
大肠手阳明之脉，起于大指次指（1）之端，循指上廉，出合谷两骨之间（2），上入两筋之中（3），循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨（4）之前廉，上出于柱骨之会上（5），下入缺盆，络肺，下膈属大肠；其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。
是动则病齿痛，颈肿。是主津液所生病者（6），目黄，口干，鼽衄（7），喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用。气有余则当脉所过者热肿，虚则寒栗不复。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者人迎大三倍于寸口，虚者人迎反小于寸口也。
[校注]
（1）大指次指：指食指。
（2）两骨之间：在指第一掌骨与第二掌骨之间，即合谷穴处。
（3）两筋之中：指阳溪穴。该穴在腕部桡侧拇短伸肌腱与拇长伸肌腱的过腕关节处。
（4）髃骨：指肩胛骨与锁骨连接处，即肩髃穴处。
（5）柱骨之会上：指肩胛骨上方颈骨隆起处的大椎穴。因诸阳经会于大椎，故称会上。
（6）是主津液所生病者：《太素》卷八、《脉经》卷六“津液”作“津”，下文手太阳之脉为“是主液所生病”，当从。张介宾：“大肠与肺为表里，肺主气而津液由于气化，故凡大肠之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大肠。”
（7）鼽（qiú求）衄：鼻塞称鼽，鼻出血称衄。
[原文]
胃足阳明之脉，起于鼻之（1）交頞中（2），旁纳（3）太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却（4）循颐（5）后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人（6），循发际，至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃络脾；其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街（7）中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下廉（8）三寸而别，下入中指外间；其支者，别跗上，入大指间，出其端。
是动则病洒洒振寒，善呻（9）数欠，颜（10）黑。病至则恶人与火，闻木声（11）则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走，贲响（12）]腹胀，是谓骭厥（13）。是主血所生病者，狂疟温淫（14）汗出，鼽衄，口喎，唇胗（15），颈肿喉痹，大腹水肿，膝膑肿痛，循膺乳、气街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用。气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄；气不足则身以前皆寒栗，胃中寒则胀满。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者人迎大三倍于寸口，虚者人迎反小于寸口也。
[校注]
（1）之：《太素》卷八、《脉经》卷六、《甲乙经》卷二等均无。宜删。
（2）頞中：指鼻梁凹陷处。頞，即鼻梁。
（3）纳：《甲乙经》卷二、《脉经》卷六等作“约”，有缠束的意思。
（4）却：指经脉进而又退却。
（5）颐：口角后，腮的下方。
（6）客主人：上关穴的别名，位于面部颧弓上缘微上方，距耳廓前缘一寸凹陷处，属足少阳胆经。
（7）气街：气冲穴的别名，位于腹正中线脐下五寸，旁开二寸处，属足阳明胃经。
（8）廉：《太素》卷八、《甲乙经》卷二均作“膝”。宜从。
（9）呻：《太素》卷八、《脉经》卷六、《甲乙经》卷二作“伸”。宜从。
（10）颜：指额部。
（11）木声：《素问·阳明脉解》、《太素》卷八、《甲乙经》卷二等作“木音”。即五行中的角音。
（12）贲响：张介宾：“贲响，肠胃雷鸣也。”
（13）骭（gàn干）厥：指循行于足胫部的胃经气血逆乱所致的病证。骭，胫骨。
（14）温淫：指温热之邪淫泆。
（15）唇胗：口唇部疱疹。胗，同“疹”。
[原文]
脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际（1），过核骨（2）后，上内踝前廉，上踹（3）内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹属脾络胃，上膈，挟咽，连舌本（4），散舌下；其支者，复从胃别上膈，注心中。
是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气（5），则快然如衰，身体皆重。是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏、瘕泄（6），水闭，黄疸，不能卧，强立股膝内肿厥，足大指不用。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者寸口大三倍于人迎，虚者寸口反小于人迎也。
[校注]
（1）白肉际：又称赤白肉际。指手足掌背两面的交界处。
（2）核骨：足大指本节后，内侧突起的圆骨，形如果核，故名。
（3）踹（zhuān专）：《甲乙经》卷二、《太素》卷八均作“腨”。宜改。腨，即腓肠肌部，俗名小腿肚。
（4）舌本：即舌根。
（5）后与气：即大便和矢气。
（6）溏、瘕泄：指大便溏薄和痢疾。溏，大便稀溏。瘕泄，此指痢疾。
[原文]
心手少阴之脉，起于心中，出属心系（1），下膈络小肠；其支者，从心系上挟咽，系目系（2）；其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉，行太阴、心主（3）之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨（4）之端，入掌内后廉，循小指之内出其端。
是动则病嗌干（5）心痛，渴而欲饮，是谓臂厥。是主心所生病者，目黄胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者寸口大再倍于人迎，虚者寸口反小于人迎也。
[校注]
（1）心系：指心与他脏联系的脉络。
（2）目系：又名眼系、目本。眼球内连于脑的脉络。
（3）太阴、心主：即手太阴肺经和手厥阴心包经。
（4）锐骨：掌后小指侧的高骨。
（5）嗌干：即咽干。
[原文]
小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧上腕，出踝（1）中，直上循臂骨下廉，出肘内侧两筋之间（2），上循臑外后廉，出肩解（3），绕肩胛，交肩上，入缺盆络心，循咽下膈，抵胃属小肠；其支者，从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中；其支者，别颊上出頁（4）抵鼻，至目内眦，斜络于颧。
是动则病嗌痛颔（5）肿，不可以顾，肩似拔，臑似折。是主液所生病者，耳聋，目黄颊肿，颈颔肩臑肘臂外后廉痛。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者人迎大再倍于寸口，虚者人迎反小于寸口也。
[校注]
（1）踝：手腕后方小指侧的高骨。即尺骨茎突。
（2）两筋之间：筋，《甲乙经》卷二、《太素》卷八作“骨”。宜从。张介宾：“出肘内侧两骨间陷中，小海穴也。”
（3）肩解：即肩与臂两骨相接处。
（4）出頁（zhuō拙）：眼眶的下方及颧骨内连及上牙床的部位。
（5）颔：指腮下。
[原文]
膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅（1）；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆（2）内，挟脊抵腰中，入循膂（3），络肾属膀胱；其支者，从腰中下挟脊，贯臀，入腘中；其支者，从髆内左右，别下贯胛（4），挟脊内，过髀枢（5），循髀外，从后廉下合腘中，以下贯踹内，出外踝之后，循京骨（5）至小指外侧。
是动则病冲头痛，目似脱，项似拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结（7），踹如裂，是为踝厥（8）。是主筋所生病者，痔、疟、狂、癫疾、头囟项痛，目黄泪出，鼽衄，项、背、腰、尻、腘、踹、脚皆痛，小指不用。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者人迎大再倍于寸口，虚者人迎反小于寸口也。
[校注]
（1）巅：《太素》卷八、《脉经》卷六此后有“上”字。指头顶正中点，当百会穴处。
（2）肩髆：指肩胛。
（3）膂（lǚ旅）：张介宾：“挟脊两旁之肉曰膂。”
（4）胛：《太素》卷八、《千金》卷二十作“胂”。杨上善：“夹脊肉也。”宜从。
（5）髀枢：股骨上端关节部位，相当于环跳穴处。
（6）京骨：足小指外侧本节后突出的半圆骨。又，穴名。
（7）腘如结：指腘部筋脉有捆绑感，不能随意运动。
（8）踝厥：指经气逆乱从外踝部上逆所致的病证。
[原文]
肾足少阴之脉，起于小指之下，邪（1）走足心，出于然谷（2）之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。
是动则病饥不欲食，面如漆柴（3），咳唾则有血，喝喝（4）而喘，坐而欲起，目䀮䀮（5）如无所见，心如悬若饥状。气不足则善恐，心惕惕如人将捕之，是谓骨厥（6）。是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛，烦心，心痛，黄疸，肠澼，脊股内后廉痛，痿厥，嗜卧，足下热而痛。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。灸则强食生肉，缓带披发，大杖重履而步。盛者寸口大再倍于人迎，虚者寸口反小于人迎也。
[校注]
（1）邪：通“斜”。
（2）然谷：《太素》卷八、《脉经》卷六作“然骨”。宜从。杨上善：“然骨，在内踝下近前起骨是也。”即然谷穴部位。
（3）漆柴：形容面黑而干枯。
（4）喝喝：喘息声。
（5）䀮䀮：（huāng 荒）：视物不清貌。
（6）骨厥：肾主骨，足少阴肾经经气上逆所导致的病证。
[原文]
心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三膲（1）；其支者，循胸出胁，下腋三寸，上抵腋下，循臑内，行太阴少阴之间，入肘中，下（2）臂行两筋之间，入掌中，循中指出其端；其支者，别掌中，循小指次指（3）出其端。
是动则病手心热，臂肘挛急，腋肿，甚则胸胁支满，心中憺憺大动（4），面赤目黄，喜笑不休。是主脉所生病者，烦心，心痛，掌中热。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者寸口大一倍于人迎，虚者寸口反小于人迎也。
[校注]
（1）历络三膲：依次联络上、中、下三焦。膲，通“焦”。
（2）下：《甲乙经》卷二、《素问·藏气法时论》王冰注引文此后有“循”字。宜补。
（3）小指次指：即无名指。
（4）心中憺憺（dàn淡）大动：谓心跳剧烈，心悸不宁。
[原文]
三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕（1），出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散落（2）心包，下膈，循属三焦；其支者，从膻中上出缺盆，上项，系（3）耳后直上，出耳上角，以屈下颊至出頁 ；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。
是动则病耳聋浑浑焞焞（4），嗌肿喉痹。是主气所生病者，汗出，目锐眦痛，颊痛，耳后肩臑肘臂外皆痛，小指次指不用。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者人迎大一倍于寸口，虚者人迎反小于寸口也。
[校注]
（1）手表腕：指手背腕关节处。手表，指手背。
（2）落：《甲乙经》卷二、《太素》卷八均作“络”。当从。
（3）系：《脉经》卷六、《甲乙经》卷二作“侠”。宜从。
（4）浑浑焞焞（tūn吞）：形容听觉模糊不清。杨上善：“浑浑焞焞，耳聋声也。”
[原文]
胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角（1），下耳后，循颈行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后；其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于出頁 ，下加颊车，下颈合缺盆以下胸中，贯膈络肝属胆，循胁里，出气街，绕毛际（2），横入髀厌（3）中；其直者，从缺盆下腋，循胸过季胁（4），下合髀厌中，以下循髀阳（5），出膝外廉，下外辅骨（6）之前，直下抵绝骨（7）之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间；其支者，别跗上，入大指之间，循大指歧骨（8）内，出其端，还贯爪甲，出三毛（9） 。
是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥（10）。是主骨所生病者，头痛颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，腋下肿，马刀侠瘿（11），汗出振寒，疟，胸胁肋髀膝外至胫绝骨外髁前及诸节皆痛，小指次指不用。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者人迎大一倍于寸口，虚者人迎反小于寸口也。
[校注]
（1）头角；即额角。
（2）毛际：指耻骨部的阴毛处。
（3）髀厌：即髀枢。
（4）季胁：胁下第十一肋骨处。
（5）髀阳：大腿的外侧。
（6）外辅骨：即腓骨。
（7）绝骨：穴名。在外踝直上三寸许腓骨的凹陷处。
（8）大指歧骨：指足大趾、次趾间的骨缝。
（9）三毛：亦称丛毛、聚毛。指足大趾爪甲后丛毛处。
（10）阳厥：指足少阳经气厥逆引起的病证。
（11）马刀侠瘿：即瘰疬。生于腋下，其形长，质坚硬，形似马刀，故名马刀。发于颈旁，形如贯珠的，称为侠瘿。
[原文]
肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴（1）入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡（2），连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别贯膈，上注肺。
是动则病腰痛不可以俛仰（3），丈夫㿉疝（4），妇人少腹痛，甚则嗌干，面尘脱色。是主（5）肝所生病者，胸满，呕逆，飧泄，狐疝（6），遗溺，闭癃（7）。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者寸口大一倍于人迎，虚者寸口反小于人迎也。
[校注]
（1）股阴：大腿内侧。
（2）颃颡（háng sǎng航嗓）：咽后壁上的后鼻道。
（3）俛仰：即俯仰。俛，同“俯”。
（4）㿉（tui 颓）疝：疝气之一，睾丸肿痛下坠的病证。
（5）主：原无。据《甲乙经》卷二、《太素》卷八补。
（6）狐疝：俗称小肠气。症见腹股沟肿块时大时小，时上时下，如狐之出没无常。
（7）闭癃：即癃闭。
[释义]
本节所选原文，主要论述十二经脉的循行部位、经脉病候、虚实辨证、人迎寸口对比诊法及治则等。
一、经脉循行部位
关于经脉的数量及循行，在本篇成书以前，人们有不同的认识，如马王堆出土帛书《足臂十一脉》《阴阳十一脉》，不仅经脉之数不足十二，其经脉循行方向为自下而上的向心性循行。即使在《内经》一书中，经脉的循行方向也不尽一致：一是上下交替的循环流注，如《灵枢·逆顺肥瘦》所说：“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头。足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹。”二是自下而上的循行，如《灵枢》的《本输》《经筋》《卫气》等。三是自上而下的循行，如《素问·气府论》所载手足六阳经及督、任、冲脉脉气所发之穴皆自上而下排列。本篇不仅规范了经脉的数量和循行路径，并借助三阴三阳的模式，构建了六脏六腑经脉络属、表里相合的关系，强化了脏腑间的联系；同时，借助天道循环的宇宙观，推演提出了经脉阴阳相贯、如环无端的循环流注的观点；大概基于气推动血液运行，而气之宗在胸中，气之主在肺的认识，故以手太阴肺经为十二经脉循环流注之始，然后按照三阴、二阴、一阴的次序，阴阳表里经脉相接续，构成了首尾相接的环状结构，如此也就实现了“营卫之行也，上下相贯，如环无端”（《灵枢·动输》）的气血循环运动。
二、经脉病候
本篇所论十二经脉病候总体上分为“是动病”与“是主（某）所生病”两类。对此，从《难经》始人们已不知其本义，故历代医家有不同的诠释。现较为通行的观点，认为“是动”，是指由于本经脉变动而出现的各种病候，其病候彼此之间在病理上必然相互关联。“是主（某）所生病者”，是指本经腧穴可主治之病候，因此，它既可以是本经之病候，亦可以是他经病候，其病证范围较“是动病”广，其病候间不一定有病理上的联系。然考察经脉病候的发生演变，在现存文献中最早见于《足臂十一脉》《阴阳十一脉》及张家山简书《脉书》，在《足臂十一脉》中，每一脉循行之后，以“其病”的统一格式罗列疾病之名，所载病候大多与脉的循行部位相同，甚至连病候排列的顺序与脉循行的方向大致也是一致的。在《阴阳十一脉》与《脉书》中，将经脉病候分为“是动则病”与“其所产病”两类，据考察“是动则病”是指某脉搏动异常所出现的病症，源自于古代腕踝部脉口诊脉的病候，由于从《难经》始诊脉独取寸口方法的确立，加之人们已不详“是动则病”的本义，故“是动”病候的变化不大。“所生病”主要是根据经脉循行部位对病症所作的归纳，其病症数的多少与相应经脉循行的复杂程度成正比，而且随着经脉循行路线的增加、修正，经脉病候也有较大的变化。后世医家对经脉病候的认识，常将二者视为一体看待，用以指导临床疾病诊治。
三、经脉病候的辨证
本篇十二经脉病候中，只有手太阴经脉及手足阳明经脉提及虚实证候，另外在治法中论及了盛、虚、寒、热、陷下及不盛不虚六种情况。上述论述均与《灵枢·禁服》有关，有考据显示，手太阴、手足阳明三条经脉病候的虚实之分，乃是《灵枢·经脉》编者误解《灵枢·禁服》文字所致。《灵枢·禁服》论人迎寸口脉法，根据脉之盛、虚而诊察证之寒、热，其论述次序为一阳、二阳、三阳，以及一阴、二阴、三阴，由于阳脉病终止于阳明，阴脉病终止于太阴，故《灵枢·经脉》编者误以为手足阳明、太阴经脉病候除“是动”“所生病”候外，还有虚、实之分，并将原文中脉之“盛”“虚”改作“气盛”“气虚”，具体的病候，也根据经脉循行及相关脏腑的病候作了相应的调整。
关于盛、虚、寒、热、陷下及不盛不虚六种情况的论述，也源自于《灵枢·禁服》的相关论述，除寒、热为证候外，其他均为脉候之表现，不可将此“盛”“虚”视为证候的虚、实。
四、经脉病候的治疗
关于经脉病候的治疗，本篇总结为“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”，此则改编自《灵枢·禁服》篇如下论述：“盛则为热，虚则为寒，紧则为痛痹，代则乍甚乍间。盛则泻之，虚则补之，紧痛则取之分肉，代则取血络且饮药，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之，名曰经刺。”这里要特别注意的是，所谓“盛”“虚”“陷下”“不盛不虚”皆指脉象而言，只有新增的“热则疾之，寒则留之”可指寒热证候。对寒热证候的针刺治疗，《灵枢·九针十二原》也有类似的论述：“刺诸热者，如以手探汤；刺寒清者，如人不欲行。”《灵枢·热病》也说：“寒则留之，热则疾之，气下乃止。”
关于“陷下则灸之”，后世医家有理解为气虚下陷者，如张志聪说：“气陷下者灸之，谓能起生阳之气于阴中。”但考察《内经》本文，《灵枢·邪气脏腑病形》谓：“候在足少阳之本末，亦视其脉之陷下者灸之，其寒热者取阳陵泉。”《灵枢·禁服》也说：“陷下者，脉血结于中，中有著血，血寒，故宜灸之。”可见其本义是指所诊候的脉之陷下，而与气虚下陷无直接联系。另外，文中所论“不盛不虚，以经取之”，大多理解为取本经穴治疗，此从医理上来说，与盛、虚、寒、热、陷下皆可取本经穴治疗，存在着逻辑矛盾。《灵枢·禁服》指出：“不盛不虚，以经取之。所谓经治者，饮药，亦曰灸刺。”故这里的“不盛不虚，以经取之”，当理解为不补不泻，以常法刺之。
五、人迎寸口脉诊
本篇人迎寸口脉诊的内容，亦见于《灵枢·禁服》，该篇谓：“黄帝曰：寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等。春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人。人迎大一倍于寸口，病在足少阳，一倍而躁，在手少阳。人迎二倍，病在足太阳，二倍而躁，病在手太阳。人迎三倍，病在足阳明，三倍而躁，病在手阳明……寸口大于人迎一倍，病在足厥阴，一倍而躁，在手心主。寸口二倍，病在足少阴，二倍而躁，在手少阴。寸口三倍，病在足太阴，三倍而躁，在手太阴。”即以人迎主阳，寸口主阴，故阴脉实者，则见寸口大于人迎，不足则反小于人迎；阳脉实者，则见人迎大于寸口，不足则反小于寸口。
[应用]
本篇有关十二经脉循行、病候、刺治等论述，为后世中医临床经脉辨证论治提供了理论依据。如论足阳明胃经“气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄；气不足则身以前皆寒栗，胃中寒则胀满”，以及“是动病”中有关神志狂乱的认识，为后世对胃之寒热虚实辨证，以及神志病症从胃论治都具有重要的指导意义。十二经脉理论的临床应用甚为广泛，现仅举案例两则，加以说明。
李中梓曾治一患者，“两臂痛甚，两手灼热。诸医皆谓脾主四肢，与之清胃健脾，至三日而尿色如泔。余曰：六脉俱涩，喉有喘呼。《内经》云：肺所生病者，上气喘满，臂痛，掌中热，尿色变。今病是也。遂与枳壳、桔梗各三钱，茯苓、知母各二钱，甘草一钱。一剂而痛减，再剂而尿清，三剂而安”（《李中梓医学全书·里中医案》）。本案即以《灵枢·经脉》有关手太阴肺经的病候为依据，辨证为手太阴肺经病证，治以宣肺行气，清热利湿而获效。
叶天士《临证指南医案》载一案例：“某，肾厥，由背脊而升，发时手足逆冷，口吐涎沫，喉如刀刺。盖足少阴经脉，上循喉咙，挟舌本，阴浊自下上犯，必循经而至，仿许学士椒附意，通阳以泄浊阴耳。炮附子淡干姜 川椒 葫芦巴 半夏 茯苓 姜汁泛丸。”此即以本篇所论肾足少阴经脉循行，以判断病位在肾，而治以通阳泄浊之法。
思考题
1．试述十二经脉理论的临床指导意义。
2．你对“是动则病”“是主（某）所生病”是如何理解的？
3．依据经脉病候记载，试述黄疸与经脉脏腑的关系。
4．根据经脉病候记载，神志狂乱与那些脏腑经脉病证有关？
第二节 素问·骨空论（节选）
[导读]
自然界水系有江河与湖泊，人体经脉有正经与奇经，与十二经脉概念的形成不同，古人对奇经八脉的认识则没有统一的模式。奇经八脉之名虽然出自于《难经》，但《内经》已散在地论述了八脉的名称、循行、功用及病症等。本篇即阐述了任脉、冲脉、督脉的循行与病候，同时论述了水肿、寒热等多种疾病的针灸治疗及刺治穴位，因所取穴位多在骨孔，诚如高世栻所说：“骨空，周身骨节之穴孔也。”故名为《骨空论》。
[原文]
任脉者，起于中极（1）之下，以上毛际，循腹里上关元，至咽喉，上颐循面入目。冲脉者，起（2）于气街，并少阴（3）之经，侠脐上行，至胸中而散。任脉为病，男子内结七疝（4），女子带下瘕聚。冲脉为病，逆气里急（5）。督脉为病，脊强反折。督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔（6），其孔，溺孔之端也。其络循阴器合篡（7）间，绕篡后，别绕臀，至少阴与巨阳中络（8）者，合少阴上股内后廉，贯脊属肾。与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩髆内，侠脊抵腰中，入循膂络肾。其男子循茎下至篡，与女子等。其少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉，上颐环唇，上系两目之下中央。此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝。其女子不孕、癃、痔、遗溺、嗌干。
[校注]
（1）中极：穴名。在脐下四寸处。
（2）起：张介宾：“起，言外脉之所起，非发源之谓也。”
（3）少阴：《新校正》云：“按《难经》《甲乙经》作‘阳明’。”宜从。
（4）七疝：吴崑：“七疝，寒、水、筋、血、气、狐、颓也。”
（5）逆气里急：谓气逆上冲，腹内拘急疼痛。
（6）廷孔：指阴道。
（7）篡：《太素》卷十、《甲乙经》卷二并作“纂”。宜从。纂，谓会阴部。下同。
（8）少阴与巨阳中络：指足少阴肾经的别络，从足部大钟穴别出而行于足跟外侧，并与足太阳膀胱经相接的络脉。
[释义]
本节论述任脉、冲脉、督脉的循行及经脉病候特点，此三者“一源三歧”，且部分循行路线相重，故王冰叹曰：“任脉、冲脉、督脉，名异而同体也。”其中任脉循行于人体前正中线上，认识基本一致。督脉的循行除本篇所述外，《灵枢·营气》云：“其支别者，上额循巅下项中，循脊入骶，是督脉也。”指出督脉循行于人体后正中线上，与任脉构成人体气血的子午线循环圈。冲脉之名与体表脉动密切相关，如杨上善所说：“此冲脉血海，是五脏六腑十二经脉之海也……当知冲脉从动气生。”冲脉的循行，《内经》认识亦不一致，《素问·举痛论》说：“冲脉起于关元，随腹直上。”《灵枢·动输》则说：“冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络，起于肾下，出于气街，循阴股内廉，邪入腘中，循胫骨内廉，并少阴之经，下入内踝之后，入足下；其别者，邪入踝，出属跗上，入大指之间，注诸络，以温足胫，此脉之常动者也。”而《灵枢·五音五味》指出：“冲脉、任脉，皆起于胞中，上循背（脊）里，为经络之海，其浮而外者，循腹右（各）上行，会于咽喉，别而络唇口。”提出冲、任脉有内行支与外行支的区别。但总体说，冲脉循行的认识与人体的脉动，特别是腹主动脉的搏动有密切关系。
[应用]
奇经八脉的理论源自《内经》，经《难经》的补充发挥，直至明代李时珍《奇经八脉考》的初步规范之后，其学术意义及临床价值才得到进一步的肯定与发挥。如清代叶天士从经脉与脏腑关系及治疗用药方面丰富了奇经八脉理论，其在《临证指南医案》中指出：“夫奇经，肝肾主司为多，而冲脉隶于阳明。”对阳虚或阴阳两虚者，强调“以柔剂阳药，通奇经不滞，且血肉有情，栽培身内之精血”，药用鹿茸、鹿角、龟板、阿胶、紫河车、猪骨髓、羊内肾等，并主张填补之中加用通络之品，所谓“奇经不为固束，急急温补固摄，仍佐通药，其力可到八脉”。而对于精血漏下的病证，又参入升固奇脉法，药用牡蛎、龙骨、赤石脂、禹余粮、紫石英、金樱子、山药、芡实等以引之、收之、固之；对于奇脉空虚而冲阳上逆之痫证、奔豚、呃逆、喘咳等，又参入镇固奇脉法，药用龙齿、磁石、牛膝、桂心、代赭石、茯苓、降香等以镇之、降之、固之。如治疗一患者“督虚背疼，脊高突。生毛鹿角（切片）三钱，鹿角霜一钱半，杞子三钱，归身一钱，生杜仲一钱半，沙苑一钱，茯苓一钱半，青盐调入八分”，此乃治以温肾强督之法。又如一周姓患者，“瘕聚结左，肢节寒冷，病在奇脉，以辛香治络。鹿角霜桂枝木 当归 小茴 茯苓 香附 葱白”，即温通奇脉以治疗癥瘕。
思考题
1．《内经》对奇经八脉的论述主要有哪些？
2．如何理解《内经》对冲脉的不同描述？
参阅原文
1．《灵枢·逆顺肥瘦》：“夫冲脉者，五藏六府之海也，五藏六府皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精；其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉，入腘中，伏行骭骨（1）内，下至内踝之后属而别；其下者，并于少阴之经，渗三阴；其前者，伏行出跗属（2），下循跗，入大指间，渗诸络而温肌肉。故别络结（3），则跗上不动（4），不动则厥，厥则寒矣。”
[校注]
（1）骭骨：即胫骨。
（2）跗属：指足背与胫骨相连的关节处。
（3）别络结：指少阴和冲脉下行别出的络脉结滞不通。
（4）跗上不动：谓足背上的动脉无搏动。
2．《灵枢·脉度》：“黄帝曰：蹻脉安起安止？何气荣水（1）？岐伯答曰：蹻脉者，少阴之别（2），起于然骨之后，上内踝之上，直上循阴股入阴（3），上循胸里入缺盆，上出人迎之前，入頄（4）属目内眦，合于太阳、阳蹻而上行，气并相还则为濡目，气不荣则目不合。黄帝曰：气独行五藏，不荣六府，何也？岐伯答曰：气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，故阴脉荣其藏，阳脉荣其府，如环之无端，莫知其纪，终而复始。其流溢之气，内溉藏府，外濡腠理。黄帝曰：蹻脉有阴阳，何脉当其数（5）？岐伯答曰：男子数其阳，女子数其阴，当数者为经，其不当数者为络也。”
[校注]
（1）水：《甲乙经》卷二作“也”。宜从。
（2）少阴之别：谓阴蹻脉从足少阴肾经别出。
（3）阴股入阴：阴股，指大腿内侧。阴，指阴器。
（4）頄(kuí 魁)：即颧骨。
（5）当其数：数，指全身经脉长一十六丈二尺的总数。男子以阳蹻脉计数，女子以阴蹻脉计数，称为当其数。
第五章 审察病机
病机是指疾病发生、发展变化的机理。《内经》首先提出了病机的概念，并对疾病的病因、发病的机制、基本病理机制以及具体疾病的病理变化，都有较为详细的论述，形成了系统的病因病机理论，奠定了中医病因学与病机学的基础，有效地指导着中医防治疾病的临床实践。
《内经》主要以阴阳两分法分析病因，着眼于邪正胜负论发病，以阴阳失调、邪正盛衰、气血逆乱论述疾病的基本病机，根据临床表现来推求、研究病因病机。故审察病机的过程，也是《内经》认识疾病病因、病位、病性及病势的过程，也就是辨证的过程。《内经》论述病因、病机的篇章也较多，主要有《灵枢》的《五变》《百病始生》及《素问》的《生气通天》《玉机真脏论》《举痛论》《通评虚实论》《调经论》《至真要大论》等。
第一节 灵枢·百病始生
[导读]
人类的医学史也是一部人类探索各种疾病病因的发展史，大致经历了唯心主义病因观、朴素唯物主义病因观、生物学的单一病因观、生态学的多病因观等不同历史时期。本篇作为《内经》论述发病的专篇，着眼于气候变化、生活环境以及情绪心理等探讨人类疾病发生的原因，并从邪气与正气相互作用的辩证关系分析疾病发生的机理，无疑与现代生态学的多病因观有相通之处。文中所论内外阴阳与“三部之气，所伤异类”的邪气分类方法，以人体正气为本，“两虚相得，乃客其形”的发病观和外感病传变规律等理论，已成为中医病因病机理论的重要内容。由于全篇重点讨论多种疾病发生的原因及发病机制，故篇名《百病始生》。
[原文]
黄帝问于岐伯曰：夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿（1）喜怒。喜怒不节则伤藏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气（2），所伤异类，愿闻其会。岐伯曰：三部之气各不同，或起于阴，或起于阳，请言其方（3）。喜怒不节则伤藏，藏伤则病起于阴也；清湿袭虚（4），则病起于下；风雨袭虚，则病起于上，是谓三部。至于其淫泆（5），不可胜数。
黄帝曰：余固不能数，故问先师，愿卒（6）闻其道。岐伯曰：风雨寒热，不得虚邪（7），不能独伤人。卒然（8）逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚（9）相得，乃客其形；两实（10）相逢，众人肉坚。其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实（11），大病乃成。气有定舍，因处为名（12），上下中外，分为三员（13）。
[校注]
（1）清湿：指寒湿邪气。清，同“凊”，寒也。
（2）三部之气：即伤于上部的风雨，伤于下部的清湿与伤于五脏的喜怒等三类邪气。
（3）方：道理，规律。
（4）袭虚：乘虚侵袭。
（5）淫泆：浸淫传变。泆，同“溢”， 即扩散、散布。
（6）卒（zú）：详尽。
（7）虚邪：又称虚邪之风。泛指不正常的气候。
（8）卒然（cù）：突然。卒，同“猝”。
（9）两虚：指虚邪之风与人体正气虚弱。《内经》以反季节气候为虚风，与季节相应的正常气候为实风。
（10）两实：指正常气候与人体正气充实。
（11）虚实：杨上善：“虚者，形虚也；实者，邪气盛实也。”
（12）气有定舍，因处为名：谓邪气伤人有一定的部位，根据不同的部位确定病名。
（13）三员：即三部。马莳：“盖人身大体自纵而言之，则以上中下为三部；自横而言之，则以在表、在里、半表半里为三部，故谓之上下中外之三员也。”
[释义]
本节主要论述病因分类及其与发病部位的关系，以及外感病的发病机理，突出了虚邪与正气在人体发病过程中的辩证关系。
一、病因分类
原文开篇即指出，引起人体发病的原因，“皆生于风雨寒暑，清湿喜怒”。继而将病因与发病途径结合起来，从两个不同的角度对病因进行了分类。一是根据病因的性质，按其伤人部位的特异性将其分为三类：即风雨寒暑等六淫病邪，易伤人体的上部；居住环境的寒冷潮湿之气，易伤人体的下部；喜怒不节等情志因素，易伤人体内脏。所谓“三部之气，所伤异类”，即邪气不同，伤害人体的途径与部位也不同。二是根据病因始发途径的内外，将其分为阴阳两大类：即七情伤人，直接引起在内的五脏之气发生异常变化，或脏气虚损，或气机失调，故曰病起于阴；风雨寒暑清湿等天地自然之气伤人，从在外之肌肤而入，故曰病起于阳。《素问·调经论》也指出：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”上述两种病因分类法又有着内在联系。如在起于阳的天地邪气中，又有伤于上、伤于下的不同，其中“上”，有上部、外部之义，因天阳主动，故风雨邪气伤人，疾病初起多有上半身症状突出的表证；“下”，有下部、在里之义，因地阴主静，寒湿邪气伤人，多无明显的表证，多停留于肌肉筋脉，传变较慢。故原文将这两种病因分类方法，概括谓“上下中外，分为三员”。
二、发病原理
本篇所论是《内经》有关发病原理的典型阐述。《内经》认为，疾病发生发展的过程，就是正气与邪气斗争的过程，一方面外邪是外感病发病的必要条件，无邪则无患，所谓“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人”，即风雨寒热等六气，如果不是虚邪，则不能伤人致病，强调了虚邪在人体发病中的作用。另一方面，正气在发病过程中居于主导地位，“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”，就指出即便有虚邪贼风，只要正气不虚，外邪也无法侵犯人体而致病，由此也说明正气不足是疾病发生的内在根据，致病因素只是发病的条件，不是发病的决定因素。所以当人体正气亏虚，又有虚邪入侵，内外条件具备的情况下，“两虚相得，乃客其形”，必然导致疾病的发生。
这种重视内因，强调邪正辩证关系的发病观，亦见于《内经》其他篇章之中，如《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”都突出了正气在发病中的主导作用。
三、病证命名
“气有定舍，因处为名”，是《内经》对病证命名的重要原则与方法之一，《灵枢·顺气一日分为四时》也指出：“气合而有形，得藏而有名。”即邪气伤人有一定的部位，“三部之气，所伤异类”，那么，不同部位发病，其病证表现也就不同，因此，可依据发病的部位对病证进行命名。如《素问·咳论》中的“五脏咳”“六腑咳”，《素问·风论》中的“五脏风”及胃风、肠风、脑风、首风、目风，《素问·热论》中邪客六经的太阳病、阳明病、少阳病及太阴病、少阴病、厥阴病等病证名称，无不遵循着这一原则和方法。
[应用]
本篇以邪正斗争论发病，既论述了邪气伤人在发病中的重要性，更强调了正气抗邪的主导作用，这一具有辩证法思想的发病学观点，在一定程度上揭示了疾病发生的客观规律，所以为历代医家所尊崇，并有效地指导着中医的临床实践。如就养生防病而言，要求人们首先应重视正气，“正气存内，邪不可干”，所以，当疫病流行时要注意休息，适当锻炼身体，必要时还可以通过食补或药补来扶助正气，以确保正气旺盛；同时要注意避其毒气，防患于未然。当疾病发生后，则要审察邪正之间的盛衰消长关系，正确运用扶正祛邪，补虚泻实的治疗方法。如《名医类案·伤寒》载朱丹溪一验案曰：“一人年近五十，大便下血，脉来沉迟涩，面黄神倦者二年矣。九月间因劳倦发热，已自服参苏饮两帖，热退。续早起过劳遇寒，两手背与面紫黑，昏仆，少顷复醒，大发热妄语，口渴身痛，至不可眠。脉之，三部不调，微带数，重取虚豁，左大于右。朱以人参二钱五分，带节麻黄、黄芪各一钱，白术二钱，当归身五分，与五帖得睡，醒来大汗如雨，遂安。”此案属体虚感寒，从邪正两方面详审病机，治以参、芪、归、术扶正，兼以麻黄疏散风寒，扶正为主，兼顾祛邪而取效。由此亦可见邪正发病观指导临床分析病机，确定治则治法的重要价值，说明邪正斗争的发病观，为扶正祛邪治则的确立奠定了理论基础。
[原文]
是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓（1）则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然（2），故皮肤痛。留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息（3），大经乃代（4）。留而不去，传舍于经，在经之时，洒淅喜惊（5）。留而不去，传舍于输（6），在输之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强。留而不去，传舍于伏冲之脉（7），在伏冲之时，体重身痛。留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响（8）腹胀，多寒则肠鸣飧泄，食不化；多热则溏出麋（9）。留而不去，传舍于肠胃之外，募原（10）之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积（11）。或著孙脉，或著络脉，或著经脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋（12），或著于肠胃之募原，上连于缓筋（13），邪气淫泆，不可胜论。
[校注]
（1）皮肤缓：指皮肤腠理疏松。张介宾：“表虚则皮肤缓，故邪得乘之。”
（2）淅然：形容怕冷的样子。
（3）其痛之时息：指疼痛时作时止。《甲乙经》卷八作“其病时痛时息。”
（4）大经乃代：谓邪气由络脉深入经脉，经脉代替络脉受邪。
（5）洒（xiǎn）淅喜惊：谓寒栗而不能自控，好像受到惊吓一样。
（6）输：即下文的“输脉”，指足太阳膀胱经。杨上善：“输脉者，足太阳脉，以管五脏六腑之输，故曰输脉。”
（7）伏冲之脉：即冲脉，指冲脉深行靠近脊柱里面的分支。
（8）贲响：气攻冲而鸣响。贲，同“奔”。
（9）溏出麋：指热性泻痢。溏，大便稀溏。麋，同“糜”，指大便糜烂腐败，恶臭难闻。
（10）募原：又称膜原。张志聪：“募原者，肠胃外之膏膜。”
（11）息而成积：逐渐长成积块肿物。息，生长。
（12）膂筋：附于脊膂的筋脉。膂，指脊骨。
（13）缓筋：谓循行于腹内的足阳明筋脉。
[释义]
本段原文论述了外感病的一般传变规律，提示了早期治疗，预防内传的重要性。
一、外感病的传变规律
百病始生，可分三部， 然其传变，不可胜数，但仍有一定的规律可循。虚邪伤人，一般是先客皮肤→络脉→经脉→输脉→冲脉→肠胃→肠胃之外，募原之间，血脉之中。此即外感邪气致病由表入里、由浅入深、由轻至重的一般规律。邪气留连，不仅会发生上述病位的转移，而且可随着人体阴阳盛衰的不同而发生性质的转化，所谓“多寒则肠鸣飧泄，食不化；多热则溏出麋”，正反映了邪随体质阴阳盛衰而发生寒热转化的情况。当然，病邪传变并不是固定不变的，“邪气淫溢，不可胜数”，故临证还要根据证候表现具体分析。
二、疾病发展的渐进性与阶段性
虚邪伤人的传变规律为由表入里，由浅入深的渐次内传，在传舍过程中，“气有定舍，因处为名”，因邪气停留部位不同，会表现出不同的症状特征。此反映了疾病发展渐进性与阶段性的统一，而中医学正是着眼于疾病发展的阶段性，临床上根据疾病表现出的不同证候，予以相应的治疗。正如《素问·调经论》所言：“五藏者，故得六府与为表里，经络肢节，各生虚实，其病所居，随而调之。”
[应用]
本段原文所揭示的外感病传变的一般规律，对于外感病的辨证施治，控制病变的发展，推测疾病的预后，均有着重要的指导意义。它提示临床对于外感疾病应早期诊断与治疗，防微杜渐，及时有效地阻止病邪深入与病情发展，否则一旦“邪气淫泆”，则治疗困难，且效果不佳。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。”叶天士“务在先安未受邪之地”以及现代学者治疗外感病“截断扭转”等论述，均是对《内经》理论的发挥。
[原文]
黄帝曰：愿尽闻其所由然。岐伯曰：其著孙络之脉而成积者，其积往来上下，臂手（1）孙络之居也，浮而缓，不能句（2）积而止之，故往来移行肠胃之间，水湊渗注灌（3），濯濯（4）有音，有寒则䐜䐜满雷引（5），故时切痛。其著于阳明之经，则挟脐而居，饱食则益大，饥则益小。其著于缓筋也，似阳明之积，饱食则痛，饥则安。其著于肠胃之募原也，痛而外连于缓筋，饱食则安，饥则痛。其著于伏冲之脉者，揣之应手而动，发手则热气下于两股，如汤沃（6）之状。其著于膂筋，在肠后者，饥则积见，饱则积不见，按之不得。其著于输之脉者，闭塞不通，津液不下，孔窍干壅（7）。此邪气之从外入内，从上下也。
黄帝曰：积之始生，至其已成，奈何？岐伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积（8）也。黄帝曰：其成积奈何？岐伯曰：厥气生足悗（9），悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则䐜胀，䐜胀则肠外之汁沫（10）迫聚不得散，日以成积。卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络（11）伤则血外溢，血外溢则衄血（12），阴络（13）伤则血内溢，血内溢则后血（14），肠胃（15）之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣。卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输（16）不通，温气（17）不行，凝血蕴里（18）而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。
[校注]
（1）臂手：《甲乙经》卷八作“擘乎”，宜从。擘，通“辟”。辟，聚也。乎，于也。
（2）句：《甲乙经》卷八作“拘”，宜从。拘，即约束使之固定。
（3）湊渗注灌：指水液汇聚渗流灌注。湊，聚也。
（4）濯濯（zhuó 浊）：水声。
（5）䐜䐜满雷引：指腹部胀满肠鸣，挛急而痛。
（6）汤沃：热水浇灌。
（7）孔窍干壅：谓皮毛孔窍干燥壅塞。
（8）厥乃成积：谓寒气上逆，气血津液凝滞，而渐成积块。
（9）足悗：指足部痠困疼痛不舒，行动不便。悗，同“闷”。
（10）汁沫：指津液。
（11）阳络：指在上、在表的络脉。
（12）衄血：泛指肌肤、鼻、齿、耳等处出血。
（13）阴络：指在下、在里的络脉。
（14）后血：即大便出血。此泛指前后二阴出血。
（15）肠胃：《太素》卷二十七作“肠外”。宜从。
（16）六输：指六经。
（17）温气：即阳气。
（18）凝血蕴里：里，《太素》卷二十七、《甲乙经》卷八并作“裹”，宜从。谓凝结之血聚积包裹而不能消散。蕴，蓄积也。
[释义]
本段主要讨论了不同部位积证的临床表现，以及积证形成的病因与病机。
一、不同部位积证的临床表现
积证以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征。本段原文承接上文，阐述了不同部位积证的临床表现，进一步说明了“气有定舍，因处为名”的发病学思想。原文指出，对于积证的辨识，可以从积块所在部位、大小形态、活动程度、应手的感觉，以及饮食前后的变化与各种兼症等方面，加以分析鉴别，才能准确辨证治疗。上述论述，为临床对积证的分类与辩证提供了参考，也丰富了中医腹诊的内容。
《内经》中根据积的临床特征不同而有多种名称，如血瘕、石瘕、肠瘤、肠覃等，而且对积、聚也未作详细区分。《难经·五十五难》始对积、聚加以区别：“病有积有聚，何以别之……故积者，五藏所生；聚者，六府所成也。积者阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。聚者阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。”张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》也指出：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。”
二、积证的病因病机
积证的病因主要为寒邪，即所谓“得寒乃生，厥乃成积也”。但不同原因引起的积证，其病理过程不同，本篇将其概括为三个方面：一为外感寒邪。清湿之气伤下，寒起于足，血脉凝涩，胫寒足悗，寒邪循脉上犯肠胃，肠胃寒凝气厥䐜胀，迫使肠外汁沫聚结，日久成积。二为饮食居处失节，劳力过度致肠胃络伤出血，血溢遇寒，寒汁与血相结，凝聚成积。三为忧思情志太过，导致气机紊乱，气血凝滞，津液输布失常，寒邪与水、瘀相互搏结而形成积证。以上积证形成的三种情况，提示积证的主因是寒邪，但饮食起居失宜、劳倦过度、七情过激等致病因素均可影响津液、血脉运行而久见积证。其病机不外乎寒凝、气滞、血瘀、津停四个方面，四者常常又互为因果，加之“留而不去”，经久以致“息而成积”。可见，积证的形成是一个慢性变化过程。正如尤怡说：“痰食气血，非得风寒未必成积，风寒之邪，不遇痰食气血，亦未必成积。”
[应用]
本段提出积证乃因寒凝、气滞、血瘀、津停相互交织而成，这一认识对后世关于肿瘤病机及治则治法的研究，颇有启迪。它提示治疗积证起码要考虑到温散、行气、活血、化痰、软坚散结等几个基本方面，至于邪气淫泆，或化为热，或蕴郁成毒，或耗损正气，则又要根据具体情况加以分析。一般体壮或疾病初起，当以活血化瘀，行气消积为主，兼化痰养血；体虚或疾病后期，则当养血活血，攻补兼施。
李德衔曾治一女性，“一年以来，患者右下腹疼痛，隐隐而作，按之益甚，少腹坠胀，近日夜寐多梦，纳差便溏，月事大致正常，经来量少，三日而净，带下显多，色白黏稠（曾在某医院作超声波检查，报告右下腹可见一3.4cm×4.1cm×4cm肿物），舌苔白腻浮黄，质淡，脉沉弦滑。辨证肝郁血滞，脏腑失调，痰湿凝滞，久成癥瘕。需理气活血，化痰消癥。方用桂枝15克，桃仁10克，赤芍10克，丹皮10克，茯苓15克，鳖甲15克，水蛭6克，香附10克，郁金10克，陈皮10克，蒲公英15克。以后七诊，均以桂枝茯苓丸为基础，随证加减，共服药三十二剂，历时五十余日，其后欣然来告，昨日复查，肿物消失”（《名老中医经验全编·李德衔医生临症经验》）。本案即着眼于气滞、血瘀、痰凝的积证病机，遵循《内经》“坚者消之，留者攻之”的治疗原则，用桂枝茯苓丸加减行气活血，化痰消癥而取效。
[原文]
黄帝曰：其生于阴（1）者奈何？岐伯曰：忧思伤心；重寒伤肺；忿怒伤肝；醉以入房，汗出当风伤脾；用力过度，若入房汗出浴，则伤肾。此内外三部之所生病者也。黄帝曰：善。治之奈何？岐伯答曰：察其所痛，以知其应（2），有余不足，当补则补，当写则写，毋逆天时，是谓至治。
[校注]
（1）阴：指内在的五脏。张介宾：“凡伤脏者，皆病生于阴也。”
（2）察其所痛，以知其应：审察疾病外在症状，可了解其内在相应脏腑的病变。
[释义]
本节照应前文“病起于阴”，论述了五脏病的常见病因，以及内外三部病证的治疗原则。
一、五脏病的常见病因
本段论述五脏病的常见病因，与篇首“喜怒不节则伤藏，风雨则伤上，清湿则伤下，三部之气，所伤异类”相呼应，前面通过对虚邪发病的传变和积证病因病机的论述，已分别就上部之气和下部之气做了进一步阐述，本段是对中部之气的再讨论，因此总结说：“此内外三部之所生病者也。”可见“喜怒不节则伤藏”只是五脏所伤的一个例证，五脏所伤的病因，除情志外，尚有饮食、起居、房事、劳倦等，均为人为的生活因素。本段原文与《灵枢·邪气藏府病形》“愁忧恐惧则伤心。形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。有所击仆，若醉入房，汗出当风，则伤脾。有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾”等论述大同小异，互相发明，说明五脏疾病的致病原因各有特点，如心肝多见情志所伤，肺多伤于外内寒邪，脾多伤于饮食不节，肾多伤于劳倦或房劳。
二、内外三部疾病的治则
内外三部疾病的治疗原则有三：一要根据疾病的临床表现，了解其所在的脏腑病位。二要根据疾病的邪正虚实，适时予以补泻。三要考虑到天人相参的关系，“毋逆天时”，顺应自然，根据时令季节确定治法。概括起来就是要辨证论治，因时制宜，故原文称之为“至治”。
[应用]
本段所论五脏疾病的致病特点及相关治则，也为后世脏腑辨证与临床治疗提供了理论指导。如文中提出“重寒伤肺”的论点，《灵枢·邪气藏府病形》称之为“形寒寒饮则伤肺”，认为由皮毛而入于肺的外寒，复加由寒饮入胃而伤于肺，内外交加，肺失宣降，上逆而咳，是引起咳嗽的重要病机。因此，对于咳嗽的治疗，既要注意宣降肺气，散除表邪；同时也要高度重视脾胃的调理。如周济安治一患者，“素有烟酒嗜好，患‘慢支’10余年。2日前误食生冷瓜果，当夜脘腹不适，时欲呕吐，频频咳嗽，次日加之气候骤变，受凉而诸症加重，更见恶寒发热，体温39.2℃，喘息不能平卧，喉中痰鸣。西医检查诊断为‘慢支炎伴感染’，经青、链霉素等治疗，病情未见明显好转，故改用中药。察其舌淡，苔白而滑，脉浮紧。此乃寒伤肺胃，肺气失宣，胃气失降，表卫失和之证，系内外合邪之故也。治法：散寒解表，宣肺和胃。方予麻姜二陈汤。处方：麻黄10克，细辛3克，半夏12克，陈皮10克，杏仁12克，桔梗12克，生姜3片，大枣6枚，甘草3克。二诊：上方服2剂，1剂汗出，体温降至38℃，2剂后咳喘大减，已能平卧。惟现口渴，心烦，舌脉均见热象。此寒郁化热之证，继用原方去细辛、生姜，加石膏18克，瓜壳10克。三诊：2剂后诸症悉平，体温降至正常。继以六君子汤补肺益气，调理善后”（《周济安医案》）。此案发病与本篇所论“重寒伤肺”相合，治用麻姜二陈汤散寒解表，宣肺和胃而收效。
思考题
1．何谓“三部之气，所伤异类”？有何指导意义？
2．结合“两虚相得，乃客其形”，试述邪正在发病中的辩证关系。
3．简述积证形成的主要病因病机。
4．本篇所论外感病的传变规律是什么？
5．治疗疾病的一般原则有哪些？
第二节 素问·生气通天论
[导读]
中国传统文化以“究天人之际，通古今之变”为己任，“天人合一”作为中国古代的认识论、方法论及价值观，一直占据着主导地位。《内经》与中国古代哲学一脉相承，认为“人与天地相参，与日月相应”（《灵枢·岁露论》），本篇则将其凝练为“生气通天”这一哲学与医学命题。“生气通天”的思想可以说贯穿于《内经》理论体系的各个方面，成为中医学认识人体生理，分析病因病机，指导疾病诊治和养生预防的重要理论。
生气，即人体生命赖以为继的阴阳之气。本篇以人与自然同源于阴阳之气为立论基点，阐述了人与自然具有同样的节律变化，进而指出人只有顺应自然，“内外调和”，才能维持其“阴平阳秘”的正常状态；否则，就会破坏人体阴阳的有序与和谐，从而导致诸多疾病的发生。在具体论述过程中，原文将人体阳气比拟于自然界的太阳，以阐述阳气的生理和病理，强调了阳气在人体适应环境、维护生机，以及在阴阳之间互制互用协调关系中的主导作用，明确了“阴平阳秘”是健康之关键。
[原文]
黄帝曰：夫自古通天（1）者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合（2）之内，其气九州（3）、九窍、五藏、十二节（4），皆通乎天气。其生五，其气三（5），数犯此（6）者，则邪气伤人，此寿命之本也。
苍天之气（7），清净则志意治（8），顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序（9）。故圣人传精神（10），服天气（11），而通神明（12）。失之，则内闭九窍，外壅肌肉，卫气（13）散解，此谓自伤，气之削也。
[校注]
（1）通天：谓人与天地自然息息相通。
（2）六合：指四季。《淮南子·时则训》：“六合，孟春与孟秋为合，仲春与仲秋为合，季春与季秋为合，孟夏与孟冬为合，仲夏与仲冬为合，季夏与季冬为合。”又一说指上下和东南西北六方，即宇宙。
（3）九州：我国古代的区域划分。王冰：“九州，谓冀、兖、青、徐、扬、荆、豫、梁、雍也。”王逸《楚辞·九辩叙》：“地有九州，以成万邦；人有九窍，以通神明。”
（4）十二节：指人体左右两侧肩、肘、腕、髋、膝、踝十二个大关节。
（5）其生五，其气三：谓阴阳二气衍生木火土金水五行，分为三阴三阳。其，指阴阳。
（6）此：指代人身阴阳之气与自然界相通应的规律。
（7）苍天之气：谓自然界阴阳之气。
（8）志意治：指人的精神活动正常。治，正常。
（9）因时之序：因循四时之气变化的顺序。
（10）传精神：即精神专一。俞樾注：“传，读为抟，聚也。”
（11）服天气：指顺应自然界阴阳之气的变化。服，从也，顺也。
（12）通神明：指通达阴阳变化的规律。神明，指阴阳变化的规律。
（13）卫气：指阳气。
[释义]
本段原文主要从生命本原于自然界阴阳之气，以及人体生命活动与自然界阴阳之气相通应等角度，提出并论证“生气通天”的命题。
一、生命本原于自然界阴阳之气
《素问·宝命全形论》说：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”在中国古代哲学看来，气是宇宙万物的本原，也是人生命的物质基础，人和万物一样，都是天地阴阳之气合乎规律的产物，而且人体的生命活动还要依赖于天地阴阳之气相互作用产生的万物，即人类必须从自然界不断获取赖以生存的物质、能量、信息，以维持其生命。正由于此，本篇开宗明义便指出：“生之本，本于阴阳。”张介宾《类经·疾病类》也指出：“凡自古之有生者，皆通天元之气以为生也。天元者，阴阳而已，故阴阳为有生之本。”
二、生命活动通应于自然界阴阳之气
由于人由天地阴阳之气交感所化生，并在长期的演化过程中，人体的生命活动形成了与自然界阴阳消长变化相似的节律，表现出与四时阴阳变化相通应的关系，自然界阴阳变化的一般规律，也就是人体生命活动的基本法则。故原文说：“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气。”《灵枢·岁露论》则明确指出：“人与天地相参也，与日月相应也。”这种天人同源、同道的认识，是《内经》的基本学术思想之一，贯穿于对人体生理的认识及防治疾病等多个方面。
三、因时之序是养生防病之关键
基于上述人与自然同源、同道的认识，提出人类养生必须“因时之序”，自觉地适应自然变化，做到“传精神，服天气，而通神明”，如此，“人能法天道清静，则志意治而不乱，阳气固而不衰，弗失天和，长有天命”（《类经·疾病类》）。反之，若违逆四时之序，就会损伤人体的正气，使阴阳之气失调，阳气不固，抵抗力减弱，即“生气”削弱，易受邪气侵袭，而发生“内闭九窍，外壅肌肉”等多种病变。章潢《图书编》中说：“呼吸与天地相通，气脉与寒暑昼夜相运旋，所以谓人身小天地。”人体与自然之气的相应协调与否，决定着人的健康与疾病，所以说“生气通天”是“寿命之本也”。
[应用]
本段原文所提出的“生气通天”的命题，作为中医学重要的认识论观念，与《素问·四气调神大论》“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”等原文相呼应，奠定了中医学顺时养生与诊治疾病的思想基础。后世有关中医时间养生、时间诊疗学等方法，都是在“生气通天”的认识论基础上，结合一定的实践经验推演而来的。
[原文]
阳气者，若天与日，失其所（1）则折寿而不彰（2），故天运（3）当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。
因于寒，欲如运枢（4），起居如惊（5），神气乃浮（6）。因于暑，汗，烦则喘喝（7），静则多言（8），体若燔炭，汗出而散（9）。因于湿，首如裹，湿热不攘（10），大筋緛短，小筋㢮长（11），緛短为拘，㢮长为痿。因于气（12），为肿。四维相代（13），阳气乃竭。
阳气者，烦劳则张（14），精绝，辟积（15）于夏，使人煎厥（16）。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止（17）。阳气者，大怒则形气绝（18），而血菀（19）于上，使人薄厥（20）。有伤于筋，纵，其若不容（21）。汗出偏沮（22），使人偏枯（23）。汗出见湿，乃生痤痱（24）。高梁之变，足生大丁（25），受如持虚（26）。劳汗当风，寒薄为皶（27），郁乃痤。
阳气者，精则养神，柔则养筋（28）。开阖不得（29），寒气从之，乃生大偻（30）。陷脉为瘘（31），留连肉腠。俞气化薄（32），传为善畏，及为惊骇（33）。营气不从，逆于肉理，乃生痈肿（34）。魄汗（35）未尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟。
故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒（36），弗之能害，此因时之序也。故病久则传化，上下不并（37），良医弗为。故阳畜（38）积病死，而阳气当隔，隔者当泻（39），不亟正治，粗（40）乃败之。
故阳气者，一日而主外，平旦人气（41）生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门（42）乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时（43），形乃困薄（44）。
[校注]
（1）失其所：指阳气运行失常，失去其应居之处所。所，《太素》卷三作“行”,可参。
（2）折寿而不彰：指人的寿命夭折而不彰著于世。
（3）天运：指天体的运行。
（4）运枢：转动的门轴。此言阳气卫外而司肌表腠理的开阖，如户枢之运转。
（5）起居如惊：指生活作息没有正常的规律。起居，泛指生活作息。惊，卒暴之意。
（6）神气乃浮：谓阳气开合失常而浮散损伤。神气，即阳气。吴崑将“欲如运枢，起居如惊，神气乃浮”三句移至“阳因而上，卫外者也”句下，并将“体若燔炭，汗出而散”二句移至“因于寒”句后。如此，则文通理顺，可参。
（7）烦则喘喝：指暑热内盛导致烦躁，喘息急促有声。
（8）静则多言：指暑热伤及心神导致的神识昏朦，谵语多言。
（9）体若燔炭，汗出而散：指身体发热如燃烧之炭火，如有汗出则热可随汗而外散。
（10）攘(rǎnɡ 壤)：消除，去除。
（11）大筋緛(ruǎn 软)短，小筋㢮长：此为互文，即大筋、小筋或收缩变短，或弛缓变长。緛，收缩；㢮，同“弛”，松弛，弛缓。
（12）气：指风气。高世栻：“气，犹风也。《阴阳应象》云：‘阳之气以天地之疾风名之。’故不言风而言气。”
（13）四维相代：指风、寒、暑、湿四种邪气更替伤人。维，即维系。代，更替。
（14）烦劳则张：烦劳，同义复词，即过劳。张，亢盛。
（15）辟积：重复之意。辟，通“襞(bì 避)”，衣服上的褶子。
（16）煎厥：古病名。指阳气亢盛，煎熬阴精，阴虚阳亢，又逢夏季之盛阳，亢阳无制而导致昏厥的病症。
（17）溃溃乎若坏都，汩汩(ɡǔ 古)乎不可止：此以洪水决堤来形容煎厥病来势凶猛，发展迅速。溃溃，形容河堤决口的样子。都，水泽所聚，此指河堤。汩汩，水势急流的样子。
（18）形气绝：马莳：“形气经络，阻绝不通。”
（19）菀(yù 玉)：通“郁”。郁结。
（20）薄厥：古病名。指因大怒气血上冲，脏腑经脉之气阻绝不通而导致的昏厥病症。薄，通“暴”，突然。
（21）其若不容：指肢体不能随意运动。若，乃。容，通“用”。
（22）汗出偏沮（jǔ举）：谓汗出受阻而半侧身体无汗的现象。沮，阻止。
（23）偏枯：半身不遂，即偏瘫。
（24）痤痱(cuò fèi 错费)：痤，疖子。痱，即汗疹，俗名痱子。
（25）高梁之变，足生大丁：指过食肥甘厚味，会使人发生疔疮类病变。高，通“膏”，指肥腻之物。梁，通“粱”，指精细的食物。变，灾变、害处。足，能够。丁，通“疔”，泛指疮疡。
（26）受如持虚：形容得病容易，犹如拿着空虚之器受物一样。
（27）皶(zhā 渣)：即粉刺。
（28）精则养神，柔则养筋：谓安静则阳气功能正常，能够温养人之神与筋。与上文“烦劳”“大怒”等躁扰而阳气失常相对。“精”，通“靖”，静也。《尔雅·释诂》：“柔，安也。”《方言·卷十》：“安，静也。”精、柔二字为变文，均有安静之意。
（29）开阖(hé 和)不得：谓腠理汗孔开合失常。
（30）大偻(ｌǚ 吕)：指形态伛偻，腰背和下肢弯曲而不能直立之病。偻，背曲也。
（31）瘘(lòu 漏)：疮疡溃破日久不愈，漏下脓水的瘘管。
（32）俞气化薄：谓邪气从腧穴传入而内迫五脏。俞，通“腧”，腧穴。薄，通“迫”，逼迫。化，传化，传入。
（33）传为善畏，及为惊骇：指邪气内迫五脏，而见易恐、惊骇的病症。吴崑：“乃阳气被伤，不能养神之验。”
（34）营气不从，逆于肉理，乃生痈肿：楼英《医学纲目》说：“此十二字，应移在‘寒气从之’句后。夫阳气因失卫，而寒气从之为偻，然后营气逆而为痈肿。痈肿失治，然后陷脉为瘘，而留连肉腠焉。”
（35）魄汗：魄，通“白”。白汗，即自汗。丹波元简：“魄、白，古通……《战国策》鲍彪注：‘白汗，不缘暑而汗也。’”
（36）大风苛毒：泛指致病作用剧烈的外来邪气。苛，强，厉害。
（37）上下不并：谓人体阴阳之气壅塞阻隔而不能互相交通。并，王冰：“气交通也。”
（38）畜：同“蓄”，蓄积，积聚。
（39）泻：指用泻法治疗。
（40）粗：指粗工，即医疗水平较差的医生。
（41）人气：此指阳气。
（42）气门：指汗孔。王冰：“气门，谓玄府也。所以发泄经脉营卫之气，故谓之气门也。”
（43）三时：指上文所言之平旦、日中、日西。
（44）困薄：困乏虚损之意。
[释义]
本段首先以取象比类的方法，借用自然界太阳的形象说明了阳气在人体的重要性，继则从生理、病理、治疗、养生等方面对阳气的重要性作了论述。
一、阳气的重要性
本文将人体的阳气比作自然界的太阳，认为天体的运行不息，是靠太阳的光明，人的生命活动，是赖阳气的温养。若阳气虚损或失去正常的运行规律，就会使体力衰败，抵抗力下降，外感内伤诸邪侵犯人体，发生诸多疾病，甚至缩短寿命，因而保持阳气的充沛及正常运行，在防病保健中有重要的作用。上述认识，为后世重视阳气的学派提供了理论依据。如张介宾《类经·疾病类》云：“然则天之阳气，惟日为本，天无此日，则昼夜无分，四时失序，万物不彰矣。其在于人，则自表自里，自上自下，亦惟此阳气而已。人而无阳，犹天之无日，欲保天年，其可得乎!《内经》一百六十二篇，天人大义，此其最要者也，不可不详察之。”并在《类经附翼·大宝论》中提出了“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”的著名论点。
二、阳气的生理
本篇以太阳为人体阳气的天然模型，来推论人体阳气的生理功能及运行规律。
1．阳气的生理功能
阳气的生理功能，可概括为两个方面：一是气化温养功能。自然界的太阳能蒸腾气化水液，温暖大地，促进万物的生长。人体的阳气则能温养全身，推动脏腑经络的功能活动，化生和温运精气血津液，维持机体的正常功能活动。人之神得阳气之温养，才能保持正常的意识思维活动；筋得阳气温养，才能弛张自如，使肢体运动灵活。二是卫外御邪功能。阳气具有固护肌表，司腠理开合，抗御外邪侵袭的重要作用。故阳气充盛，则腠理固密，虽有邪气侵袭，亦不易发病。反之，若阳气虚弱，卫外御邪功能低下，则易致六淫病邪等侵袭而发病。
2．阳气的昼夜节律
关于阳气的昼夜消长规律，本文从“生气通天”的观点出发，认为人身阳气有与自然界太阳升降变化相似的规律，在一昼夜中，平旦阳气生发，日中阳气隆盛，日西阳气虚衰，夜间阳气潜藏内敛。这种人身阳气与自然界阴阳消长同步的认识，对指导养生防病亦有重要意义。
三、阳气的病理
由于阳气在人体有着温煦、气化、推动、防御等诸多功能，所以阳气受损，功能失常，则百病丛生，原文从病理角度进一步说明了阳气在人体的重要性。
1．阳失卫外
阳气卫外作用失常，则时令外邪乘虚侵入。由于四时感邪不同，可发生不同的病证。寒邪外束，阳气被郁，邪正交争于肌表，症见发热体若燔炭，并伴恶寒、无汗、脉浮紧等。此邪气在表，若有汗出，则热随汗泄。暑为阳邪，其性炎热，暑邪外袭，逼津外泄，扰动心肺，故汗多心烦，甚则喘喝有声。暑热内扰神明，神识昏乱，则见神昏，多言。湿为阴邪，其性重浊，易困遏清阳，阻滞气机。感受湿邪，使清阳之气受阻，不能上达头面，则见头重而胀，甚至昏蒙，如以物包裹之状。湿邪中人，郁而化热，湿热交并，阻滞筋脉，气血不能通达濡润，致使筋失所养，或为短缩而拘急，或为松弛而萎缓不用，从而表现为肢体运动障碍之类疾病。风邪外袭，肺肾功能失调，行水、主水功能失司，出现头面甚或全身水肿。
2．阳亢阴竭
本文指出煎厥由于过度劳累，阳气亢盛，张而不弛，煎灼阴液而阴亏，加之夏季复感暑热，耗伤阴精，则阴愈虚而阳愈亢，亢阳无制，气逆而突发昏厥，同时伴有耳鸣耳聋、目盲等症。此病类似于后世之暑厥，如张介宾《景岳全书·厥逆》言：“煎厥者，即热厥之类，其因烦劳而病积于夏，亦今云暑风之属也。”叶天士《临症指南医案·痉厥》对其病机及治疗曾有论述：“夫劳动阳气弛张，以阴精不可留恋其阳，虽有若无，故曰绝。积之既久，逢夏季阳正开泄，五志火动风生，若煎熬者然，斯为晕厥耳。治法以清心益肾，使肝胆相火、内风不为暴起，然必薄味静养为稳。连翘心，玄参心，竹叶心，知母，细生地，白芍。”
3．阳气逆乱
《素问·举痛论》说：“怒则气上。”大怒则阳气上逆，血随气涌，临床可见面红耳赤，脉络怒张，神情激奋；若气血逆乱加重，可出现突然昏厥。由于肝主筋，气血上逆郁积于上，筋脉失于濡养，导致筋脉弛纵，肌肉枯萎，四肢不能随意运动，甚则出现半身不遂之症。此病类似于后世的中风病，如张锡纯《医学衷中参西录·内外中风方》说：“内中风之证，曾见于《内经》。而《内经》初不名为内中风，亦不名为脑充血，而实名之为煎厥、大厥、薄厥。”并创制镇肝熄风汤等方剂育阴平肝，镇静息风以治之。
4．阳气偏阻
《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴谓之汗。”认为人身汗出，有赖于阳气之蒸化。若“汗出偏沮”，见于躯体一侧，说明阳气运行不畅，不能温养全身，则可能导致气虚血瘀之偏瘫。验之临床，某些患者早期出现半身麻木、不温、汗出等，可能是中风的先兆症状；或偏瘫后出现两侧肢体汗出不同。
5．阳热蓄积
膏粱厚味，易助湿生痰生热，生热则使人体内阳热蓄积；痰湿又易阻遏阳气，郁积化热。《灵枢·痈疽》说：“热盛则肉腐，肉腐则为脓。”从而发为疔疮。或因多食肥甘厚味食物，“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”（《素问·奇病论》），由消渴而引发疔疮。
6．阳气郁遏
劳作时阳气动而疏泄，汗孔开张，易汗出。若骤遇湿气、冷风之类，则阳气猝然凝滞，汗孔闭合，汗泄不畅，结于肌腠，而导致疖、汗疹、粉刺之类皮肤病。如王冰注说：“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚为痤疖，微作疿疮。”
7．阳虚邪恋
若阳气开合失司，外邪入侵，久留不去，损伤阳气，则易致阳虚邪恋的诸种病证。如阳虚寒邪入侵，筋失温养而拘急，则可致背曲不能直立的大偻病。寒邪凝滞，使营卫失调，凝阻于肌肉之间，则可发为痈肿；若寒邪深陷经脉，气血凝滞，久则经脉败漏，积久发为溃疡，形成瘘管；寒邪留连肉腠，由腧穴内传五脏，脏病神失所主，则可见种种情志症状。若阳气素虚，卫表不固，汗出不止，风寒乘虚而入，正虚邪陷，不能外达，则可发为风疟之病。
四、阳气病变的预后及治疗
阳气失常的各种疾病，若治不及时，或治不得法，则可进一步发生传变，令阳气蓄积不行，上下不相交通，阴阳否隔不通，则预后不佳。对此，“隔者当泻”，须急用通泻之法，消散邪气，使人体上下通利，阳气恢复正常，如《伤寒论》中邪热入里，结于中焦，气机怫郁，阻遏阳气流通，出现热深厥深，甚至神昏谵语，即属此类，治当通里攻下，以交通阴阳，则阳回厥除，可望向愈。阳气病变的另一种发展趋势为“四维相代，阳气乃竭”，即阳气衰竭，预后不良。对此，本篇未言其治疗，根据《素问·至真要大论》“劳者温之”“损者温之”的精神，可用温补法以恢复阳气。
五、阳气的护养
本文指出人养生要按照自然界阴阳消长变化调节起居活动，以保持阳气的充沛及正常的消长节律，所谓“是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露”，即强调在傍晚阳气收敛，腠理闭拒之际，要减少活动，以避免因过度活动影响阳气闭藏而出现失调与虚弱。若违背了阳气的日节律变化，使人体阳气昼夜节律紊乱，功能失常，就会发生疾病，所谓“反此三时，形乃困薄”。说明顺应自然阴阳消化变化是养生防病的一个重要方面。
[应用]
本段原文对阳气生理、病理的论述，为临床相关病症的治疗，提供了理论依据与诊治思路，因而在临床上得到了较为广泛的应用，特具几例加以说明。
一、重阳思想的应用
本段重视阳气的思想，不仅对后世温阳学派的创立影响甚大，现代所谓火神派的形成，也可溯源于此。同时对不同学派医家的临床实践亦有重要影响，如王九峰论郁损心阳，寒凝中脘的治疗，即引用“阳气者，若天与日……故天运当以日光明”一段原文，认为“膻中之阳，犹天之日，云雾不清，太虚蒙蔽，生阳不布，膻中阳暝，犹云雾之蔽日也。胸次痞塞不开，似胀非胀，不饥不食，病名虚痞。法当益火之源，以消阴翳。人参、冬术、归身、炙草、附子、油桂、炮姜”（《王九峰医案·积聚》）。
二、体若燔炭，汗出而散
吴崑校注说：“人之伤于寒也，则为病热，故云体若燔碳。治之之法，在表者宜汗之，汗出则寒可得而散矣。”风寒郁闭卫阳，亦可见高热之象，对此治以辛温发汗，则寒随汗出，卫气一通，往往发热自退。如刘渡舟治一患者，“隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒邪气，当晚即发高热，体温达39.8℃，恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证……治宜辛温发汗，解表散寒，方用麻黄汤。麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，一剂。服药后，温覆衣被，须臾，通身汗出而解”（《刘渡舟验案精选》）。
三、汗出偏沮，使人偏枯
汗出偏沮，多因气血亏虚，营卫不调，无以周流全身所致，若失于治疗，长期半身汗出，津液外泄，气血亏损，气滞不行，络脉闭阻，则可发展为偏枯之病。黄柄山报道治疗一汗出偏沮患者，神经系统及各项检查均未见异常，患者饮水遇热后，自头面身躯正中线为界左侧无汗，右侧汗出较多，症见头晕乏力，少气懒言，肢体困倦，腰酸腿软，患侧肢体发凉，舌胖大有齿痕，质晦暗，苔白润，脉沉滑。辨证为气虚血瘀，治以益气活血化瘀，方用补阳还五汤加味。黄芪50克，赤芍、白芍、川芎、当归、地龙、泽泻各15克，鸡血藤30克，云茯苓、牛膝各25克，陈皮、红花、甘草各10克。服8剂后头晕乏力好转，仍半侧无汗，继守原法。黄芪50克，茯苓、鸡血藤各30克，牛膝25克，川断、桑寄生、党参各20克，桂枝10克，水煎服。后守此方出入调理而愈（《内经临证发微·病证篇》）。从后世临床报道来看，汗出偏沮的病机除《内经》所述外，还可因寒邪阻遏、营卫不和、脾肾阳虚等导致，临床当辨证治之。
四、阳气畜积，隔者当泻
本段提出阳气蓄积的病证，乃阳亢而无阴，治疗须“隔者当泻”，以泻下法祛除邪热，使人体气机调畅，阳气恢复正常。《伤寒论》对此有所发挥，其治疗阳明腑实证，大便秘结，甚则神昏谵语的危重病变，急用大承气汤清热攻下；在少阴病篇中，对于少阴热化证，亦提出急下存阴之法，均为泻其阳热，保护阴精，使阳气功能恢复正常的治法。曹颖甫治一患者热厥误汗，现症见满口烂赤，昼日明了，暮则壮热，彻夜不得眠，脉沉滑有力。方用大承气汤，日一剂，五日而热退。曹氏并指出：“《内经》云：‘阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之’，此之谓也。”（《经方实验录·上卷》）
[原文]
岐伯曰：阴者，藏精而起亟（1）也；阳者，卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾（2），并乃狂（3）。阳不胜其阴，则五藏气争（4），九窍不通。是以圣人陈（5）阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故（6）。
风客淫气（7），精乃亡，邪伤肝也。因而（8）饱食，筋脉横解（9），肠澼为痔（10）。因而大饮，则气逆。因而强力（11），肾气乃伤，高骨（12）乃坏。
凡阴阳之要，阳密乃固（13），两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度（14）。故阳强不能密，阴气乃绝；阴平阳秘（15），精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。
因于露风（16），乃生寒热。是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄（17）；夏伤于暑，秋为痎疟（18）；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五藏（19）。
阴之所生，本在五味；阴之五宫（20），伤在五味。是故味过于酸，肝气以津（21），脾气乃绝；味过于咸，大骨（22）气劳，短肌（23），心气抑；味过于甘（24），心气喘满（25），色黑，肾气不衡；味过于苦（26），脾气不濡（27），胃气乃厚（28）；味过于辛，筋脉沮弛（29），精神乃央（30）。是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精（31），谨道如法（32），长有天命（33）。
[校注]
（1）起亟(qì 气)：指阴精不断地起而以应阳气之需。亟，频数。
（2）脉流薄疾：指脉中气血流动急迫迅速。薄，通“迫”。
（3）并乃狂：指阳邪入于阳分，阳热内盛，扰乱神明而发为狂病。并，交并、合并，引申为重复。
（4）五脏气争：指五脏气机失和，功能失调。争，不和之意。
（5）陈：协调、调和。
（6）气立如故：指脏腑经络之气运行如常。《吕氏春秋·贵因》高诱注：“立，犹行也。”
（7）风客淫气：指风邪自外侵入人体，逐渐伤害元气。淫，浸淫，逐渐侵害。
（8）因而：匆促，猝然。
（9）筋脉横解：即筋脉纵弛不收。横，放纵。解，通“懈”。
（10）肠澼为痔：肠澼，即下利脓血之类疾病。为，犹与也。痔，即痔疮。
（11）强力：过度或勉强用力，包括劳力和房劳太过等。
（12）高骨：指腰间脊骨。
（13）阳密乃固：意为阳气致密于外，阴精才能固守于内。
（14）圣度：即最高的养生及治疗法度。张志聪：“谓圣人调养之法度。”
（15）阴平阳秘：即阴气平和，阳气固密，阴阳相互调节而呈现有序稳态。秘，通“密”，致密。
（16）露风：感受风邪。露，作触冒解。
（17）洞泄：病名。指水谷不化，下利无度的重度泄泻。
（18）痎(jiē 接)疟：疟疾的通称。
（19）四时之气，更伤五脏：指四时之邪气，更替伤人五脏。
（20）五宫：即五脏。
（21）肝气以津：指肝气亢盛。以，犹乃也。津，溢也，过盛之意。
（22）大骨：腰间脊骨。此代指肾脏。张志聪：“大骨，腰高之骨，肾之府也。”
（23）短肌：指肌肉短缩。
（24）甘：《太素》卷三作“苦”。可参。
（25）喘满：喘，谓心跳急促。满，通“懑”，烦闷。
（26）苦：《太素》卷三作“甘”。可参。
（27）脾气不濡：即脾脏湿滞不能运化。《太素》卷三无“不”字，从之。濡，湿滞。
（28）厚：此指胀满。
（29）筋脉沮弛：指筋脉败坏弛缓。沮，衰败。弛，松弛。
（30）央：通“殃”，损伤。
（31）骨气以精：言骨、筋、气、血、腠理等均得五味滋养而强盛。骨气，泛指上文之骨、筋、气、血、腠理。精，强盛。
（32）谨道如法：谓谨行如法。道，行也。
（33）天命：即天赋的寿命。
[释义]
本段继上文论述阳气的重要性之后，进一步讨论了阳气与阴精的关系，强调了阴阳平衡的重要性，说明了饮食五味与阴阳平衡的关系。
一、阴阳协调的内在基础
1．阴阳的互根互用
原文用“藏精”和“卫外”分别概括人体阴精和阳气的主要功能，以“起亟”和“为固”说明两者的相互为用的关系。在正常情况下，阴藏精，须阳气推动，又为化生阳气提供物质和能量；阳卫外，须阴精化气，同时又推动和固卫着阴精。如此，二者相互为用，才能保持阴阳的平衡协调，维持正常的生命活动。诚如张介宾《景岳全书·本草正》“地黄”项下说：“阴阳之理，原自互根，彼此相须，缺一不可，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”若阴阳互根互用之关系失常，则会导致阴损及阳、阳损及阴的阴阳互损的病理变化，甚则“阴阳离决，精气乃绝”，而危及生命。
2．阴阳的相互制约
本段原文以“阳不胜其阴”及“阴不制阳”所产生的病证为例，从病理方面阐述了阴阳之间的相互制约关系。对立制约是阴阳相互作用的形式之一，是维持阴阳平和协调的重要保障。如果这种制约关系失常，就会导致疾病的发生。如阴虚不能制约阳气，可形成阳热内盛，使脉中气血流动疾速，甚则热邪并入阳分，心神受扰而发狂乱之症。反之，阳虚不能制约阴气，则可形成阴寒内盛，五脏气机升降失调的病变。
3．阳气在阴阳协调中的主导作用
原文指出：“凡阴阳之要，阳秘乃固。”强调只有阳气致密，阴气才能固守，从而保持阴阳的平和协调；若“阳强不能密”，则“阴气乃绝”，阴阳平和协调关系就会遭到破坏。此亦是本篇重视阳气思想的再次体现。
二、阴阳协调的重要性
原文以“阴平阳秘，精神乃治”，来表述阴阳的平衡协调关系，认为阴精宁静不耗，阳气固密不散，阴阳双方保持动态平衡，才能使人精神旺盛，生命活动正常。故李中梓《内经知要·阴阳》说：“阴血平静于内，阳气秘密于外，阴能养精，阳能养神，精足神全，命之曰治。”若阴阳动态平衡被破坏，任何一方出现偏盛偏衰，即为病态。原文并以四季变化为喻作了形象说明，指出：“两者不和，若春无秋，若冬无夏。”若发展到“阴阳离决”的地步，就会导致“精气乃绝”的严重后果。说明阴阳之协调与否，关系到人体之健康与疾病、生存与死亡。故“因而和之”，也就成为治疗疾病的最高法度和基本原则。
现代学者对“阴平阳秘”的含义，有阴阳平衡、阴阳动态平衡及非平衡稳态等不同的解释。究其原因，乃在于诠释者所采用的理论基础不同。从哲学的角度而言，平衡是指矛盾的暂时相对的统一或协调，与不平衡相对，是事物发展稳定性和有序性的标志之一。而阴阳和矛盾均讲事物之间的对立统一关系，故“阴平阳秘”也可以说就是指阴阳的平衡。从一般的物理、化学运动而言，“阴平阳秘”也可诠释为阴阳的动态平衡。就生理学而言，“阴平阳秘”的含义则类似于“内稳态”。从耗散结构理论的角度而言，“阴平阳秘”可以说是非平衡有序稳态，“平”强调是阴的运化能力和机制这种质态的最佳，“秘”强调是阳的运化能力和机制这种质态的最佳，而不单是量的多少。“阴平阳秘”首先是阴与阳的最佳质态的和合，同时包含着最佳量态的和合。
三、阴阳失调的病理
本段所论阴阳失调的病理变化，主要为阴阳的偏盛、偏衰、亡失，以及由此而导致的关系失常。从导致阴阳失调的原因而言，可分为内伤与外感两大类。
1．内伤致病
文中指出由于饮食不节、酒色所伤、劳伤过度等因素，导致人体阴阳失调，使脏腑、气血受损而发病。如饮食过饱，食滞肠胃，气血不畅，郁而化热，灼伤阴络，迫血下行，则发为痢疾、痔瘘；或因饮食不节，脾胃受损，水谷精微生化乏源，筋骨肌肉失养，则可引起痿证。酒味辛辣，饮酒过度，辛散肺气，肺气受损，宣降失司，则出现肺气上逆的症状。劳伤过度伤肾，肾精亏耗，不能生髓养骨，以致腰脊酸痛。
2．外感致病
原文提出了“四时之气，更伤五脏”的发病观。天人阴阳相应，人体五脏阴阳通应于天之四时阴阳，四时阴阳失调则为邪气，人感之则伤及五脏。由于感邪种类和时间不同，以及个体正气和体质的差异，可有感而即发与伏而后发的不同发病情况。本段原文主要论述了伏而后发的发病情况。如春季感受风邪，春气不生，则夏气不长，至夏而发为洞泄；夏季感受暑邪，伏于体内，到秋天又感风寒，外邪引动内邪，正邪相争，出现寒热交作之疟疾；秋天感受湿邪，湿伏不发，困脾伤阳，使脾失健运，痰湿内生而阻肺，遇冬寒引发而生咳嗽，或湿邪浸淫，损伤筋骨而生痿病；冬季感受寒邪，寒伏郁久化热，至春阳气升发，再感新邪，则易发春温之病。这种邪气伏而后发的发病思想，为后世温病“伏邪”学说的创立奠定了基础。
四、饮食五味与阴阳
本段原文认为饮食五味是化生阴精以养五脏的物质基础，是五脏精气之源，所谓“阴之所生，本在五味”。而《内经》作者认为，五味分入五脏，各有阴阳偏性，如《素问·至真要大论》所说：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。”人赖饮食五味以滋养，某些药物以资助，所以五味的阴阳偏性亦是维持或调整恢复人体阴阳平衡所不可缺少的一个重要因素。但若五味偏嗜，则又可因其阴阳偏性而破坏人体阴阳平衡，使五脏受损而发病，即“阴之五宫，伤在五味”。本文根据五行理论，阐述了五味偏嗜伤人的病理变化。如酸入肝，过食酸则肝气偏盛，肝旺乘脾，使脾气虚弱。咸入肾，过食咸则肾气受损，不能生髓充骨而致骨病；肾之阳气不足，水湿内生，水气凌心则心气抑郁；火不暖土，脾运失职，气血化生不足，肌肉失养而消瘦短缩。苦入心，过食苦则心气不足，鼓动无力，而见心胸喘满；心火不足，肾水乘之，寒凝血瘀，则见面黑无泽。甘入脾，过食甘则脾气湿滞，运化失常，胃气壅滞，而致脘腹胀满。辛入肺，过食辛则发散过度，津液耗伤，不能润养筋脉，发为挛急或弛纵；久则气耗神萎。
五、调和阴阳，摄生防病
本段原文根据能否保持人体阴阳动态平衡，关系着健康与疾病的观点，论述了调和阴阳在养生防病中的重要性及其方法，指出：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从，如是则内外调和，气立如故。”强调善于摄生的人，关键在于协调阴阳，适应四时及昼夜阴阳变化，使体内外阴阳保持协调，即“内外调和”。另外，尚需注意饮食有节，五味和调，劳逸适度等。正如张志聪《素问集注》说：“知阴阳外内之道，无烦劳以伤其阳，节五味以养其阴，谨能调养如法，则阴阳和平而长有天命矣。”
[应用]
本段原文有关阴阳互根、互制以维持人体“阴平阳秘”的生理状态，以及外邪发病的论述，对中医临床均有指导意义。
一、阴阳互根的临床应用
本段所论阴阳互根的理论，后世医家多有发挥，并创立了相应的治法与方剂。如张介宾直接将这一理论用于阴精阳气偏衰病证的治疗，创制了左归丸、右归丸等著名方剂，并指出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”“气因精而虚者，自当补精而化气；精因气而虚者，自当补气以生精”（《景岳全书·补略》）。其在左归丸中用鹿角胶，即体现了“阳中求阴”“补气以生精”之意；右归丸中用熟地、山萸肉，则体现了“阴中求阳”“补精而化气”之意。他如李东垣创当归六黄汤治疗阴虚有火的盗汗，用当归、生地、熟地滋养阴血，芩、连、柏降火，黄芪用量较其他药加倍，益气固表以固密阴气，使其不妄外泄而耗损，同样也体现了阴阳互根的道理。
二、伏邪发病的临床应用
一般认为，伏邪理论源于《内经》，确定于王叔和，发展于吴又可，成熟于叶天士。它的产生，是从患病后所产生的症状对病机进行反推而形成。伏邪理论的目标对象一是病发多以急骤或激烈形式，起病即现里证，不同于一般外感证的表里浅深传变常规；二是具有缠绵反复的病程，慢性病变与复发倾向。伏邪发病，一般认为多见于温热病中，如春温、伏暑等，然《内经》伏邪论并不局限于温病，现代医家亦常借用伏邪理论，对肺胀、肠道感染、炎性肠病、血液系统疾病、慢性病毒性肝炎、泌尿系统疾患、自身免疫性疾患、免疫缺陷病及其感染等进行辨治。如认为白血病为热毒或温毒在肾精亏虚的基础上伏于少阴，由内外发，易于耗阴动血，热瘀互结，治疗以解毒、消瘀、补肾为大法。又如慢性病毒性肝炎，认为乃火毒与温毒伏于厥阴、太阴二经，其病邪的出入进退根据伏邪理论的伏、溃、发、传，有径可循；治疗原则以透达为上，清则次之。此均为对伏邪理论的进一步拓展。
思考题
1．试述“生气通天”的含义和意义。
2．结合原文，试述阳气的生理及其重要性。
3．何谓煎厥？何谓薄厥？其病因病机和临床表现如何？
4．如何正确理解“阴平阳秘”？
5．结合原文，试述饮食五味与五脏阴阳平衡的关系。
6．本篇所述四时邪气发病规律如何？对后世有何影响？
第三节 素问·玉机真藏论（节选）
[导读]
医学作为研究人的健康与非健康及其转归规律的科学技术知识和实践活动的体系，那么对健康与非健康状态的辨识，以及对二者之间转化的预测判断，自然就成为临床医生面对病人时最为重要的事情。本篇讨论了四时五脏的平脉、太过不及的病脉与主病，五脏病气传变的规律，真脏脉的形态及死期判断，形气色脉辨别疾病治疗之难易，以及五实、五虚病证诊断及转机判断。由于上述内容都是临床医生判断健病之变应该掌握的重要医学知识，故“著之玉版，藏之藏府，每旦读之，命曰玉机”。诚如姚止庵所说：“名篇之义，单揭真脏，盖真脏之脉，以别死生，医家要务。玉机云者，即金匮名篇之义，皆珍重之辞也。”
[原文]
五藏受气于其所生（1），传之于其所胜，气舍于其所生（2），死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死。此言气之逆行（3）也，故死。肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死；心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死；脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死；肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死；肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。此皆逆死（4）也。一日一夜五分之（5），此所以占死生之早暮也。
黄帝曰：五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜。不治，法三月若六月，若三日若六日，传五藏而当死，是顺传所胜之次。故曰：别于阳者，知病从来（6）；别于阴者，知死生之期（7）。言知至其所困而死（8）。
然其卒发者，不必治于传，或其传化有不以次。不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。因而喜大虚则肾气乘矣，怒则肝（9）气乘矣，悲（10）则肺（11）气乘矣，恐则脾气乘矣，忧则心气乘矣，此其道也。故病有五，五五二十五变，及其传化。传，乘之名也。
[校注]
（1）受气于其所生：谓遭受病气于自已所生之子脏。
（2）其所生：指生我之母脏。俞樾《内经辨言》：“按两言其所生，则无别矣，疑下句衍‘其’字也。”
（3）气之逆行：指病气的逆传，由子病传母，与相克而传的顺传方式不同，故曰“逆行”。
（4）逆死：郭霭春《黄帝内经素问校注》：“‘逆死’似应作‘逆行’。与上‘此言气之逆行’相应。”
（5）一日一夜五分之：即将一日一夜的时间划分为五个阶段，以配合五行五脏。如平旦属肝，日中属心，薄暮属肺，夜半属肾，午后属脾。
（6）别于阳者，知病从来：吴崑：“阳，至和之脉，有胃气者也……言能别于阳和之脉者，则一部不和便知其病之从来。”
（7）别于阴者，知死生之期：吴崑：“阴，至不和之脉，真脏偏胜无胃气者也……别于真脏五脉者，则其死生之期可预知也。”
（8）知至其所困而死：谓病传至其所不胜的脏气当旺之时令则死。。知，《甲乙经》卷八无，可从。
（9）肝：张志聪：“肝应作肺。”
（10）悲：张志聪：“悲应作思。”
（11）肺：张志聪：“肺应作肝。”
[释义]
本段主要论述五脏疾病的传变规律及其预后判断。
一、关于五脏疾病的传变规律
本段原文着眼于脏腑之间有机联系的整体观，运用五行生克理论，推论疾病的传变规律，可分为顺传与逆传两种情况。以五行相克关系而言，五脏疾病若按相克次序传其所胜之脏为顺，所谓“五脏有病，則各传其所胜……是顺传所胜之次”；反之，若传其所不胜之脏为逆。以五行相生关系而言，若子病传母为逆，所谓“五脏受气于其所生……此言气之逆行也”；反之，若母病传子为顺。不论是顺传或逆传，都有一定的规律可循，故言“五脏相通，移皆有次”。
当然，自然界事物的变化总是有常也有变，常与变是相对待而存在的。由于内外因素的影响，临床上患者的疾病也是千变万化的，既有常规性变化，也有非常规性变化，所谓“或其传化有不以次”。这种情况的发生，本篇认为一是“卒发者”，如本篇下文所言：“急虚身中卒至，五脏绝闭，脉道不通，气不往来，譬如堕溺，不可为期。”即高空堕坠与溺水之类的伤害，使得人体气机暴闭或元气暴脱，往往瞬间死亡，不能传变。姚止庵举出伤寒直中、中风眩仆、杂病厥逆亦属此类。二是情志因素的过激影响，所谓“忧恐悲喜怒，令不得以其次”，即不完全按上述五脏生克规律传变。
二、关于疾病预后的判断
基于《内经》对人体生命活动节律问题的认识，本篇提出“一日一夜五分之”以预测“死生之早暮”。这是以五行学说作为理论建构的框架，五行配五脏、五时，从而形成一日“五时”的节律。即将一昼夜划分为五个时段，分别与五脏系统相配属，然后根据五行的生克关系推论预后。对此，《素问·藏气法时论》有具体的论述：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静。”“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”“脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静。”“肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静。”“肾病者，夜半慧，四季（指辰、戌、丑、未脾土所主之时）甚，下晡静。”其基本规律为在某脏所主之时，自然之气有助于脏气，脏气旺而邪气却，则病情较轻，患者感觉清爽；在其所不胜之时，自然之气不利于脏气，病邪挟自然之克气肆虐，因而病情转重；在脏气非旺的时辰，若受相生之气的影响，则有助于受病之脏，病情表现较为平稳。根据邪正盛衰的理论分析，《内经》所论脏气在一日之内的变化基本上有四种状态：一是脏气旺盛期，本脏疾病处于缓解状态；二是脏气增长期，该脏病变往往有减轻的表现；三是脏气衰减期，相应之脏的疾病加重；四是脏气处于自稳态的平常期，则相应之脏的病情稳定，变化不明显。
[应用]
本段原文对五脏疾病传变规律的认识，以及“一日一夜五分之”与五脏相配的理论，对于临床诊治疾病及判断预后有一定的指导意义，为后世医家所遵循。首先，掌握疾病的传变规律，有利于对疾病的早期诊治，做到既病防变，后世常说的见肝之病，知肝传脾，当先实脾，即是其应用的实例之一。其次，认识五脏昼夜应时节律，不仅可预测“死生之早暮”，而且有助于对疾病的辨证论治，如薛立斋《保婴撮要》论小儿发热的诊治，认为寅卯热甚为肝热，用泻青丸、柴胡饮子；巳午热甚为心热，用泻心汤、导赤散等；遇夜热甚为脾热，用泻黄散；日西热甚为肺热，用泻白散、凉膈散等；夜间热甚为肾热，用滋肾丸。又如张聿青论五更泄，认为“然肝病亦有至晨而泄者，以寅卯属木，木气旺时，辄乘土位也”，治疗用青皮引至厥阴之分，以柴胡升发木气，以白芍酸收之品摄入肝经，以人参培土坐镇（《张聿青医案》），即体现了从时间辨证论治的思想。
思考题
1．如何理解“五脏相通，移皆有次”与“或其传化有不以次”？
2．试述“一日一夜五分之”以占“死生之早暮”的意义。
第四节 素问·逆调论
[导读]
《内经》认为，人体正常生命活动总是遵循着一定的时序规律，脏腑气血阴阳的功能活动处于和谐状态。否则，“反顺为逆，是谓内格”（《素问·四气调神大论》），脏腑气血阴阳失调则发生病变。本篇主要论述人身阴阳、水火、营卫、脏腑气机失调引起的寒热、肉烁、骨痹、肉苛以及不得卧等病证，并提出了“胃不和则卧不安”等重要观点，故篇名为《逆调论》。诚如张志聪所说：“调，和也，顺也。言人之阴阳水火，营卫气血，表里上下，皆当和调，逆调则为病矣。”
[原文]
黄帝问曰：人身非常温也，非常热（1）也，为之热而烦满者，何也？岐伯对曰：阴气少而阳气胜，故热而烦满也。帝曰：人身非衣寒也，中（2）非有寒气也，寒从中生者何？岐伯曰：是人多痹气（3）也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。
[校注]
（1）非常温，非常热：谓非感受外邪所致的温热病。森立之：“盖人身所病之热气，非常例外感之温病与热病。”
（2）中：张琦：“中字疑误。”按“中非”二字互倒，当作“非中”。中，即伤之意。
（3）痹气：指阳虚气少引起的气机闭滞不通，血脉凝滞不畅。痹，闭也。
[释义]
本段论述人体阴阳失调产生寒热病变的病机和主症。人体在没有明显感受外邪的情况下，由于“阴气少而阳气胜”，阴虚不能制阳，阳气偏亢，虚热内生，故“热而烦满”；或由于“阳气少，阴气多”，阳虚不能制阴，使阴寒偏盛，气血闭阻不畅，寒从中生，故见“身寒如从水中出”。本段原文亦从病理的角度，强调了人体阴阳和谐的重要性。
[应用]
本段原文从阴阳失调的角度分析寒热的病机，为临床辨治虚热、虚寒病证提供了思路。如岳美中曾治一女性患者，3年来下午低烧，常达37.7-37.8℃，每到夜间两腿发麻，精神萎顿不振，切其脉细而稍数，左关稍弦，舌无苔略红，有阴虚肝阳旺现象，投予都气丸加柴、芍、桂作汤用，以滋肾调肝。服药7剂后，低烧下降到37℃，嘱再服前方十余剂，以巩固疗效（《岳美中医案集》）。此例即真阴亏损而肝阳偏旺，方用都气丸以益气强阴，加柴胡疏理滞气，抑肝散火，加白芍以敛虚热护营阴，要点在加紫肉桂作反佐，使引火归原，以退久虚低烧。
[原文]
帝曰：人有四支热，逢风寒（1）如炙如火（2）者，何也？岐伯曰：是人者阴气虚，阳气盛，四支者阳也，两阳相得（3），而阴气虚少，少水不能灭盛火（4），而阳独治（5），独治者，不能生长（6）也，独胜而止耳。逢风而如炙如火者，是人当肉烁（7）也。
帝曰：人有身寒，汤火不能热，厚衣不能温，然不冻栗（8），是为何病？岐伯曰：是人者，素肾气胜，以水为事（9），太阳气衰，肾脂枯不长（10），一水不能胜两火（11），肾者水也，而生于（12）骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不能冻栗者，肝一阳也，心二阳也（13），肾孤藏（14）也，一水不能胜二火（15），故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节（16）也。
[校注]
（1）寒：观下文“逢风而如炙如火者”，“寒”应作“而”。
（2）如炙如火：《新校正》云：“《太素》云‘如炙于火’，当从《太素》之文。”
（3）两阳相得：四肢属阳，风亦属阳，四肢热而逢风邪，故称两阳相得。
（4）少水不能灭盛火：谓阴气衰少不能制约亢盛之阳。
（5）阳独治：指阴虚之极，而阳气独旺。
（6）不能生长：即独阴不生，独阳不长。
（7）肉烁：肌肉因热消烁而干枯消瘦。
（8）冻栗：寒冷而战栗。
（9）以水为事：指涉水冒雨，居处低湿等。又，张志聪：“肾气胜者，肾水之气胜也。以水为事者，膀胱之水胜也。谓其人水寒之气偏胜，水寒偏胜，则太阳气衰。”
（10）肾脂枯不长：谓肾中阴精枯竭不充。
（11）一水不能胜二火：高世栻：“七字在下，误重于此，衍文也。”
（12）生于：《太素》卷二十八、《甲乙经》卷十并作“主”。宜从。
（13）肝一阳也，心二阳也：肝为阴中之阳，故称一阳；心为阳中之阳，故称二阳。
（14）肾孤脏：承上文肝、心二阳，而肾为一水，所以称孤脏。
（15）一水不能胜二火：肾为水脏，是为一水，心为君火，肝胆内寄相火，是谓二火。肾阴精亏虚，一水已竭，二火犹存，所以一水不能胜二火。
（16）挛节：指骨节拘挛。
[释义]
本段讨论肉烁、骨痹水火失调的病机与临床表现。
肉烁是因患者素体阴气衰少而阳气偏盛，加之复感属阳之风邪，两阳相得，则阳热愈盛，耗伤阴津，燔灼肌肉，致四肢发热，日久则肌肉消瘦。
关于骨痹，除本篇所述之外，《内经》中多有记载。如《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《灵枢·寒热病》云：“骨痹举节不用而痛，汗注烦心。”由此可见，骨痹是以骨节沉重、酸痛、拘挛，全身尤其是骨节寒冷为主要表现的病证。本篇指出骨痹寒冷具有汤火不能使之热，厚衣不能使之温，身虽寒冷，但不冻栗的特点，究其病机，乃因“肝为阴中之阳，故肝一阳也；少阴合心火，心为阳中之阳，故心二阳也；肾为阴中之阴，故肾孤脏也。一阳二阳火也，孤脏水也，今一水不能胜二火，故虽寒甚至骨，而不能冻栗也”（《黄帝素问直解》）。
[应用]
本段原文对骨痹病因及主症的论述，对后世历节病的认识有一定的启发作用。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》论历节病的病机谓：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”说明历节病也是肾阳虚，水气内侵骨节造成。其论寒湿历节的主症和治疗则说：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”历节不可屈伸，正是挛节的表现。乌头汤是温肾实卫，散寒逐湿之剂。乌头温肾，其性雄烈，可散骨中之寒湿；黄芪温分肉，益气固表行湿；麻黄发汗解表，以散寒湿；白芍、甘草缓急止痛；白蜜解乌头之毒。可见此方亦符合本篇所论骨痹的病机。
[原文]
帝曰：人之肉苛（1）者，虽近衣絮，犹尚苛也，是谓何疾？岐伯曰：荣气虚，卫气实也（2）。荣气虚则不仁（3），卫气虚则不用（4），荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故（5）也，人身与志不相有（6），曰死。
[校注]
（1）肉苛：病名。以肌肉顽麻沉重为主症的疾病。
（2）荣气虚，卫气实也：丹波元简：“下文云：荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用。则此七字不相冒，恐是衍文。”
（3）不仁：指肢体不知冷热痛痒。
（4）不用：谓肢体不能随意活动。
（5）故：《太素》卷二十八、《甲乙经》卷十二并作“苛”。当从。
（6）人身与志不相有：谓意志不能感觉身形所受到的刺激，也不能支配身形的活动。
[释义]
本段讨论肉苛的病机与主要症状。
肉苛的病机如张介宾《类经·疾病类》所说：“营卫俱虚，则血气俱病，血虚故为不仁，气虚故为不用。”生理情况下，营行脉中，卫行脉外，营血主濡养，卫气主温煦，营卫调和，则冷热痛痒感觉如常；否则，营卫气虚，发为肉苛，临床见冷热痛痒感觉迟钝而不仁，肢体不能随意运动，身形与神志不相协调，而且预后不佳。对此，《内经》其他篇章也有所述，如《素问·痹论》说：“营卫之行涩，经络时疏……皮肤不荣，故为不仁。”《灵枢·刺节真邪》云：“卫气不行，则为不仁。”均强调了营卫失调与肉苛的关系。
[应用]
本段对肉苛病机的认识，为后世辨治皮肉顽麻不仁，肢体活动不遂等病证提供了理论指导。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”即体现了补益气血，调和营卫的治疗思想。如“陆养愚治丁慕云，患麻木，左手足不能举，恶风，或时自汗，服小续命十剂不效。或谓风症，宜大汗之，小续命汤参以补养气血之品，故不效耳。因倍风药，减参、芍辈，二剂汗如雨，反觉一身尽痛，游走不定，并左手足不能举，昏沉厥逆甚危。诊之阳脉弦细而数，阴脉迟涩而空。谓此虽似风，然昔人云：麻者气虚，木者血虚，手足不任者脾虚。具此三虚，止宜调养气血，则风症自除，小续命正以风药过倍，血药殊少，何反倍风药而去参、芍，宜其剧矣。仲景云：大法夏宜汗，以阳气在外也。春月阳尚稚，初出地下，大汗之，使卫气亟夺而失守，荣血不随，所以遍身走痛，昏沉厥逆，皆气血垂绝之象也。急用大料十全大补汤，浓煎灌之少甦，为灸风池、百会、肩井、曲池、间使、三里六穴各数壮，以防中脏之危。自此诸症渐减，饮食渐进，第大便常结，痞闷微热，此汗多津液不足，故下不去则上不舒，以润字丸五分日二服，便行犹燥，以八物倍归加麦冬、知母以润之，少佐槟榔、木香、豆仁以调其气，自后每燥结，服润字丸五分，甚则一钱，月余全愈”（《续名医类案·麻木》）本案即营卫气血亏虚之证，前医以风症治之，大汗则气随津脱，使气血垂绝而病情危重。陆氏急用大料十全大补汤，大补气血以救危，续进调理气血及补阴之剂，随证调理而获痊愈。
[原文]
帝曰：人有逆气不得卧而息有音者，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧行而喘者，有不得卧不能行而喘者，有不得卧卧而喘者，皆何藏使然？愿闻其故。岐伯曰：不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者，六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》（1）曰：胃不和则卧不安（2）。此之谓也。夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也，络脉不得随经上下，故留经而不行（3），络脉之病人也微，故起居如故而息有音也。夫不得卧卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也，肾者水藏，主津液，主卧与喘（4）也。帝曰：善（5）。
[校注]
（1）《下经》：古代医书。已佚。
（2）胃不和则卧不安：胃失和降，阻碍卫气运行，故睡眠不安。不安，反复不宁之状。 （3）留经而不行：指络脉之气留滞本经，而不行于别经。
（4）主卧与喘：谓不能平卧及喘促的病机皆与肾有关。
（5）善：王冰：“寻经所解之旨，不得卧而息无音，有得卧行而喘，有不得卧不能行而喘，此三义悉阙而未论，亦古之脱简也。”
[释义]
本段主要论述脏腑经络之气逆乱所致喘息的病机及临床表现，提出了“胃不和则卧不安”的论点。由于气机逆乱的脏腑病位不同，故临床症状各异。若气逆于上，肺络之气闭阻不畅，则症见起居如故而息有音，病情相对较轻；若气逆于中，胃气上逆，肺胃同病，则症见不得卧而息有音，病情相对较重；如果气逆于下，肾虚水饮之气上逆，肺肾同病，则症见不得卧卧而喘，病情最重。此段所论，也反映了上、中、下三焦脏腑功能失常与喘息病证之间的内在联系。
[应用]
本篇提出“胃不和则卧不安”的观点，后世医家多有发挥，如张璐在《张氏医通》中说：“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”程国彭《医学心悟》则认为：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之。”在临床上，失眠若兼有纳差、脘腹胀满、胸闷嗳气、呕吐吞酸、大便失调等胃气不和症状时，可根据辨证情况分别采用清热化痰、清泄郁热、消食导滞、通腑开壅、消痞降逆、温阳建中、滋润中土等法加以治疗。如周济安治疗一患者“经常失眠多梦，易于惊醒，每夜服西药安眠药方能入睡，药量越服越大。2月前失眠加重，甚至通宵不寐，服安眠药、中药也未见好转……察其舌质红，苔黄腻，脉滑数。此乃湿热内蕴之象，拟龙胆泻肝汤治之，了无寸效。后细审其症，得知患者近1月均自觉脘腹胀闷不舒，按之不适，饮食不香，时欲呕吐。辨证：痰热入胃，上扰心神。治法：化痰清热，和胃安神。方用半夏秫米汤加味治之。处方：半夏31克，秫米62克（包煎），茯苓18克，栀子12克，厚朴10克，竹茹10克。二诊：服药当夜即能安静入眠4小时，服药3剂，脘腹胀闷消失，能入睡5小时以上。药既见效，效不更方，仍宗上方去厚朴加枣仁12克。三诊：继服上方8剂，诸症如失”（《周济安医案》）。
思考题
1．肉烁、骨痹、肉苛的含义如何？
2．“胃不和则卧不安”的机理及其临床意义如何？
3．《内经》对肉苛病机认识的临床意义如何？
第五节 素问·举痛论
[导读]
疼痛是临床最为常见的症状之一，也是反映人体健康状态较为敏感的指征，故本篇举疼痛的诊断与辨证为例，以说明问诊、望诊、切诊的临床应用，并剖析了疼痛发生的原因与机理，认为疼痛的主要病因为寒邪客于脏腑经脉，其基本病机为经脉气血凝滞不通与虚损不荣，后世概括为“不通则痛”和“不荣则痛”。此外，还论述了怒、喜、悲、恐、惊、思、寒、炅、劳等九种因素太过，导致正气失调发病的机理及病症，提出了“百病生于气”的著名论点。
[原文]
黄帝问曰：余闻善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厌（1）于己。如此，则道不惑而要数（2）极，所谓明也。今余问于夫子，令言（3）而可知，视而可见，扪而可得，令验于己而发蒙解惑（4），可得而闻乎？岐伯再拜稽首（5）对曰：何道之问也？帝曰：愿闻人之五藏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟（6），泣（7）而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通（8），故卒然而痛。
帝曰：其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，或按之而痛止者，或按之无益者，或喘动（9）应手者，或心与背相引而痛者，或胁肋与少腹相引而痛者，或腹痛引阴股（10）者，或痛宿昔（11）而成积者，或卒然痛死不知人，有少间复生者，或痛而呕者，或腹痛而后泄者，或痛而闭不通者，凡此诸痛，各不同形，别之奈何？岐伯曰：寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急（12），绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅（13）则痛立止；因重中于寒，则痛久矣。寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气从上（14），则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。寒气客于肠胃之间，膜原（15）之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。寒气客于侠脊之脉（16），则深按之不能及，故按之无益也。寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。寒气客于背俞之脉（17）则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣。寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。厥气（18）客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。寒气客于五藏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入（19），故卒然痛死不知人，气复反则生矣。寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。热气留于小肠，肠中痛，瘅热（20）焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。
帝曰：所谓言而可知者也。视而可见奈何？岐伯曰：五藏六府，固尽有部（21），视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，此所谓视而可见者也。帝曰：扪而可得奈何？岐伯曰：视其主病之脉，坚而血及陷下者（22），皆可扪而得也。
[校注]
（1）厌：合也。
（2）要数：重要的道理。数，理也。
（3）言：谓问诊。
（4）发蒙解惑：启发蒙昧，解除疑惑。
（5）稽首：古时的一种跪拜礼，叩头至地。
（6）稽迟：谓血脉运行阻滞不利。稽，留止也。
（7）泣：同“涩”。
（8）客于脉外则血少，客于脉中则气不通：谓客于脉外、脉中则血气少或血气不通。为互文句式。
（9）喘动：谓跳动。喘，动之义。
（10）阴股：指大腿内侧近前阴处。
（11）宿昔：经久之意。宿，久留也；昔，久也。
（12）绌急：屈曲拘急。
（13）炅（jiǒng炯）：热也。
（14）上：郭霭春：“疑‘之’字之误。”当从。
（15）膜原：腹腔内的肓膜。
（16）侠脊之脉：指脊柱两侧深部之经脉。
（17）背俞之脉：即足太阳膀胱经脉。因其行于背部的部分有五脏六腑的俞穴，故名之。
（18）厥气：指寒逆之气。疑与下文“寒气”误倒。应作“寒气客于阴股，厥气上及少腹。”
（19）阴气竭，阳气未入：谓阴气阻绝于内，阳气泄越于外，阴阳之气暂时处在离绝状态。竭，遏止也。
（20）瘅热：热盛。
（21）五脏六腑，固尽有部：张志聪：“五脏六腑之气色，皆见于面，而各有所主之部位。”
（22）坚而血及陷下者：此指局部按诊。按之坚硬，局部血脉壅盛，属实；按之陷下濡软，为虚。
[释义]
本段原文首先论述了研究医学的思维方法，即天人相参，古为今用，理论联系实际，继则重点讨论疼痛的病因病机、诊断与辨证等。
一、疼痛的病因病机
《内经》论疼痛的病因，有六淫外邪侵袭、瘀血、虫积、跌仆等。然其主要因素，则为寒邪。《素问·调经论》说：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之。”故一旦寒气入经，则易使经脉拘急，气血滞涩，从而产生疼痛。如本篇所言：“寒气入经而稽迟，泣而不行……故卒然而痛。”其所举十四种痛证中，仅“热气留于小肠，肠中痛”一条属热，其余诸条均为寒邪所致。《素问·痹论》亦指出：“痛者寒气多也，有寒故痛也。”均说明痛证的病因，以寒邪为主。
疼痛的病机，本篇概括为“客于脉外则血少，客于脉中则气不通”，此两句原文相互补充，即邪气侵犯经脉内外，既可导致气血不通，亦可导致气血虚少，二者均可引发疼痛。换言之，疼痛的病机无外乎虚实两端。然具体言之，结合《内经》其他篇章所述，又可分为以下几种：其一，不通作痛。本篇云：“寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。”又曰：“热气留于小肠……坚干不得出，故痛而闭不通矣。”不通则痛，包括气机不通、气血不通、腑气不通等，其原因有寒邪凝滞所致，也可因燥屎内结、食积、结石等实物堵塞所为。其二，脉络拘急收引作痛。原文曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”此种疼痛亦常表现出牵引疼痛，如寒客厥阴之脉，“血泣脉急”，可致胁肋与少腹相引而痛。其三，失养作痛。气虚、血虚、阴精亏少，或因血脉不畅，脏腑组织不能得到充足的气血濡养，而致不荣作痛。如本篇言寒邪客于背俞之脉，“脉泣血虚”而致心与背相引而痛。《灵枢·五癃津液别》则指出：“髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”其四，气逆作痛。本篇曰：“寒气稽留，炅气从之，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。”《素问·骨空论》则指出：“督脉者……此生病从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝。”
二、疼痛的诊断与辨证
本段所论十四种疼痛，虽涉及胸胁痛，但以腹痛为主。其对疼痛的诊断与辨证又可分为以下几方面。
1．疼痛的时间特点与程度
疼痛的时间特点与程度，常可反映病情的轻重程度。如“其痛或卒然而止者”“按之痛止者”，其疼痛较轻，痛有休止，说明病情轻浅；若“痛甚不休”“痛甚不可按”，说明病情较重；更甚者则“卒然痛死不知人，气复反则生”，即出现疼痛性休克。
2．疼痛的按压反应
疼痛的按压反应常反映着病情的虚实与轻重。疼痛拒按者，是寒热交争剧烈，按之则气血愈加逆乱，故拒按。按之痛不减者，是寒邪深伏于里，按之不能达于病所，故按之不减。痛而喜按者有两证：一是邪伤肠外小络，按之血气畅通；一为按之可使阳热之气直抵病所，使邪气消散，故此两者喜按。按之搏动应手，则是邪在冲脉的病症。
3．疼痛的牵引部位
牵引性疼痛所表现的部位，常可作为辨证定位的依据。如寒客背俞之脉，则心与背相引而痛。寒伤厥阴，因肝脉环阴器，布胁肋，抵少腹，故寒邪犯之，经气不利，胁肋与少腹相引而痛，或少腹痛引阴股。
4．疼痛的寒热属性
一般而言，疼痛喜温、喜按，“得炅则痛立止”者，为寒证，常伴有面白、身寒肢冷、舌淡脉迟等一系列寒象；疼痛喜冷、拒按，得凉缓解者，为热证，常伴有面赤、身热、口渴、尿赤、舌红脉数等一系列热象。
5．疼痛的兼症辨证
疼痛的兼症，亦是辨别疼痛病位及其寒热虚实的重要依据。如邪客小肠膜原之间，日久气血凝聚，故痛久而兼积聚。寒邪伤脏，阳气被阴寒壅阻不能入内，阴阳之气不相交通，气机大乱，故发生疼痛性昏厥。胃肠之气下行为顺，寒邪犯之，气反上逆，故腹痛而兼呕吐。寒犯小肠，食物不得消化，清浊不分，并走大肠，故痛兼腹泻。当寒邪从阳化热，或热邪直犯小肠，灼津化燥，故痛兼大便秘结。
三、四诊的临床运用
中医学是实践性很强的一门科学，理论只有与实践密切结合，并有效地指导实践，方可“道不惑而要数极，所谓明也”。因此，对理论的学习与掌握，都必须以实践为核心，要“善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厌于己”。从此观点出发，本篇专举疼痛为例，以说明四诊的实际应用，上述所论十四种疼痛，主要是通过问诊所获得的情况，要明辨疼痛之寒热虚实、阴阳表里，尚需四诊合参。从望诊而言，一方面“五脏六腑，固尽有部”，故通过望色可辨病变所在之脏腑部位；另一方面，亦可根据五色以辨寒热虚实等，如原文曰：“黄赤为热，白为寒，青黑为痛。”切诊亦可辨其病位与病性，如按其病变部位，若坚硬而血脉壅盛，属实；按之陷下濡软，为虚。
[应用]
本篇对疼痛的病因病机、诊断与辨证的阐述，对后世医家临床辨治疼痛有很重要的启迪作用。如张介宾《类经·疾病类》在对本篇原文分析的基础上，总结疼痛的虚实辨证治疗说：“痛证亦有虚实，治法亦有补泻，其辨之之法，不可不详。凡痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；痛而拒按者为实，可按者为虚；喜寒者多实，爱热者多虚；饱而甚者多实，饥而甚者多虚；脉实气粗者多实，脉虚气少者多虚；新病壮年者多实，愈攻愈剧者多虚。痛在经者脉多弦大，痛在脏者脉多沉微。必兼脉证而察之，则虚实自有明辨，实者可利，虚者亦可利乎？不当利而利之，则为害不浅。故凡治表虚而痛者，阳不足也，非温经不可；里虚而痛者，阴不足也，非养营不可。上虚而痛者，心脾受伤也，非补中不可；下虚而痛者，脱泄亡阴也，非速救脾肾、温补命门不可。”其所论对疼痛的辨治具有重要的临床指导价值。
董建华曾治一老年患者，“心痛逾年，反复不已。昨日气候阴冷，外出迎寒，致绞痛又作，达8次，每次持续数秒至5分钟，痛时全身颤抖，胸闷憋气，有2次心痛彻背，冷汗出。舌暗苔薄白，脉细小紧。辨证：寒邪凝滞，心脉不通。治法：祛寒宣痹。方药：桂枝6克，薤白10克，干姜3克，丹参10克，三七粉（冲）3克，川芎10克，金玲子10克，元胡6克，旋复花（包煎）10克，广郁金10克，葛根10克，6剂。服上药1剂后，心痛始缓；6剂后，心痛大愈。乃于方中去干姜，入全瓜蒌15克。继服20余剂，随访3个月，未见心痛发作”（《董建华老年病医案》）。本案疼痛为“心与背相引而痛”，且“重中于寒”， 心痛逾年，反复不已。治以温阳散寒、活血化瘀、行气止痛，方证相合而缓解。
[原文]
帝曰：善。余知百病生于气（1）也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？岐伯曰：怒则气逆，甚则呕血及飧泄（2），故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，故气缓（3）矣。悲则心系急（4），肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却（5），却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行（6）矣。寒则腠理闭，气不行，故气收（7）矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。劳则喘息汗出，外内皆越（8），故气耗矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结（9）矣。
[校注]
（1）百病生于气：谓众多疾病的发生，都是由于气的失调所致。
（2）飧泄：《甲乙经》卷一、《太素》卷二均作“食而气逆”，义胜。
（3）气缓：气涣散不收。
（4）心系急：指心与肺相连的脉络拘急。
（5）精却：谓精气衰退之意。却，退也。
（6）气不行：《新校正》云：“当作‘气下行’也。”与上文“恐则气下”合，当从。
（7）气收：谓营卫之气收敛而郁滞不畅。
（8）外内皆越：马莳：“夫喘则内气越，汗则外气越，故气以之而耗散也。”
（9）气结：气机郁结、结聚。
[释义]
本段通过对寒热邪气、情志过激、过劳所伤病机的论述，阐发了“百病生于气”的观点，提出各种致病因素只有在造成气的失调情况下才会发生疾病。
一、寒热邪气所伤病机
寒性凝滞，主收引，寒邪入侵，常致人体气机收敛，甚则筋脉拘挛，故称“寒则气收”。 《灵枢·刺节真邪》篇亦指出：“寒则地冻水冰，人气在中，皮肤收，腠理闭，汗不出。”暑热之邪有升散之性，侵犯人体后可使人体腠理开张，迫津外泄，由于津能载气，故在津液外泄的同时，气无所依附也随津外泄，故称“炅则气泄”。
本篇以寒、热为例，其他六淫邪气致病同样会造成人体气的失调，如风邪致病，使营卫失调；湿邪伤人，阻遏气机，损伤阳气等。
二、情志所伤病机
本篇提出的“九气”为病，其中情志致病占了六种，足见情志因素多使脏腑之气失调而致人发病。不同的情志有不同的致病特点，造成气的不同形式的失调。
1．怒则气上
怒为肝之志，过度愤怒，则影响肝的疏泄功能，导致肝气上逆，甚者血随气逆，并走于上，临床表现为头胀头痛，面红目赤，急躁易怒，甚则呕血，或卒然昏厥等。《素问·生气通天论》即云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”若肝气横逆乘脾，使脾失健运升清，“清气在下，则生飧泄”（《素问·阴阳应象大论》）。
2．喜则气缓
喜为心之志，是一种良性的情志反应，喜悦适度，可使气血和调，营卫通利，心情平静舒畅，以缓和精神紧张。但大喜过度，又易引起心气涣散，神不内守，表现出心神不宁，注意力不集中，失眠，甚则喜笑不休，语无伦次，举止失常。如《灵枢·本神》所说：“喜乐者，神惮散而不藏”“肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人。”
3．悲则气消
悲为肺之志，过度悲哀，易致肺气耗伤，宣降失常，临床可见气短懒言，声低息微，神疲乏力，意志消沉，易伤风感冒等。本篇则认为过悲使上焦气滞，郁而化热，消灼肺气。
4．恐则气下
恐为肾之志，恐惧过度，可使肾气不固，气泄于下，表现为二便失禁，男子遗精，女子月经紊乱或白带增多；由于精气耗损，又可见腰膝酸软，两足萎软等症。《灵枢·本神》即指出：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥，精时自下。”
5．惊则气乱
突然受惊，常使气行紊乱，气血失调，心神失常，轻则心神不宁，见心悸，失眠，惊恐不安等；重则精神错乱，而见语无伦次，哭笑失常，狂言叫骂，躁动不安等。
6．思则气结
思为脾之志，思虑过度，可致气行交阻，气机郁滞，所谓“正气留而不行”，特别是脾胃气机升降不畅，纳运失职，表现出纳差食少，腹胀，便溏等症；日久则致气血生化不足，可见头目眩晕，倦怠乏力，肌肉削瘦等。另外，思虑太过，亦可暗耗心血，使心神失养，而见心悸，失眠，多梦等症。
三、过度劳伤病机
过度劳伤，常会导致正气耗伤，所谓“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。即劳力过度，常见喘息汗出，汗出过多，气随津泄；喘息不止，使肺气内耗。临床常表现出神疲乏力，四肢倦怠，少气懒言等。
[应用]
气是构成人体和维持人体生命活动的精微物质，人体脏腑经络等组织器官，都是气活动的场所，脏腑经络的一切活动，又无一不是气活动的体现，所以说气是人体生命的根本。本篇提出“百病生于气”，认为人体疾病的发生，无外乎气的失调，或是气的功能减弱之气虚，或为气的运行失常的气机失调。上述论述成为后世分析气的失调病机的重要依据，对指导临床辨证论治有重要的价值，也得到后世医家的重视与发挥。如张介宾《景岳全书·杂证谟·诸气》谓：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。故其在外则有六气之侵，在内则有九气之乱。而凡病之为虚为实、为热为寒，至其变态，莫可名状，欲求其本，则止一气字足以尽之。”《景岳全书·传忠录》也说：“所以病之生也，不离乎气；而医之治病也，亦不离乎气。但所贵者，在知气之虚实及气所从生耳。”因此，中医在养生、治疗中都强调以调气为要，“存想者，以意御气之道，自内而达外者也；按摩者，开关利气之道，自外而达内者也”（《古今医统大全·刺节真邪》）。药物治疗也重在调和人体之气，“凡气有不正，皆赖调和，如邪气在表，散而调也；邪气在里，行而调也；实邪壅滞，泻即调也；虚羸固惫，补即调也。由是类推，则凡寒之、热之、温之、清之、升之、降之、抑之、举之、发之、达之、劫之、夺之、坚之、削之、泄之、利之、润之、燥之、收之、涩之、缓之、峻之、和之、安之、正者正之、假者反之，必清必静，各安其气，则无病不除，是皆调气之大法也。此外，有如按摩、导引、针灸、熨洗，可以调经络之气；又如喜能胜忧，悲能胜怒，怒能胜思，思能胜恐，恐能胜喜，可以调情志之气；又如五谷、五果、五菜、五畜，可以调化育之气；又如春夏养阳，秋冬养阴，避风寒，节饮食，慎起居，和喜怒，可以调卫生之气”（《 景岳全书·杂证谟·诸气》）。
上述调气治疗疾病的方法，后世医家也有许多验案，如《医学衷中参西录·医方》载：“一妇人，年二十余，资禀素羸弱，因院中失火，惊恐过甚，遂觉呼吸短气，心中怔忡，食后便觉气不上达，常作太息。其脉近和平，而右部较沉。知其胸中大气，因惊恐下陷，《内经》所谓恐则气陷也。遂投以升陷汤，为心中怔忡，加龙眼肉五钱，连服四剂而愈。”另外，《古今医案按》专门收集有关七情致病的案例，可资参考。
思考题
1．结合本篇所论，试述疼痛的病因病机。
2．临床如何对疼痛进行诊断与辨证？
3．试述“百病生于气”的含义及意义。
4．九气致病的机理如何？
第六节 素问·调经论(节选)
[导读]
经脉内连五脏六腑，外络四肢百骸，是人体气血运行与信息传导的通路，所谓“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”。因此，调治经脉在疾病的治疗中就具有十分重要的意义。本篇阐述了经脉在人体生命活动中的重要性，详述了外感、内伤诸因素引起经脉气血失调所导致的各种虚实病证，以及阴阳盛衰所致寒热的不同病机，讨论了补虚泻实及因人、因时、辨病施治等针刺调节经脉虚实的治则治法。如高世栻所说：“十二经脉，内通五脏六腑，外络三百六十五节，相并为实，相失为虚，寒热阴阳，血气虚实，随其病之所在而调之，是为《调经论》也。”
[原文]
帝曰：善。余已闻虚实之形，不知其何以生？岐伯曰：气血以并，阴阳相倾（1），气乱于卫，血逆于经，血气离居（2），一实一虚。血并于阴，气并于阳，故为惊狂（3）；血并于阳，气并于阴，乃为炅中（4）；血并于上，气并于下，心烦惋（5）善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘。
帝曰：血并于阴，气并于阳，如是血气离居，何者为实？何者为虚？岐伯曰：血气者，喜温而恶寒，寒则泣（6）不能流，温则消而去之，是故气之所并为血虚，血之所并为气虚。帝曰：人之所有者，血与气耳。今夫子乃言血并为虚，气并为虚，是无实乎？岐伯曰：有者为实，无者为虚（7），故气并则无血，血并则无气，今血与气相失，故为虚焉。络之与孙脉俱输于经，血与气并，则为实焉。血之与气并走于上，则为大厥（8），厥则暴死，气复反（9）则生，不反则死。
[校注]
（1）气血以并，阴阳相倾：谓气血偏盛，则阴阳失衡。并，聚也。倾，倾陷也。
（2）离居：离开所在之处。
（3）惊狂：吴崑：“惊狂，癫狂也。”张介宾：“血并于阴，是重阴也；气并于阳，是重阳也。重阴者癫，重阳者狂，故为惊狂。”
（4）炅中：即内热。炅，热也。
（5）烦惋：即烦闷。惋，《甲乙经》卷六作“闷”，《太素》卷二十四作“悗”。惋、闷、悗三字通。
（6）泣：通“涩”。涩滞，不流畅。
（7）有者为实，无者为虚：张介宾：“有血无气，是血实气虚也；有气无血，是气实血虚也。相失者不相济，失则为虚矣。”
（8）大厥：指突然昏倒，不省人事的一类病症。
（9）反：同“返”。
[释义]
本节原文重点讨论了气血失常的虚实病机及其病证举例，阐述了血气“喜温而恶寒”的特性。原文认为，人体在生理状态下，“阳注于阴，阴满之外，阴阳均平，以充其形，九候若一，命曰平人”，即人体经脉气血循环正常，阴阳经脉输布均衡。所以，当经脉气血输注、出入、聚散失衡，形成偏聚偏失之态，则导致虚实的病机变化，可概括为“有者为实，无者为虚”。诚如姚止庵《素问经注节解》所说：“气血运行，上下循环，乃为无病。并则偏于一，而病起矣……并则血与气相失而虚实分焉。是故惟并则有，惟有则实。惟有‘有’有实，故有‘无’有虚也。相失者，虚实悬殊也。”也就是说气血在不同部位之间的配置，呈异常聚盛者称“有”名“实”，反之为“无”名“虚”，这是关于物质和能量在空间的动态关系的概念。这种虚实病理常“虚与实邻”（《灵枢·官能》），相伴共生。其临床表现，“实”多见亢逆结滞之象，如笑、烦惋善怒、惊狂、呕咳上气、腹胀、内热、大厥、痛而拒按、脉大坚躁；“虚”多呈现衰退散失之象，如悲恐、息利少气、四肢不用、肢厥、痛而喜按、脉静等。
从空间物质能量的配置角度来认识人体的生理病理，在古代医学史上中外学者有着大致相似的看法。如古希腊学者希波克拉底在《论人性》中指出：“人的身体内有血液、黏液、黄胆、黑胆，这些元素构成了人的体质……这些元素的比例、能量和体积配合得当，并且是完善地混合在一起时，人就有完全的健康。当某一元素过多或缺乏时，或一元素单独处于身体一处，血与其他元素不相配合时，便感到痛苦。当一种元素离开其他元素而孤立时，不仅仅是它原来的地方要闹病，就是它所停留的地方也要闹病；因为过多了，就造成痛苦和疾病。事实上，当一种元素流出体外超过所应当流出量时，这个空虚处便酿成疾病。另一方面，假如体内发生这种空虚，即当某一元素移动或离开其他元素时，依上面所说的，人一定感到双重的痛苦：一在该元素所离开的地方，一在元素所流到的地方。”（转引自卡斯蒂廖尼《医学史》）可见希波克拉底的观点与《内经》的认识何其相似。
[应用]
一、大厥的病机与治疗
《内经》论厥，总以气血运行逆乱为其病机，本篇所论大厥，是由于气血并聚，逆乱于上，阻蔽神明，出现突然昏倒，不省人事之症。上逆之气血如能复返下行，即可生还；若气血依然上涌，则预后不良。对此，张锡纯颇多发挥，其在《医学衷中参西录·医方》中指出：“盖血不自升，必随气而上升，上升之极，必致脑中充血，至所谓气反则生，气不反则死者，盖气反而下行，血即随之下行，故其人可生。若其气上行不反，血必随之充而益充，不至血管破裂不止，犹能望其复苏乎？读此节原文，内中风之理明，脑充血之理亦明矣。”张氏根据大厥的病机，创制镇肝息风汤为治疗主方，至今仍为临床所常用。
二、血气“喜温而恶寒”的特性
寒温变化直接影响着气血的运行，本篇在实践经验的基础上，总结概括出血气有喜温恶寒的特性，认为在生理情况下，人体气血的运行，依赖阳气的温煦、推动，才能保持其运行畅通的状态。如若感受外寒，阳气郁遏；或者机体阳气不足，温煦功能减退而产生内寒，均违逆血液“喜温恶寒”的特性，有可能发生血行瘀阻的病证。这一认识，为临床治疗血气方面的病证提供了思路，如对于血气凝滞的病证，因于寒者，治疗自当温通；因于热者，亦当照顾其喜温恶寒的特性，不可过用寒凉之品，或于寒凉之中佐以温通之药。如刘冠军治疗一痛痹患者，“1个月前因着凉致右上肢疼痛，虽经针药兼治，但肘关节疼痛不减，疼处不移，得热痛减，遇冷则剧，并日趋加重。查：右肘关节轻度肿胀，皮肤微凉，按之略有压痛，活动受限，右上肢不敢提物，舌质淡，苔薄白，脉沉紧。诊为痛痹”，后改用温针以温经通络散寒，一个疗程后症状消失（《现代针灸医案选》）。此即“温则消而去之”的典型案例。
[原文]
帝曰：实者何道从来？虚者何道从去？虚实之要，愿闻其故。岐伯曰：夫阴与阳（1），皆有俞会（2），阳注于阴，阴满之外（3），阴阳匀平，以充其形，九候若一（4），命曰平人。夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑（5）；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒（6）。帝曰：风雨之伤人奈何？岐伯曰：风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则输于大经脉，血气与邪并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实。实者外坚充满，不可按之，按之则痛。帝曰：寒湿之伤人奈何？岐伯曰：寒湿之中人也，皮肤不收（7），肌肉坚紧（8），荣血泣，卫气去，故曰虚。虚者聂辟（9），气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛。帝曰：善。阴之生实奈何？岐伯曰：喜怒（10）不节，则阴气（11）上逆，上逆则下虚，下虚则阳气走之（12），故曰实矣。帝曰：阴之生虚奈何？岐伯曰：喜则气下（13），悲则气消，消则脉虚空，因寒饮食，寒气熏满（14），则血泣气去，故曰虚矣。
[校注]
（1）阴与阳：指阴经与阳经。
（2）俞会：经气输注会合之处。
（3）阳注于阴，阴满之外：指人体阳经经气满溢后可输注于内之阴经，阴经经气充满后可输注于外之阳经。外，指阳经。
（4）九候若一：三部九候之脉相互协调，表现一致。
（5）风雨寒暑：丹波元简：“据下文，宜云风雨寒湿。”
（6）阴阳喜怒：阴阳，此指男女房事。喜怒，泛指七情。
（7）皮肤不收：《甲乙经》卷六、《太素》卷二十四均无“不”字。宜从。杨上善：“皮肤收者，言皮肤急而聚也。”
（8）紧：《太素》卷二十四无。宜从。
（9）聂辟：皮肤松弛多皱。王冰：“聂，谓聂皱。辟，谓辟叠也。”
（10）喜怒：指怒。偏义复词。
（11）阴气：此指肝经之气。
（12）下虚则阳气走之：杨上善：“阴气既上则是下虚，下虚则阳气乘之，故名曰阴实也。”
（13）喜则气下：指过喜则阳气涣散，陷而不升。
（14）熏满：《新校正》云：“按《甲乙经》作‘动脏’。”即伤动脏气。
[释义]
本段原文主要论述了病因的分类，以及外感、内伤病因所致虚实的机理。
一、病因分类
本段原文从邪气的性质与致病特点出发，将病因划分为两大类，提出“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳”，病发于内者乃饮食、喜怒、房劳等，病发于外者乃风雨寒暑等六淫邪气，由此开创了外感、内伤病因分类的先河。《内经》病因的阴阳内外分类，对掌握不同病因的一般发病规律、疾病的诊断，以及对后世病因分类，都具有指导意义。
二、外感、内伤的虚实病机
在上节讨论气血空间配置失调的虚实病机与病证的基础上，本段进一步指出无论外感风雨寒湿，还是内伤饮食喜怒，均可引起气血空间配置失调而出现虚实病机变化。如外感疾病，外邪伤于肌表，使气血并聚于分腠为实，临床可见脉坚大，不可按，按之则痛等症；若“荣血泣，卫气去”，血与气离居而相失，分腠气血不足为虚，临床可见皮肤松弛多皱，按之快然不痛等症。对于内伤疾病来说，气血并聚于脏腑为实，气血消散则为虚。
[应用]
本段在论述外感、内伤虚实病机时，进一步强调七情发病既可耗损人体之气而导致虚证，也可引起气机逆乱而导致实证。临床上七情致病十分复杂，常多种情志交织致病，或一种情志过极导致多种病机改变。以悲为例，既可因“悲则气消”而致虚，也可因悲致郁而见实证。如张锡纯治一泄泻兼灼热病，其兄因痢病故，“哀痛之余，又兼心力俱悴，遂致大便泄泻，周身发热。一日夜泻十四五次，将泻时先腹疼，泻后疼益甚，移时始愈。每过午一点钟，即觉周身发热，然不甚剧，夜间三点钟后又渐愈。脉六部皆弱，两尺尤甚。此证系下焦虚寒及胸中大气虚损也……拟治以大剂温补之药，并收敛其元阳归其本源，则泄泻止而灼热亦愈。炒白术五钱，熟怀地黄一两，生怀山药一两，净萸肉五钱，干姜三钱，乌附子三钱，生杭芍三钱，云苓片二钱，炙甘草三钱。共煎汤一大盅，温服。服药一剂，身热即愈。服至三剂，泄泻已愈强半，脉象已较前有力。上方去芍药，加重干姜、附子用量至四钱，并加龙眼肉四钱，再服。连服药十余剂，痊愈”（《医学衷中参西录》）。此即悲哀过度，耗伤肺气，致宗气下陷，下焦虚寒，元阳上浮之证。《古今医案按》载张从正医案：“息城司侯，闻父死于贼，乃大悲。哭罢，便觉心痛，日增不已，月余成块，状如覆杯，大痛不任，药皆无功，乃求于戴人。戴人至，适巫者在其旁，乃学巫者，杂以狂言，以谑病者。至是大笑不忍，回面向壁，一二日，心下结硬皆散。”此案即因悲伤过度，而致气滞成块，不通则痛。采用以情胜情治法，喜以胜悲而病愈。
[原文]
帝曰：经（1）言阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒，余已闻之矣，不知其所由然也。岐伯曰：阳受气于上焦（2），以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗。帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛（3），上焦不行，下脘不通（4），胃气热，热气熏胸中，故内热。帝曰：阳盛生外热奈何？岐伯曰：上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府（5）不通，卫气不得泄越，故外热。帝曰：阴盛生内寒奈何？岐伯曰：厥气上逆（6），寒气积于胸中而不写，不写则温气去（7），寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大涩，故中寒。
[校注]
（1）经：古代经典医籍。
（2）阳受气于上焦：指卫阳之气由上焦布散。阳，此指卫气。
（3）谷气不盛：指脾胃运化无力，水谷精气不足。
（4）上焦不行，下脘不通：谓上焦不能宣水谷精气，下焦不能受水谷浊气，即清气不能上升，浊气不能下降。
（5）玄府：即汗孔。
（6）厥气上逆：指下焦或中焦的阴寒之气逆行于上。
（7）温气去：指阳气受到损伤而不足。温气，即阳气。
[释义]
本节主要论述了阴阳虚实、内外寒热的机理，与现代所言阳虚则寒、阳盛则热、阴虚则热、阴盛则寒并不完全相同。
“阳虚则外寒”，指外寒阻遏卫阳，体表失于温煦，寒邪独留体表而恶寒。现代所谓“阳虚则寒”，是指机体阳气受损，其绝对值减少，温煦功能下降而导致的虚寒证。
“阴虚则内热”，指劳倦太过伤脾，脾为牝脏属阴，脾虚则清阳不升，浊阴不降，郁久化热之气虚发热。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，如果劳倦太过损及脾胃，其气受伤，升降无力，中焦之气郁而生热。现代所谓“阴虚则热”，是指久病伤阴，阴虚不能制阳，虚火内生的虚热证。
“阳盛则外热”，指外邪郁遏卫阳，卫阳不得泄越而导致的肌表发热。现代所谓“阳盛则热”，是指机体阳气偏盛，温煦机能亢奋而导致的各种实热证，包括表热证与里热证。
“阴盛则内寒”，指阴寒上逆，留于胸中，损伤胸阳的内寒证，与“胸痹”“心痛”病证的病机相关，病位仅局限于胸中。现代所谓“阴盛则寒”，可泛指脏腑之阴寒内盛证。
[应用]
本段以阴阳为纲，分析内外虚实寒热的病机，对后世八纲辨证的创立有所启示。其对“阴虚则内热”病机的阐述，对李东垣有所启迪，他在此基础上提出了“气虚发热”的著名论点，并用小建中汤治疗这一气虚发热证，又创补中益气汤以甘温除热。甘温除热作为中医治疗发热的重要方法之一，也被后世医家广泛应用。如刘渡舟曾治一74岁女性患者，“午后发热，体温38℃左右，饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散。手心热甚于手背，气短神疲。然口不渴，腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白，脉大无力”。刘老辨为气虚发热，其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓“阴火上乘土位”所致，用“甘温除大热”之法，疏补中益气汤加生甘草。服五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。续服五剂，午后发热及腹中灼热等症均愈（《刘渡舟验案精选》）。此案即本篇所论“阴虚则内热”之例。
思考题
1．试述本篇所论“虚实”病机和形成机理。
2．结合原文，简述中医病因分类方法的沿革。
3．简述古今所论阴阳盛衰所致内外寒热的病机差异。
4．本篇所论血气的性质如何？有何临床意义？
第七节 素问·至真要大论
[导读]
《内经》从“天人合一”的观点出发，认为“人以天地之气生，四时之法成”，人生活于“天地气交”之中，生命活动必然会受到自然界气候变化乃至天体运动的影响。因此，《内经》的作者试图寻找天体-气候-物候-人体生理病理变化之间的联系与规律，由此形成了中医运气学说。本篇作为《素问》运气七篇大论中最为重要的篇章，在总结临床实践经验的基础上，借助运气学说的思想，推演阐述了中医学中许多重大问题，论述了“谨守病机，各司其属”的分析病机的方法，六气胜复的表现与治法，“以平为期”的中医治疗目标，治病求本与标本中气的治则治法，君臣佐使的组方原则与大小、奇偶、缓急的方剂分类，“司岁备物”的采药思想以及性味、归经等，可以说从理法方药等各个方面较为全面地奠定了中医学辨证论治体系的基础。
[原文]
帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变（1）也。经言盛者写之，虚者补之，余锡以方士（2），而方士用之，尚未能十全。余欲令要道必行，桴鼓相应（3），犹拔刺雪污，工巧神圣（4），可得闻乎？岐伯曰：审察病机（5），无失气宜（6），此之谓也。
帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩（7），皆属于肝；诸寒收引（8），皆属于肾；诸气膹郁（9），皆属于肺；诸湿肿满（10），皆属于脾；诸热瞀瘛（11），皆属于火（12）；诸痛痒疮，皆属于心（13）。诸厥固泄（14），皆属于下（15）；诸痿喘呕，皆属于上（16）；诸禁鼓栗（17），如丧神守（18），皆属于火；诸痉项强（19），皆属于湿；诸逆冲上（20），皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越（21），皆属于火；诸暴强直（22），皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓（23），皆属于热；诸病胕肿（24），疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾（25），水液（26）浑浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷（27），皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫（28），皆属于热。故《大要》（29）曰：谨守病机，各司其属（30），有者求之，无者求之（31），盛者责（32）之，虚者责之，必先五胜（33），疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。
[校注]
（1）之化之变：指风寒暑湿燥火六气的变化。
（2）锡以方士：谓赏赐给医生。锡：通“赐”。
（3）桴(fú 符)鼓相应：比喻治疗效果显著，药到病除。桴，击鼓之槌。
（4）工巧神圣：比喻医生诊治疾病的技术高明。《难经·六十一难》曰：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”
（5）病机：指疾病发生、发展变化的机理。张介宾：“机者，要也，变也，病变所由出也。”
（6）气宜：指六气主时之所宜。
（7）掉眩：掉，摇也，指肢体动摇震颤。眩，即眩晕。
（8）收引：谓肢体挛缩，屈伸不利。收，收缩；引，拘急。
（9）膹郁：指气喘胸闷。张介宾：“膹，喘急也。郁，否闷也。”
（10）肿满：指肢体浮肿，腹部胀满。
（11）瞀瘛(mào chì 冒斥)：瞀，昏闷。瘛，抽掣。
（12）皆属于火：《素问直解》将“火”改作“心”。从五脏病机的句式及临床实际表现而言，可从。
（13）诸痛痒疮，皆属于心：《素问直解》将“心”改作“火”。可参。痒，通“疡”。
（14）厥固泄：厥，指昏厥与四肢发冷或发热的厥证。固，指二便不通。泄，指二便泻利不禁。
（15）下：指下焦。
（16）上：与上文“下”相对，可指上、中二焦。
（17）禁鼓栗：禁，通“噤”，口噤不开。鼓栗，鼓颔战栗。
〔21〕如丧神守：谓如失去神明之主持，而不能自控。
（19）痉项强：痉，病名，以筋脉拘急，身体强直，牙关紧闭为特征。项强，颈项强直。 （20）逆冲上：指气逆上冲的病证，如呕吐、呃逆、吐血等。
（21）躁狂越：躁，躁动不宁。狂，神志狂乱。越，言行举止失常。
（22）暴强直：指突然发作的筋脉挛急，肢体强直不能屈伸。
（23）诸病有声，鼓之如鼓：有声，指肠中鸣响。鼓之如鼓，谓叩击腹部如鼓声。
（24）胕肿：指皮肉肿胀腐溃。胕，通“腐”。
（25）转反戾：转，转筋。反戾，谓角弓反张或身体屈曲。
（26）水液：指小便、涕、唾、涎、白带等排泄物或分泌物，以及疮疡渗出物等。
（27）澄澈清冷：即清稀寒凉。
（28）暴注下迫：暴注，突然剧烈的泄泻。下迫，里急后重。
（29）《大要》：古医书名。
（30）各司其属：即探求症状、体征的病位、病性等病机归属。
（31）有者求之，无者求之：即根据一般病机推论，不应该出现某症状、体征而出现者，当探求其出现的机理；应该出现某症状、体征而未出现者，亦应寻求其不出现的机理。
（32）责：有追究，推求之意。
（33）五胜：指天之五气与人之五脏间的五行更胜关系。王冰：“五胜，谓五行更胜也。”
【释义】
本段原文在中医文献中首先提出“病机”一词，并以病机十九条为示范，论述了临床分析病机的方法，强调了分析病机的重要性，对后世中医病机与辨证学的发展有着重要意义。
一、分析病机的重要性
人体疾病大多由六气的异常变化所致，在性质上可分为亢盛和衰退两大类，治疗上相应有“盛者泻之，虚者补之”两大法则，一般医生也懂得依据寒热虚实采用温清补泻的方法来治疗疾病，但“方士用之，尚未能十全”，或出现“有病热者，寒之而热；有病寒者，热之而寒，二者皆在，新病复起”的局面，究其原因，关键在于未掌握病机。
张介宾云：“机者，要也，变也，病变所由出也。”病机即疾病发生发展变化的机理，是疾病外观症状的内在联系。从横向看，病机综合了病因、病性、病位、病势诸要素；从纵向看，它以正邪斗争为基轴，勾画了疾病从发生、发展到传变、结局的整个病程的变化规律。病机是中医诊断结论的主体，又是治疗立法的基本依据。所以，临床治病要达到“十全”“桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣”的疗效，就必须“审察病机”，同时结合气候变化分析病机，立法处方，治不违时。诚如陈潮祖《中医病机治法学》所言：“中医诊治疾病的特点是辨证论治。辨证是论治的依据，论治是辨证的落实。产生辨证结论的关键，在于捕捉病机；确定治疗措施的依据，在于针对病机。判断病机的准确与否，对于疗效的取得，具有至关重要的意义。”
二、病机十九条示范举例
为了说明分析病机的方法，原文先以病机十九条为例，以示范说明分析病机时定位、定性的方法。现分类阐释如下。
（一）五脏病机
1．诸风掉眩，皆属于肝
病机十九条的句式结构为“诸……，皆属于……”其中，诸，众也，仅表示不定的多数；皆，大多之意；属，即隶属。风，指风病而言，风病有外风、内风的区别，此着重指内风而言。全句意为多种肢体动摇不定和头目眩晕的风证，大都属于肝的病变。由于肝藏血、主筋、开窍于目，筋、目之病自然为肝所主；从五脏与六气的通应关系而言，风气通于肝，风病常隶属于肝。证之临床，如肝阳上亢化风、热极生风、阴虚生风、血虚生风，都是掉眩而属于肝风的病变。掉眩的病机亦有不属于肝风者，如《伤寒论》第82条曰：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此乃阳虚水泛所致。又如眩晕之因痰饮、脾虚、肾亏等所致者，亦不能拘泥于肝而论之。
2．诸寒收引，皆属于肾
肾为人身阳气之根，肾阳不足则成内寒；而寒气通于肾，寒为阴邪，外寒伤人亦常伤及肾阳。故多种身体蜷缩，四肢拘急不舒，关节屈伸不利之类的寒性病证，大都属于肾的病变。但临床引起“收引”的病因病机较为复杂，从病性而言，除寒之外，尚可因热、风、湿热、血虚等引起；从病位言，亦多见于肝，如肝寒、肝热、肝血虚等，临证宜细辨之。
3．诸气膹郁，皆属于肺
肺主气，司呼吸，位居上焦，其性肃降，各种内外因素影响于肺，使肺失宣降，势必导致喘咳胸闷等症。故多种呼吸喘促，胸部胀闷之类的气病，大多属于肺的病变，如风寒袭肺、风热犯肺、痰热壅肺、痰浊阻肺、肺气虚弱等。一般而言，气喘胸闷之气病总与肺有关，但亦不局限于肺，如肾不纳气、肝郁伤肺、腑实气逆等，临床尚须结合其他伴随症状以辨明病机。
4．诸湿肿满，皆属于脾
脾主运化水液，其性喜燥恶湿。脾虚运化失司，津液不能正常输布，则易生内湿；湿气通于脾，外湿伤人最易困脾，脾运失职，湿阻气滞，常产生浮肿、胀满之症。所以，多种浮肿、脘腹胀满之类的湿病，大都属于脾的病变，如湿邪困脾、脾气亏虚、脾阳不振等。但肿满之病，临床亦有因肝肾病变所致者，又须加以鉴别。
5．诸热瞀瘛，皆属于心
心藏神，主血脉，五行属火，火热之气与心相通应，故火热之邪最易伤心，火扰心神则神识昏闷；火伤血脉，筋脉失养则肢体抽掣。如张介宾注言：“邪热伤神则瞀，亢阳伤血则瘛。”所以说多种神识昏闷，肢体抽掣之类的热证，大都属于心的病变，如热入营血，逆传心包，或五志化火，痰火蒙蔽心神，亦可令神志昏蒙不清。一般而言，瞀属于心，瘛属于肝，临床可根据其出现的先后轻重，以判断其标本主次，确定相应的治疗方法。此外，瞀瘛亦有不属于热者，如小儿慢脾风等。
（二）上下病机
1．诸痿喘呕，皆属于上
上、中二焦包括心、肺、脾、胃诸脏腑，心主血脉，肺朝百脉助心行血，脾胃为后天之本，气血生化之源。若心、肺功能失常，则气血不能正常敷布；脾胃运化失司，则气血生化乏源，均可导致肢体失去气血濡养而生痿病。喘乃肺之宣降失常所致，《诸病源候论·上气鸣息候》说：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”呕吐，乃胃气上逆之证，胃体阳用阴，以降为顺，胃气上逆则呕。故多种痿、喘、呕病，大多属于上、中二焦的病变。但痿病有湿热浸淫及肝肾亏虚者，则不属于上。呕吐亦有因他脏所致，而不局限于胃者，如肝胆气逆犯胃，或肾阳亏虚，不能温煦脾胃等。
2．诸厥固泄，皆属于下
下焦包括肝、肾、膀胱、肠等脏腑。《灵枢·营卫生会》曰：“下焦如渎。”主出，若下焦排泄功能失常，则可导致二便不通或失禁之症。肝主疏泄，调畅全身气机；肾主藏精，内舍真阴真阳，开窍于二阴。厥乃气机逆乱，阴阳气不相顺接所致的昏厥与四肢发冷或发热之病，其发病常与肝气上逆或肾之精气阴阳失调有关。所以说多种昏厥、四肢发冷或发热、二便不通或失禁的病症，大都属于下焦的病变。当然，厥固泄亦有不属于下焦者，如气虚、血虚、痰、食、暑等导致的昏厥，脾气虚之便秘或癃闭，肺气不降，大肠传导失司而致便秘等。
（三）六淫病机
1．火淫病机
火淫病机的原文计五条， 一是疮疡疼痛，多由火毒所致，乃由于火热蕴蒸，肉腐血败，而发痈肿疮疡，《医宗金鉴·痈疽总论歌》明言：“痈疽原是火毒生。”二是腐肿疼痛酸楚，惊骇不宁，此乃火毒灼伤血脉肌肉，令患处红肿溃烂、疼痛酸楚，加之火毒内盛影响神志，而致惊骇不宁，临床所见如脱疽等病。三是口噤、鼓颔、战栗，看似寒象，但与烦躁不安同见，则实为火热郁闭，不得外达，反致阳盛格阴，火极似水的假象。临床所见往往是火邪愈炽，其发抖之状愈甚，常常是热极生风的先兆，必伴有发热、口渴、舌红绛等症状。四是躁动不宁，神志狂乱，举止失常，此乃火扰心神，心神错乱之征。五是气逆上冲之呕吐、呃逆、吐衄等，因火性炎上，而多属于火，如胃火上逆之呕吐、呃逆、吐血、衄血，肝火犯肺之咳嗽、肝火犯胃之吐衄等。然气逆上冲的病机十分复杂，呕吐不属于火者可参上文“诸痿喘呕，皆属于上”之论，呃逆尚有因胃寒、气逆痰阻、脾肾阳虚等所致者，另有奔豚气之气逆上冲，常由肝肾气逆或寒水上逆所致，亦非火之病变。故张介宾注说：“然诸脏诸经，皆有逆气，则其阴阳虚实有不同矣。”
2．热淫病机
热淫病机的原文计四条，一是腹部胀满膨隆，其属于热者，多是热邪结聚阳明，导致腑气不通，或因湿热蕴结，升降失常所致。临床上导致胀满或腹大的原因很复杂，寒、湿、气滞、食积、虫积、水饮、瘀血等均可引起，且常相兼为病，而不可拘泥于热之一端。二是肠鸣，腹胀满叩之如鼓，其属于热者，多由热邪壅滞，肠胃传化失司所致，如小儿疳积之病。此与上条腹胀大相似，亦可由多种病因所致，如《灵枢·师传》曰：“胃中寒则腹胀，肠中寒则肠鸣飧泄。”即因寒而致“诸病有声，鼓之如鼓”。三是转筋、拘挛，排泄物及分泌物等混浊不清，此乃热邪耗伤阴液，灼伤筋脉，筋脉失养而挛急，热邪煎熬津液，而使水液混浊不清。临床二者同时出现，可见于热霍乱，若单见转反戾，亦不尽都为热，《灵枢·阴阳二十五人》即云：“血气皆少，则喜转筋。”若就小便混浊而言，属热者固多，又有实热、虚热、湿热之别，然亦有非热所致者，如《灵枢·口问》言：“中气不足，溲便为之变。”四是呕吐、吐酸，突然剧泻，里急后重，多属于热。呕吐之辨，可参上文“诸痿喘呕，皆属于上”条。吐酸，刘完素提出“热郁致酸”之论，一般用左金丸加乌贼骨、栀子、竹茹等治疗。暴注下迫，里急后重，多见于热痢，可用白头翁汤加减治疗。
3．湿淫病机
湿为阴邪，其性黏滞，易伤阳阻气。《素问·生气通天论》说：“阳气者……柔则养筋。”湿邪侵犯人体，留滞筋脉，阻碍阳气的运行，使筋脉失于温养，或壅阻脉络，气血运行不利，可致筋脉挛急，而表现为痉病或颈项强直。临床所见一为湿蕴经脉致颈项强直，二为湿热致痉，如王孟英《温热经纬·湿热病》篇说：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、丝瓜络、海风藤、酒炒黄连等。”当然，痉病之因亦非湿一端，如吴鞠通《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》说：“六淫致痉，实证也；产妇亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒痉也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”
4．风淫病机
风邪善行数变，其侵犯人体发病常起病猝暴。风气通于肝，肝主筋，故风常致筋脉拘急而表现为突然肢体强直，不能屈伸之象。如《金匮要略》所述之太阳痉病，以及破伤风、肝风内动等。
5．寒淫病机
寒为阴邪，易伤阳气，阳气亏虚，不能蒸化津液，则致各种分泌物、排泄物呈现出清稀寒凉之状。如赵棣华等《内经新识》言：“鼻涕清稀者，外感风寒多见；痰清稀而多者，多属肺蓄寒痰冷饮，法当温化；呕吐清水，多属胃寒，法宜温胃；尿清长而夜多者，肾阳虚多见；大便鹜溏，多属寒湿；久泻不止，与脾肾阳虚有关，宜温脾肾，如桂附理中汤合四神丸之类；白带清冷，月经色淡，与宫寒有关，宜艾附暖宫丸。”此外，疮疡脓液清稀，亦属于寒。
本段论六气病机，未言及燥。刘完素《素问玄机原病式》补充曰：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”由于燥性干涩，易伤津液，故其致病，常表现出干燥枯涩之症。
病机十九条作为分析病机方法之示范，其基本精神可概括为同中求异，异中求同，各司其属。如“掉”“暴强直”“痉项强”“收引”“转反戾”“瞀瘛”，均为筋脉拘急、抽搐之症，然同中求异，其病机却有属肝、属肾、属火、属热、属风、属湿、属寒之别。而“瞀瘛”“禁鼓栗，如丧神守”“躁狂越”“胕肿疼酸惊骇”“逆冲上”等不同的病症，异中求同，其病机却均属于火。
三、分析病机的方法
本篇在以病机十九条举例示范之后，总结归纳出了分析病机的具体方法及步骤。
1．谨察病机，各司其属
分析病机，首先应根据中医理论，探求临床各种表现的脏腑经络等病位与风寒暑湿燥火病性的归属，换言之，做到对临床表现的定位与定性。
第一，脏腑经络定位。脏腑经络定位的依据，一是中医学所提出的脏腑归属部位及经络循行部位。如肝位右胁下，其经脉循行于前阴、少腹、胁肋、巅顶部位，故上述部位表现的症状，即可以定位于肝。二是脏腑的功能特点。如疏泄失职者为肝病，神明错乱者为心病，运化失司者为脾病，治节不行者为肺病，封藏不能者为肾病等。三是脏腑所对应的体、华、窍、声、色、脉等体征特点。四是发病时季与病因特点。如春季多风，内应于肝，故春季风邪致病，从脏腑角度宜多考虑定位于肝。
在病位分析时，尚需注意人体是一个有机联系的整体，病有本于此而发于此者，有病本在此而症在彼者，有上胜而下俱病者，有下胜而上俱病者，需要仔细辨别，在治疗上也需要有所侧重。如《素问·五常政大论》所说：“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，旁取之。”张志聪注释说：“气反者，谓上下内外之病气相反也。如下胜而上反病者，当取之下；上胜而下反病者，当取之上；外胜而内反病者，当取之外旁。”即强调了要透过现象以确定病位本质之所在。
第二，风寒暑湿燥火定性。六淫定性，主要根据临床表现特点来确定，如“风胜则动”，故临床表现出以动摇为特点的症状，即可定性为风；又如分泌物、排泄物清稀寒冷，则可定性为寒；反之，水液混浊，则定性为热等。此外，发病季节与诱因亦可作为参考。
2．有者求之，无者求之
马莳《素问注证发微》注说：“有其病化者，恐其气之假，故有者求之；无其病化者，恐其邪隐于中，故无者求之。”从分析病机的角度，“有者求之，无者求之”，也可理解为根据一般病机推论，不应该出现某症状、体征而出现者，当探求其何以出现的机理；应该出现某症状、体征而未出现者，亦应寻求其不出现的机理。
3．盛者责之，虚者责之
申明辨别病证的虚实，是审机求属的另一关键。实者当推求其所以实，虚者当推求其所以虚，明辨虚实真假，然后决定补泻之法。如六淫病机，在定性之后，尚须辨其是实火抑或虚火，实寒抑或虚寒等。从脏腑病机而言，在定位后亦须辨其属虚属实。如此，层层深入分析，方能做到辨证无误，治疗有的放矢。
4．必先五胜
“必先五胜”，是指分析病机要根据五行更胜规律辨明五运六气的司值胜复和五脏六腑的盛衰乘侮，从人与自然及人体脏腑的整体性上作出全面的分析判断，此是整体恒动观在分析病机中的具体反映。从疾病的病机构成要素而言，即可以是单一病因、病位，亦可以是多病因或多病位的疾病。对多病因、多病位的疾病，分析病机时，在“各司其属”的基础上，就必须分析是哪一种偏胜之邪气或哪一脏腑在该疾病中起主导作用，以辨明起主导作用的病因与病位。如“风寒湿三气杂至合而为痹”（《素问·痹论》），就须辨明是风气胜之行痹、寒气胜之痛痹，抑或是湿气胜之着痹。“五脏六腑皆令咳”（《素问·咳论》），亦须明辨起主导作用的脏腑病位。
总之，只有通过有序的思维方法，以明辨病机，才能确定最佳的治疗方法，达到“疏其血气，令其调达，而致和平”的治疗目的。
[应用]
一、谨察病机，各司其属
本段原文以病机十九条为范例，所归纳总结的分析病机的方法，确立了中医临床辨证的基本范式，而被后世医家所宗法，现仅举两例以说明。
邱幸凡曾报道治一“青年男性，症见角弓反张，头足着床，腰如反弓，伴颜面潮红，每日如是。入院诊断为痉病，证属阴虚阳亢，虚风内动。先后用天麻钩藤饮、三甲复脉汤、大定风汤化裁，均只收小效，而角弓反张仍定时发作，未能消失。后反思其症，发现其面虽赤而四肢则凉……舌润不干，脉弦细不数，故改弦易辙，用温肾舒筋之法，以张景岳赞育丹化裁，7剂而减，半月而愈”（《内经临证发微》）。对此，前人早有不少阐述，如《伤寒论》第388条说：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”李中梓《医宗必读》认为：“筋脉挛急本是肝证而属肾者，以肾主寒水之化也。肾虚则寒动于中，里寒引起气血凝滞，宜桂附理中汤（丸）。从而产生卫外阳虚，四肢麻痹而拘挛者，宜黄芪桂枝五物汤，加附片、姜黄、桑枝。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》则指出：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”可见，肾病寒性收引既可见于体表肢体筋肉，还可见于内脏。
周济安治一患者，“鼻唇处生一小疖，挤压后逐渐长大，翌日高烧寒战，灼热而痛，日渐扩大，影响咀嚼，经中西药物治疗未效。近两日更见面颊皆肿，壮热神昏（39.6℃），口噤不语，两手握固，已3日未大便。故此以败血症急诊入院。察其疮疖红肿灼手，舌质红绛，苔黄干，脉大而数。辨证：疔毒走黄，内陷心包。治疗：泻火解毒，清心开窍，方用黄连解毒汤加味。处方：黄连6克，黄柏12克，黄芩15克，栀子12克，七叶一枝花12克。送服安宫牛黄丸2粒”。连进4剂，诸症皆减，疮肿亦见消散，继以滋阴清热，凉血解毒之法调理善后（《周济安医案》）。本案之辨证即符合“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”与“诸热瞀瘛，皆属于心”之病机。
二、审察病机，无失气宜
本篇原文十分重视岁时气候变化与疾病诊治的关系，强调要根据岁时气候的节律变化，来确定相应的治疗方法。指出：“谨候气宜，无失病机。”“故治病者，必明六化分治，五味五色所生，五脏所宜，乃可以言盈虚病生之绪也。”因此，举凡五郁之治，司天六气偏胜之治，在泉六气偏胜之治，六气胜复之治，客主胜复之治等，皆强调要结合气候变化的情况，制定适宜的治疗方法，促使人体恢复正常的生化状态和生命节律。《素问·五常政大论》指出：“必先岁气，无伐天和”“化不可代，时不可违。”这些论述对后世“因时制宜”治则的确立，具有重要的启迪意义。
思考题
1．试述病机十九条的基本精神。
2．试析病机十九条中筋脉拘急的病机。
3．结合病机十九条，试述分析病机的方法。
参阅原文
1．《灵枢·口问》：“故邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾（1），目为之眩；中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣；下气不足，则乃为痿厥心悗（2）。”
[校注]
（1）倾：张介宾：“倾者，沉重不能支也。”
（2）心悗：即心胸闷乱。张介宾：“悗，闷也。下气不足，则升降不交，故心气不舒而为悗闷。”又，《太素》卷二十七“心悗”作“足闷”。
2．《灵枢·五变》：“黄帝曰：一时遇风，同时得病，其病各异，愿闻其故。少俞曰：善乎哉问！请论以比匠人。匠人磨斧斤（1），砺刀削（2），斫材木，木之阴阳，尚有坚脆，坚者不入，脆者皮弛（3），至其交节，而缺斤斧焉。夫一木之中，坚脆不同，坚者则刚，脆者易伤，况其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各异耶。夫木之蚤（4）花先生叶者，遇春霜烈风，则花落而叶萎；久曝大旱，则脆木薄皮者，枝条汁少而叶萎；久阴淫雨，则薄皮多汁者，皮溃而漉；卒风暴起，则刚脆之木，枝折杌（5）伤；秋霜疾风，则刚脆之木，根摇而叶落。凡此五者，各有所伤，况于人乎？
黄帝曰：以人应木奈何？少俞答曰：木之所伤也，皆伤其枝，枝之刚脆而坚，未成伤（6）也。人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也。”
[校注]
（1）斤：即刀。
（2）砺刀削：即磨刀。削，刀之别名。
（3）皮弛：谓松脆开裂。皮，作“离”解。
（4）蚤：同“早”。
（5）杌（wù 务）：木之无枝者。
（6）未成伤：谓未必受到伤害。成，必也。
第六章 病之形能
病之形能，即疾病的临床表现。《内经》作为我国现存最早的一部经典医学著作，不仅是中医理论的鸿篇巨制，同时也是中医临床经验的结晶，故《内经》中涉及病证的内容也非常丰富，其中以病证命篇者约40篇左右，加之在其他篇章中述及的病证，约占全部篇幅的一半，内、外、妇、儿、五官各科疾病均有所论述。
《内经》对一些常见病证的病因病机、临床症状、诊断分型、治则治法、预后及预防等进行了系统介绍，不仅是古人长期医疗经验的真实记录，反映了古代医家对疾病认识的水平，而且许多认识至今对于指导临床疾病的诊治，仍具有重要的借鉴和启发作用。
第一节 素问·热论
[导读]
发热作为临床最为常见的情况，而引起古代医家的重视与研究，《内经》将外感发热性疾病总归为一类，称之为热病或广义伤寒，以研究其共同的规律及其诊治原则与方法，其中专门论述热病的篇章有《素问》的《热论》《刺热》《评热病论》《水热穴论》，以及《灵枢》的《热病》《寒热病》等。本篇系统论述了外感热病的概念、病因病机、传变规律、六经证候特点、治疗大法、预后及饮食宜忌等问题，形成了外感热病较为系统的理论体系，对后世中医外感热病理论的发展有深远的影响。
[原文]
黄帝问曰：今夫热病者，皆伤寒（1）之类也，或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上者何也？不知其解，愿闻其故。岐伯对曰：巨阳（2）者，诸阳之属也，其脉连于风府（3），故为诸阳主气也（4）。人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。其两感（5）于寒而病者，必不免于死。
[校注]
（1）伤寒：指感受四时邪气引起的外感热病，为广义伤寒。
（2）巨阳：即太阳。
（3）风府：督脉经穴位，在项后正中入发际一寸处。为足太阳、督脉、阳维脉会合之处。
（4）巨阳……故为诸阳主气也：《读素问钞》将此移于”伤寒一日，巨阳受之“之下。可参。
（5）两感：表里两经同时感受邪气发病。如太阳与少阴两感，阳明与太阴两感，少阳与厥阴两感。
[释义]
本段原文论述了外感热病的概念、病因病机和预后。
一、热病的概念
“今夫热病者，皆伤寒之类也。”明确指出一切外感热病，皆属于伤寒的范畴。《难经·五十八难》指出：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”这里前一“伤寒”为广义伤寒，是一切外感热病的总称。后一“伤寒”为狭义伤寒，指感受寒邪而致发热性疾病。很明显，本篇所论伤寒是指感受四时邪气引起的外感热病。一般认为，称外感病为“热病”是从症状而言；称外感病为“伤寒”是从其病因而言，因为从日常生活经验而言，人们最容易觉察到引起发热的原因是气候的寒冷变化。
二、外感热病的预后
外感热病的预后，取决于邪正斗争的力量对比。若寒邪束表，正气强而邪气盛，邪正交争，热甚而正气未衰，预后良好，所谓“热虽甚不死”。若表里两经同时感受邪气发病，邪盛正虚，病情复杂，传变迅速，则预后较差，所谓“必不免于死”。这里的“死”与“不死”，仅是相对而言，意指病情的轻重，预后的吉凶。
[应用]
本段原文中“热病”与“伤寒”互称，提出广义伤寒的概念，对后世外感热病的研究有重要影响，如《伤寒论》即直接引用了这一概念，并在此基础上创立了伤寒六经辨证论治的理论体系。
其次，本段指出发热是外感病邪正交争，正气不衰的表现，诚如《素问·调经论》论外感发热的机理说：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”由此提示我们治疗外感热病时要因势利导地投以解表发散之品，借药力鼓动正气以驱逐外邪，而不要见热就妄用寒凉，以防寒凉冰伏，邪气难以外泄。如王庆其治一患者，发热3天，最高达39.2℃，头身困重，恶寒无汗，小有咽痛，偶有咳嗽，痰多色黄白。二便可，舌淡胖，苔薄腻，脉浮滑。乃寒湿束表，为《内经》之伤寒之类也。高热3天，提示正气尚盛，故以发汗祛邪论治。拟方如下：麻黄9克，桂枝10克，银花20克，连翘15克，桔梗15克，苡米30克，荆芥10克（后下），牛子10克，大豆黄卷10克，甘草6克。日2剂。次日复诊，诉汗出热退身凉，唯见咳嗽痰多，仍略觉头重。遂原方去麻黄、桂枝，加青陈皮各9克，薄荷10克（后下），玉蝴蝶9克，滑石30克，继服2剂而愈（《王庆其内经讲稿》）。
[原文]
帝曰：愿闻其状。岐伯曰：伤寒一日（1），巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热（2），目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆（3），其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于藏（4）者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩（5）。三阴三阳，五藏六府皆受病，荣卫不行，五（6）藏不通，则死矣。
其不两感于寒者，七日（7）巨阳病衰，头痛少愈。八日阳明病衰，身热少愈。九日少阳病衰，耳聋微闻。十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食。十一日少阴病衰，渴止不满（8），舌干已而嚏。十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下（9），大气（10）皆去，病日已矣。
帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其藏脉（11），病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已（12）。
帝曰：热病已愈，时有所遗（13）者，何也？岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰，而热有所藏，因其谷气相薄（14），两热相合，故有所遗也。帝曰：善。治遗奈何？岐伯曰：视其虚实，调其逆从（15），可使必已矣。帝曰：病热当何禁之？岐伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。
[校注]
（1）一日：与下文二日、三日、四日、五日、六日，都是指外感热病传变的次序及发展的阶段，不能理解为具体的日数。
（2）身热：张介宾：“伤寒多发热，而独此云身热者，盖阳明主肌肉，身热尤甚也。”
（3）胆：《甲乙经》卷七、《太素》卷二十五均作“骨”。当从。《新校正》云：“按全元起本‘胆’作‘骨’。元起注云：‘少阳者肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所荣，故言主于骨。’”丹波元简：“且《灵》经脉篇云胆主骨，如阳明不云主胃，而云主肉，则理宜于少阳亦云主骨。盖太阳主皮肤，阳明主肉，少阳主骨，从外而内，殆是半表半里之部分，故改胆作骨，于义为长。”
（4）未入于藏：谓邪气仍在三阳之表，而未入于三阴之里。
（5）烦满而囊缩：心中烦闷而阴囊收缩。满，同“懑”，烦闷之意。
（6）五：《太素》卷二十五作“府”。
（7）七日：与下文八日、九日、十日、十一日、十二日都是指热病过程中，正气恢复，邪气渐退，病情转愈的次序规律，并非具体日数。
（8）不满：丹波元简：“《甲乙》《伤寒例》并无‘不满’二字。简按上文不言腹满，此必衍文。”可从。
（9）囊纵，少腹微下：阴囊收缩与少腹拘急的症状渐见舒缓。
（10）大气：指邪气。王冰：“大气，谓大邪之气也。”
（11）各通其脏脉：即疏通调治病变所在的脏腑之脉。
（12）其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已：杨上善：“未满三日，热在三阳之脉，皮肉之间，故可汗而已；三日以外，热入脏腑之中，可服汤药泄而去也。”
（13）遗：指热邪遗留，迁延不愈。
（14）薄：通“搏”，互相冲突扭结之意。
（15）逆从：偏义词，偏“逆”，反常之意。
[释义]
本段原文主要论述外感热病的六经分证、传变规律、治疗大法及预后禁忌。
一、六经分证
本段原文对六经证候的归纳，主要以各经脉的循行部位为依据，其证仅限于足之六经，未及手之六经，而且六经病皆为实证、热证，未涉及虚证、寒证。现将六经证候归纳如下表。
表6.1 伤寒六经证候表
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六经 经脉循行部位 症状 |
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太阳经 从巅入脑，下项，挟脊抵腰中 头项痛，腰脊强 阳明经 挟鼻络目 目痛鼻干，身热不得卧 少阳经 循胁络于耳 胸胁痛而耳聋 太阴经 布胃中，络于嗌 腹满而嗌干 少阴经 贯肾，络于肺，系舌本 口燥，舌干而渴 厥阴经 循阴器，络于肝 烦满，囊缩 |
二、传变规律
外感热病的传变规律是由表入里，由三阳入三阴，其先后次序是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。单经感邪的外感热病，其病证有一定的转愈规律，各经症状的缓解时间大约是在受病后的第七天，说明外感热病在演变过程中有一定的自愈倾向。张仲景具体指出了太阳病传与不传的症状特点，《伤寒论》第4条说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”张氏还结合临床实践，提出了越经、直中、合病、并病等多种传变形式，更加全面地概括了外感热病复杂多变的传变规律。
三、治疗大法
外感热病的治疗大法为“各通其藏脉”，即疏通调治病变所在脏腑的经脉。“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。”提示邪在表当用发汗解表法，热邪在里当用清泄里热法，体现了外感热病的治疗以祛邪为主的原则。
四、热病遗复的病因病机及饮食宜忌
外感热病之遗，是指病邪遗留，余热未尽。遗热的发生，是因热病稍有好转，勉强进食，以致邪热与谷气相搏，使病情迁延，余热不清。复，指病愈而复发，乃因热病后过早食肉所致。提示热病后期，不可多食或过早进食油腻类食物，诚如姚止庵所说：“病热少愈，胃气尚虚，食肉难化，郁而助热，热病当复发如故矣。肉固不可多食，凡不可多食者而多食之，则病热有所遗焉，当禁者也。”遗复的治疗原则为“视其虚实，调其逆从”，即辨其虚实而予以或补或泻，或补泻兼施。
[应用]
本篇奠定了中医外感热病的理论基础，张仲景根据“今夫热病者，皆伤寒之类也”“人之伤于寒者，则为病热”之说，认为所伤之寒为病因，发热则是因寒所致的症状，于是按其病因对疾病命名，用伤寒概称所有的外感发热病证，故书名《伤寒论》。《伤寒论》的六经分证沿用了本篇以六经为纲的辨证方法，但《伤寒论》以辨证论治为核心，以八纲为纲领，根据病位、病性、抗病能力将复杂多变的外感热病归纳在六经病证之中，补充了外感热病后期出现的虚证和寒证。丰富了外感热病的传变方式，提出了“越经”“直中”“合病”“并病”等多种形式。在治疗方面，《伤寒论》提出了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，并且方药俱备，不仅为后世治疗外感热病提供了借鉴，而且成为辨证论治和方书之祖。
另外，本段对热病遗复的认识，亦为后世医家所遵循并发挥，《伤寒论》创制枳实栀子汤，清热散邪并宽中行气，以治疗热病复发。《医宗必读》论伤寒食复曰：“新瘥胃虚，食稍多则复，羊肉及酒尤忌。腹满脉实，烦热便秘，大柴胡汤；轻者，二陈汤加山楂、麦芽、砂仁、神曲。消导后热不退者，补中益气汤。”即是对“视其虚实，调其逆从”原则的灵活应用。今人胡天雄治“慈亲病伤寒，多方清解未效，少腹闷热，时有谵语，舌苔灰黑，脉沉数。余以小承气汤投之，未几，即解大便一次，解时寒战咬牙，濈然汗出，扶之卧床休息，战汗后，热随退去，全身顿觉舒适。翌日，房兄禄庆蒸鲜鲫鱼加肉片少许，送来慰问，时慈亲已热退神爽，余捧之床前，请慈亲品尝，仅吃肉片数点，是晚体温又复升高，余惊悟曰：此所谓‘热病少愈，食肉则复’也。猪肉生痰助火，又经高热蒸煮，致令余热复燃，唯有急进清化之品可救。时已秋深，乃至园中采萝卜数个，切碎捣汁，每以一匙，配于相应汤剂中，频频少量与服，旋即热退，饮食调理而愈”（《素问补识》）。
[原文]
帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形何如？岐伯曰：两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满。二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵言（1）。三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥（2），水浆不入，不知人，六日死。帝曰：五藏已伤，六府不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长（3）也，其血气盛，故不知人，三日其气乃尽，故死矣。
凡病伤寒而成温（4）者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出，勿止（5）。
[校注]
（1）谵言：即谵语。王冰：“谵言，谓妄谬而不次也。”
（2）厥：指四肢逆冷。
（3）阳明者，十二经脉之长：谓足阳明为后天之本，水谷之海，气血化生之源，多气多血之经。
（4）温：指温热病而言。
（5）暑当与汗皆出，勿止：谓汗出有助于暑邪外泄，故治疗暑病不可见汗止汗。
[释义]
本段原文论述两感于寒的主症、传变规律、预后，以及外感热病温病与暑病的区别。
一、关于两感于寒
两感于寒，是表里两经同时感受邪气而发病，其传变次序是先太阳与少阴同病，次为阳明与太阴同病，最后是少阳与厥阴同病。两感于寒的临床症状，不单纯等于表里两经症状相加，不仅有实证、热证，也有“不欲食”“谵言”“厥”之虚证、寒证。随着病情发展，邪气不断深入，正气日渐虚损，病情随之恶化，还可以出现“五藏已伤，六府不通，荣卫不行”，邪气炽盛，正气衰竭，胃气竭尽的危重情况，预后大多不良。原文强调阳明经脉气血与热病预后的关系，说明热病预后的吉凶，不仅取决于邪正的盛衰，而且与胃气的盛衰存亡有着极其重要的关系。
二、温病与暑病的区别及治疗
本段指出外感热病由于发病时间不同，而有温病与暑病的区别。以季节而言，温病发于夏至以前，暑病发于夏至之后(即大、小暑之间)。至于发病因素，一种是从寒邪发病分析，如姚止庵说：“伤寒有不即病，而过时成温暑者也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，先夏至发者为病温，后夏至发者为病暑，病则热极重于温耳。”另一种是从四时邪气发病分析，认为“伤寒”指广义伤寒，泛指一切外感热病，其病因为四时不同时邪，冬日感受寒邪为伤寒，春日感受温邪为温病，夏日感受暑邪为暑病。这种按感受四时不正之气所患病证的分类方法，对后世温病学的发展有较大影响。
关于暑病的治疗，本段提出“暑当与汗皆出，勿止”。由于暑为阳邪，最易升散疏泄而致汗出，暑邪亦常随汗出而解。故治疗暑病，切勿见汗止汗，应以清泄暑热为主。若误用止汗收敛之法，必酿暑热内闭，关门留寇，引起邪陷心包的危重证候。
[应用]
本段原文阐述外感热病预后不佳的原因，一是邪气充斥，脏腑气血不行；二是胃气竭绝，水浆不入；三是神气绝而“不知人”，即不省人事。其中提出“阳明者，十二经脉之长也，其血气盛”，强调胃气的盛衰存亡，是决定外感热病预后吉凶的关键。这一观点对于后世治疗外感热病具有重要的指导意义。《伤寒论》在治疗外感热病过程中，即十分重视顾护胃气，桂枝汤用大枣并饮热粥，白虎汤中用粳米，调胃承气汤中用甘草等，均体现了顾护胃气的思想。在古代缺乏其他途径供给人体营养的情况下，饮食水谷就成为人体营养物质供给的唯一来源，况且疾病情况下口服作为治疗用药的主要途径，也要经过胃而发挥作用。因此，胃气的盛衰存亡，对人体生命活动而言就成为决定性因素，所谓“人无胃气曰逆，逆者死”（《素问·平人气象论》）。
思考题
1．如何理解“今夫热病者，皆伤寒之类也”？
2．本篇所论伤寒六经主症及其传变规律如何？
3．怎样理解伤寒的汗、泄大法及“治之各通其脏脉”？
4．温病、暑病如何区别？暑病的治疗大法是什么？
第二节 素问·评热病论（节选）
[导读]
常与变主要是反映宇宙万物的一般性和特殊性的范畴，反映在疾病诊治过程中，则表现为疾病的典型性与变异性，诚如徐大椿《医学源流论》说：“病有经有纬，有常有变，有纯有杂，有正有反，有整有乱，并有从古医书所无之病，历来无治法者，而其病又实可愈。”故医生在诊治疾病时，务必要知常达变，方可提高诊治的准确性与有效性。本篇原文即着眼于外感热病的变异性，讨论了阴阳交、风厥、劳风、肾风、风水等特殊热病的病因病机、症状、治疗和预后等。如高世栻《素问直解》所说：“《热论》论热病之在脉，《刺热》论热病之先见，《评热》论热病之变证。风厥、劳风、肾风、风水，皆热病之变。举而评之，故曰《评热病论》。”
[原文]
黄帝问曰：有病温者，汗出辄（1）复热，而脉躁疾（2）不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交（3），交者死也。帝曰：愿闻其说。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精（4），今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜，则当能食而不复热。复热者邪气也，汗者精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾（5）也，病而留者，其寿可立而倾也。且夫《热论》（6）曰：汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者是失志，失志者死。今见三死（7），不见一生，虽愈必死也。
[校注]
（1）辄(zhé 哲)：即也。
（2）脉躁疾：指脉象躁动不安而疾数。
（3）阴阳交：谓阳热之邪入于阴分与阴精交结不解，是外感热病过程中邪盛正衰的一种危重证候。
（4）谷生于精：谓水谷是人体精气化生之源。于，助词，无义。
（5）俾：补充、补益之意。
（6）《热论》：指《灵枢·热病》篇。该篇“热病已得汗而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死；其得汗而脉静者，生”一段，与本段义同。又，王冰：“谓上古《热论》也。”
（7）三死：指汗出复热而不能食、脉躁盛、狂言三种预后凶险之症。杨上善：“汗出而热不衰，死有三候：一不能食，二犹脉躁，三者失志。汗出而热，有此三死之候，未见一生之状，虽差必死。”
[释义]
本段论述阴阳交的病候、病机及预后。
阴阳交是温热病过程中，阳邪入于阴分交争不解，邪盛正衰的危重证候，属热病的一种变证，可见于多种热病的中后期。其基本病机是阴精不足，热邪亢盛，病位相对深在。主要症状为发热，汗出复热，脉躁疾，狂言，不能食。
阴阳交的预后不良，即原文所谓“今见三死”，一是汗出辄复热而脉躁疾，乃邪热炽盛，正不胜邪的表现；二是不能食，为胃气衰败，气血津液化生乏源；三是狂言失志，乃肾精耗竭，热扰心神。有此三者，说明邪热亢盛，阴精枯竭，不能制伏阳热邪气，病情严重，预后凶险，故言“交者死也”。但并非一定“虽愈必死”，实践证明，用甘凉益阴或大剂益气增液之剂进行救治，亦可取效。故吴鞠通《温病条辨》说：“《经》谓必死之症，谁敢谓生，然药之得法，有可生之理。”
[应用]
本段所论温热病的预后取决于阳热邪气与阴精正气的相互盛衰关系，这一观点对临床实践及后世温病学说的形成与发展有重要指导意义。温热病的预后吉凶，可以从有汗无汗和汗出后证候的变化来判断，本段经文八处提及汗，强调汗与人体精气、津液之间的关系，视汗出状况为观察病情进退、吉凶的重要指征。凡汗出而热退身凉，脉静能食，为邪随汗出之佳兆，预后良好；若汗出而热不退，脉象躁盛，不能食，是正不胜邪的凶象；如更见烦躁不安，汗出如豆，神昏谵语等症状，则是温邪劫烁津液，精气耗竭的危候。后世温病学说“治温宜刻刻顾其津液”“留得一分津液，便有一分生机”的理论，以及“热病以救阴为先，救阴以泄热为要”等治疗大法和相应措施，无不受此观点的启发和影响。
严二陵报道治一患者，发热半月，汗出不解，渐至神志昏迷。舌垢唇焦，烦闷不安，脉弦数带滑，苔浊腻如糊，质红。乃邪毒内陷，痰浊蒙蔽清窍。亟以救液生津，涤痰开窍。方用鲜生地60克（捣水汁冲），鲜石斛15克，鲜沙参15克，苦桔梗4.5克，白僵蚕12克，清豆卷15克，双钩藤12克，陈胆星9克，鲜菖蒲9克，鲜竹沥60克（冲），牛黄至宝丹2粒（分2次研冲）。服药1剂后，涌吐痰涎黏浊甚多，神志略清，频欲饮水，脉象弦滑且数，肌肤烧热，烦躁不安。原方去沙参、桔梗、钩藤，加西洋参9克（另煎冲）、朱连翘12克、金银花12克、鲜茅芦根各30克，牛黄至宝丹减至1粒。服后红疹白㾦齐布，身热渐退，思吃稀粥，唯咳嗽，大便不通。上方加减调理，经过匝月，竟收全功（《中国现代名中医医案精粹·严二陵》）。本案发热半月，汗出不解，烦闷不安，渐至神昏，脉弦滑数，符合阴阳交的证候表现。治疗以救液生津，涤痰开窍之法，一剂而神清，再剂则促疹㾦外发，以泄热毒，也体现了“阳热之邪，惟借阴精以制胜”的思想。
[原文]
帝曰：有病身热，汗出烦满，烦满不为汗解，此为何病？岐伯曰：汗出而身热者，风也；汗出而烦满不解者，厥（1）也，病名曰风厥（2）。帝曰：愿卒闻之。岐伯曰：巨阳主气（3），故先受邪，少阴与其为表里也，得热则上从之（4），从之则厥也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：表里刺之（5），饮之服（6）汤。
[校注]
（1）厥：气逆，此指少阴肾经之气上逆。
（2）风厥：马莳：“以其太阳感风，少阴气厥，名为风厥之证。”
（3）巨阳主气：谓足太阳经主全身阳经之气。
（4）上从之：指少阴经气随从太阳之气上逆。王冰：“谓少阴从于太阳而上也。”
（5）表里刺之：谓刺太阳、少阴两经。张介宾：“阳邪盛者阴必虚，故当泻太阳之热，补少阴之气，合表里而刺之也。”
（6）服：《太素》卷二十五、《脉经》卷七均无“服”字。
[释义]
本段原文论述了风厥的病因、病机、症状及治疗。风厥亦属外感热病的一种，病因为风邪外袭，病位在太阳少阴两经，基本病机为太阳感受风邪，传入少阴，邪伤阴精，引动少阴虚火上逆。临床表现既有表证之身热汗出，又有里证之烦满。治疗宜内外同治，表里同调，针刺以泻太阳之邪，补少阴精气，并配合汤液内服。
风厥之名，《内经》中凡三见，所指不同。如《素问·阴阳别论》曰：“二阳一阴发病，主惊骇，背痛，善噫，善欠，名曰风厥。”指风邪伤及肝胃的病证。《灵枢·五变》曰：“人之善病风厥漉汗者……肉不坚，腠理疏，则善病风。”指表虚感风之证。均与本篇所论风厥含义不同，应加以区别。
[应用]
风厥是风邪侵犯太阳，引动少阴虚火上逆而烦闷的热病变证，因有阴虚于里，风袭于表的特点，临床不可过用解表而妄汗，宜用滋阴解表的方法治疗，可选用加减葳蕤汤，亦有人提出用栀豉汤加银花、连翘，少加麦冬、生地之类，以清胸膈郁热，辛凉发散太阳之邪，少佐甘寒以顾少阴。临床可参考。
[原文]
帝曰：劳风（1）为病何如？岐伯曰：劳风法在肺下（2），其为病也，使人强上冥视（3），唾出若涕，恶风而振寒，此为劳风之病。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以救俛仰、巨阳（4），引精者（5）三日，中年者五日，不精者七日，咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也。
[校注]
（1）劳风：杨上善：“劳中得风为病，名曰劳中，亦曰劳风。”
（2）法在肺下：谓劳风病的病位通常在肺部。法，常也。肺下，即肺部。
（3）强上冥视：谓头项强急不舒，视物不清。于鬯《香草续校书》云：“上，疑工字之误。工，盖项字之借。项谐工声，故借工为项。强工者，强项也。”
（4）救俛仰、巨阳：即宣肺利气，解表散邪。尤怡：“肺主气而司呼吸，风热在肺，其液必结，其气必壅，是以俯仰皆不顺利，故曰当救俯仰也。救俯仰者，即利肺气，散邪气之谓乎。”俛，同“俯”。
（5）引精者：谓精气旺盛者。引，《说文》：“开弓也。”引申为盛满，旺盛。
[释义]
本段原文主要讨论劳风的病因、病位、病机、症状、治则和预后。劳风为因劳受风，化热壅肺的病证，病位在肺，病机为太阳感受风邪，卫阳郁遏，肺失清肃，痰热壅积。主要症状有恶风而振寒，头项强急，视物不清，唾出若涕，甚则咳出青黄黏痰。治疗宜宣肺利气，解表散邪，排出痰液以通气道。劳风的预后转归与精气的盛衰、年龄、体质强弱密切相关，少壮之人气血充盛，病程较短，预后良好；中年之人病程稍长；年老体弱者，则病程较长。
本段原文中“以救俛仰巨阳引精者三日”，后世有不同的理解。《素问吴注》断句为：“以救俛仰，巨阳引精者三日，中年者五日，不精者七日。”吴崑注说：“巨阳与少阴肾为表里，肾者精之府。精，阴体也，不能自行，必巨阳之气引之，乃能施泄，故曰巨阳引精，是为少壮之人也，水足以济火，故三日可愈；中年者，精虽未竭，比之少壮则弱矣，故五日可愈；年老之人，天癸竭矣，故云不精，不精者真阴衰败，水不足以济火，故治之七日始愈。”另一种按“以救俛仰，巨阳引，精者三日，中年者五日，不精者七日”断句，“救俛仰”即宣肺利气；“巨阳引”，是指在太阳经上取穴针刺以引动经气的治法。
[应用]
劳风病的治疗和护理，文中提出“不出则伤肺，伤肺则死也”，说明古人已认识到痰液不能及时排出，阻塞气管，可发生窒息而死亡。提示后人对于痰诞壅盛之病，应因势利导，及时排痰祛邪，给邪以出路，以免损伤脏气。
劳风病和《金匮要略》中对肺痈的症状描述极为相似。张仲景治疗肺痈总以清热泻肺排脓为原则，设葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤、千金苇茎汤等，临床可辨证使用。如盛国荣治一患者，恶寒发热3天，口干咳嗽，痰稠黏而黄，治疗半月未效。近日咳嗽加剧，痰稠黏带腥味，时带血丝，咳时胸痛加剧。呼吸短促，眠食不佳，口苦而干，喜冷饮，小便深黄，大便干燥，脉滑数。辨证为风热犯肺，热毒瘀结，酿脓成痈。方用千金苇茎汤合喻氏清燥救肺汤加减，处方：桑白皮10克，麦冬10克，枇杷叶10克，苦杏仁10克，桔梗10克，银花15克，鱼腥草15克，冬瓜仁15克，红藤20克，桃仁7克，薏仁30克。另生茅根300克，苇茎60克，生石膏60克，糙米20克，水5大碗先煎开20分钟，去渣将汤分2次煎上药，每日服1剂。加用福建漳州产“片仔癀”每次服2分，早晚各服1次。服药3剂，诸症悉减，热退身凉，痰不带血，腥臭之味已愈，唯觉全身无力，胃纳欠佳，咳嗽减轻。正气未复，继用养阴健脾，以善其后（《中国现代名中医医案精粹·盛国荣》）。本案初期有恶寒之象，继则呈现出风热犯肺、热毒瘀结之征，故治以千金苇茎汤加鱼腥草、桔梗之类，佐以片仔癀清热解毒，消痈排脓而愈。
思考题
1．何谓阴阳交？其临床表现如何？
2．风厥的病机及临床表现如何？
3．劳风的病机是什么？如何治疗与护理？
第三节 素问·咳论
[导读]
本篇是《内经》有关咳嗽的专论，主要阐述了咳嗽的病因病机、脏腑分证、传变规律及治疗原则，提出了“五脏六腑皆令人咳”和咳嗽“皆聚于胃，关于肺”的重要观点。其论咳嗽病机的演变，除脏腑表里传变外，最早提出了上、中、下三焦传变，所谓“久咳不已，则三焦受之”，病情由单纯的咳嗽发展为腹满纳差，甚则气喘、水肿。这一认识与现代西医学对慢性支气管炎发展演变为肺气肿，最后形成肺源性心脏病乃至心功能衰竭的认识，可谓有 异曲同工之妙。
[原文]
黄帝问曰：肺之令人咳何也？岐伯对曰：五藏六府皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状。岐伯曰：皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合（1）也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客（2）之，则为肺咳。五藏各以其时受病（3），非其时，各传以与之（4）。人与天地相参，故五藏各以治时（5），感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴（6）则脾先受之，乘冬则肾先受之。
[校注]
（1）邪气以从其合：指邪气侵害皮毛所合的肺脏。
（2）客：留止、滞留之意。
（3）五脏各以其时受病：指五脏各在其所主的时令感邪发病。
（4）非其时，各传以与之：指非肺所主的秋季，他脏在各自所主节令感受邪气发病后，病传于肺。
（5）治时：即五脏所主旺的时令。
（6）至阴：指长夏。
[释义]
本段原文主要论述咳嗽的病因病机及其与季节的关系，提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的重要观点。
一、咳的病因病机
本篇指出咳嗽的病因主要有两个方面：一是外感风寒等邪气，“皮毛者，肺之合也”，风寒等邪气外侵，则“皮毛先受邪气”，并传舍其合而内伤于肺。二是内伤饮食生冷，其寒“从肺脉上至于肺”，导致肺寒。肺为娇脏，不耐寒热，内外寒邪合并伤肺，使肺失宣降，则致咳嗽。《灵枢·邪气藏府病形》篇亦明确指出：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”正由于咳嗽与肺胃关系最为密切，故本篇原文又指出：“此皆聚于胃，关于肺。”就咳的病因而言，除上述两寒相感外，《内经》尚有风、燥、湿、火热等外邪伤肺，以及水气射肺、针刺外伤等致咳之论。
二、咳与脏腑的关系
关于咳的脏腑病位，原文指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”即明确了咳与脏腑之间的关系。
1．咳为肺之本病
本篇首先肯定“肺之令人咳”，《素问·宣明五气》篇又说：“肺为咳。”《灵枢·九针论》则明确指出：“肺主咳。”《内经》其他篇章对肺病表现的论述，大多均涉及咳嗽，可见咳嗽为肺之本病。故《灵枢·经脉》说：“是主肺所生病者，咳，上气，喘渴。”陈修园《医学三字经》亦指出：“《内经》云五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，然亦不离于肺。”
2．五脏六腑皆令人咳
虽然咳为肺之本病，但由于人是一个有机整体，肺与其他脏腑生理上相互配合，病理上常相互影响。一方面，其他脏腑受邪或功能失调，可病传于肺，导致肺失宣降而发咳病，即所谓“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之”。如肝火犯肺、土不生金、水不润金、心肺气虚、水寒射肺等，张志聪注言：“肺主气而位居尊高，受百脉朝会，是咳虽肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳。”另一方面，肺脏先病，久咳不愈，亦可影响到他脏，并发他脏病变。
3．咳与肺胃关系密切
下文指出：“此皆聚于胃，关于肺。”对咳嗽的病机进行了高度的概括。咳嗽虽然与五脏六腑有关，但其病位之重点则在于肺与胃。咳为肺之本病，已如上述。其与胃的关系，主要反映在以下三方面：其一，肺之经脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口”（《灵枢·经脉》），所以胃之邪气可通过肺脉上传于肺而为咳嗽。其二，胃为五脏六腑之海，与脾同居中焦属土，为气血生化之源。若脾胃运化失司，气血生化乏源，一方面可导致土不生金，使肺之气阴不足，宣降失司而病咳；另一方面，由于营卫之气不充，卫外御邪能力减弱，则易使外邪侵犯皮毛，内舍于肺而发咳嗽。其三，胃主纳，脾主运，若脾胃受损，水津失运，停聚而为痰为饮，痰饮上逆于肺，亦可为咳嗽。因此，陈修园《医学三字经》说：“《内经》虽分五脏诸咳，而所尤重者，在‘聚于胃，关于肺’六字。”咳与肺胃的密切关系，实为后世“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”理论的渊源，也为培土生金法治疗咳嗽奠定了理论基础。
三、咳与季节气候的关系
本篇从“人与天地相参”的观点出发，提出“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之”的发病观，认为五脏各在其相应的季节感邪发病，若是其他季节感邪发病，而非肺所应之秋季感邪，则他脏之病变亦可影响于肺而发咳嗽。五脏各以治时感邪发病，是《内经》四时五脏发病的基本观点，《素问》的《金匮真言论》《风论》等亦有类似的论述。这也说明虽然风寒袭肺致咳具有普遍性，但咳嗽的外因则不止于风寒之邪。
四、感寒轻重与发病
原文指出感受寒邪，“微则为咳，甚则为泄为痛”， 高世栻注曰：“微则手太阴受寒而为咳，甚者足太阴受寒，而为泄为痛。”但从本篇对脏腑咳证的论述来看，也可以认为甚者是病及于五脏与六腑，在五脏表现为疼痛，如心咳之心痛，肝咳之两胁下痛，脾咳之右胁下痛，肾咳之腰背相引而痛；在六腑则表现为六腑传导排泄失常，如胃与胆咳之呕吐，大肠咳遗矢，小肠咳矢气，膀胱咳遗尿等，并不局限于脾失健运之泄泻。
[应用]
“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，充分揭示了咳与肺及其他脏腑的关系，对临床咳病的辨治有重要的指导意义。提示对咳病的论治不能只局限于肺，必须同时考虑脏腑间的相互影响，“必先五胜”（《素问·至真要大论》），抓住在疾病过程中起主导作用的因素予以治疗。咳有外感、内伤的不同，肺与其他脏腑在导致咳嗽上有着标、本之区别，张介宾《景岳全书·咳嗽》言：“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也。”因此，论治时要辨明咳嗽的病因病机及其标本关系，或治本，或治标，或标本兼治。如尤在泾《静香楼医案》载：“久嗽便溏，脉虚而数，脾肺俱病，培补中气为要，恐后泄不食，则瘦削日增也。人参、白芍、扁豆、薏仁、广皮、茯苓、炙草、山药、蜜炙炮姜炭。”此即土不生金致咳之例。“阴虚于下，阳浮于上，咳呛火升，甚于暮夜。治肺无益，法当补肾。熟地、杞子、天冬、白芍、茯苓、山药、丹皮、龟板。”此则为肾阴亏虚，虚火上炎灼肺之咳嗽。“干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病。仍宜治肝，兼滋肺气可也。黄连、白芍、乌梅、甘草、归身、牡蛎、茯苓。”（《柳选四家医案》）此乃肝火犯肺之咳嗽案例。由此可见尤在泾对“五脏六腑皆令人咳”理论体会之深刻，运用之娴熟。
本段关于咳嗽发病与季节关系的认识，对后世医家论治咳嗽亦有启迪作用，如林珮琴《类证治裁》论咳嗽的治疗说：“以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、栝蒌仁之属。夏季咳，火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属。秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属。冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。”林氏还根据异级同构的原理，提出一日之内不同时段咳嗽的治疗方法，指出：“以一日计之，清晨嗽为气动宿痰，二陈汤加贝母、枳壳、桑白皮、枇杷叶、橘红。上午嗽属胃火，石膏、川斛之属。午后嗽属阴虚，四物、六味等汤。黄昏嗽属火浮于肺，当敛而降之，五味子、五倍子之属。夜半嗽为阳火升动，宜滋阴潜阳，六味丸加牡蛎、淡菜之属。”可谓是对咳与季节关系理论的发挥，临证可参考。
[原文]
帝曰：何以异之？岐伯曰：肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状（1），甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠（2）下满。脾咳之状，咳则右胁下痛（3），阴阴（4）引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎（5）。
帝曰：六府之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫（6）出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失（7）。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气（8），气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺（9），使人多涕唾而面浮肿气逆也。
帝曰：治之奈何？岐伯曰：治藏者治其俞（10），治府者治其合（10），浮肿者治其经（10）。帝曰：善。
[校注]
（1）喉中介介如梗状：形容咽喉部如有物梗塞。
（2）胠：腋下胁肋部位。
（3）右胁下痛：王冰：“脾气主右，故右胠下阴阴然深慢痛也。”
（4）阴阴：即隐隐。
（5）咳涎：咳吐痰涎。
（6）长虫：指蛔虫。《说文·虫部》：“蛕，腹中长虫也。”蛕，蛔的异体字。
（7）遗失：《甲乙经》卷九、《太素》卷二十九并作“遗矢”。即大便失禁。
（8）失气：即矢气。
（9）此皆聚于胃，关于肺：张介宾：“诸咳皆聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪气及寒饮食入胃者，皆肺胃之候也。”
（10）俞、合、经：指五输穴中的输穴、合穴、经穴。
[释义]
本段主要论述五脏六腑咳的辨证分型、传变规律以及治疗原则。
一、咳的脏腑辨证
本篇对咳嗽采用脏腑辨证之方法，分为五脏咳与六腑咳两大类。五脏咳的临床表现总与该脏功能活动障碍及所属经脉气血运行紊乱有关；六腑咳是由于“五脏之久咳，乃移于六腑”所致，是五脏咳病变的进一步加重，其临床表现以该腑功能失常为特点。现将五脏咳与六腑咳之病机 、临床表现等归纳如下表。
表6.2 五脏咳的病机与表现
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分型 季节 病机 临床表现 |
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肺咳 秋 邪气阻肺，肺气不利 咳嗽，喘息有音，甚则唾血 心咳 夏 心脉不畅，热蕴咽喉 咳嗽，心痛，喉中介介如梗状，甚则咽喉肿痛 肝咳 春 肝气郁结，络脉不畅 咳嗽，两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满 脾咳 长夏 脾气不运，胁络不畅 咳嗽，右胁下痛，隐隐引肩背，动则咳剧 肾咳 冬 肺肾气虚，水液不化 咳嗽，腰背相引而痛，甚则咳涎 |
表6.3 六腑咳的病机与表现
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分型 传变 病机 临床表现 |
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胃咳 脾咳不已，则胃受之 胃气上逆 咳而呕，甚则吐蛔 胆咳 肝咳不已，则胆受之 胆气上逆 咳呕胆汁 大肠咳 肺咳不已，则大肠受之 传导失职 咳而遗矢 小肠咳 心咳不已，则小肠受之 传化失职 咳而失气，气与咳俱失 膀胱咳 肾咳不已，则膀胱受之 膀胱失约 咳而遗尿 三焦咳 久咳不已，则三焦受之 气化不利 咳而腹满，不欲饮食，多涕唾面浮肿气逆 |
二、咳病的治疗
本篇提出了“治脏者治其俞，治腑者治其合，浮肿者治其经”的针刺治疗原则。即五脏咳取其相应的俞穴刺治，马莳谓：“五脏俞穴者，肺俞太渊，脾俞太白，心俞神门，肾俞太溪，肝俞太冲是也。”六腑咳取其相应的合穴刺治，马莳谓：“六腑合者，大肠合曲池，胃合三里，小肠合小海，膀胱合委中，三焦合天井，胆合阳陵泉是也。”久咳引起浮肿者，取其相应经穴刺治，以疏通经络，调畅气血，马莳注曰：“若脏腑之咳而面皆浮肿，则随脏腑之经穴，而各分治之。肺之经穴经渠，大肠之经穴阳溪，胃之经穴解溪，脾之经穴商丘，心之经穴灵道，小肠之经穴阳谷，膀胱之经穴昆仑，肾之经穴复溜，心包络之经穴间使，三焦之经穴支沟，胆之经穴阳辅，肝之经穴中封是也。”这种随证取穴分治的原则，也体现了辨证论治的思想。
三、咳病的传变
原文指出：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮……使人多涕唾而面浮肿气逆也。”明确指出咳病的传变具有三焦传变之规律。咳病初起，外感内伤诸病因多伤于肺，肺咳反复不愈，可导致肺气胀满，肺失敛降而成肺胀。继则子盗母气，病及于脾，脾失健运，一方面土不生金，可致肺脾气虚；另一方面，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，导致痰湿阻肺，疾病由实转虚，形成虚实错杂之证。若病情进一步发展，则可由脾及肾，一方面肾之纳气功能障碍，疾病表现为咳嗽伴喘；另一方面肾阳衰微，气不化水，水饮内停又可射肺凌心，表现为喘咳心悸之症。由于肺为水之上源，脾为水之中州，肾为主水之脏，肺脾肾三脏功能失常，势必导致水液代谢障碍，水湿泛溢则为水肿，痰湿水饮阻肺则多痰，最终病及于心，而造成恶性后果。
[应用]
本段对咳嗽的脏腑分证及治疗原则的论述，为后世咳嗽的脏腑辨证论治提供了思路。后世医家对咳嗽的药物治疗，亦采用脏腑辨证论治的方法，今举脏腑咳各一例说明之。
《丁甘仁医案》载：“五脏六腑皆令人咳，不独肺也。六淫外感，七情内伤，皆能致咳。今操烦过度，五志化火，火刑于肺，肺失安宁，咳呛咯痰不爽，喉中介介如哽状，咳已两月之久，《内经》谓之心咳。苔黄，两寸脉数，心火灼金，无疑义矣。拟滋少阴之阴，以制炎上之火，火降水升，则肺气自清。京元参钱半，大麦冬钱半，生甘草五分，茯神三钱，炙远志一钱，甜光杏三钱，川象贝各二钱，瓜蒌皮二钱，柏子仁三钱（研），肥玉竹三钱，干芦根一两（去节），冬瓜子三钱，梨膏三钱（冲）。”
刘渡舟曾治疗一老年患者，“咳嗽二十余日，痰多而黏稠，汗出微喘。患者平素大便偏干，四五日一行。今咳甚之时，反见大便失禁自遗，问小便则称频数而黄。舌红，苔滑，脉来滑数。证属热邪犯肺，肺与大肠相表里，下连于肠，迫其津液使其传导失司，则见失禁之象。治宜清热宣肺止咳为要。处方：麻黄5克，杏仁10克，炙甘草6克，生石膏30克，芦根30克，葶苈子10克，枇杷叶15克，竹茹15克，薏米30克。服药七剂，咳嗽之症大减，遗矢之症已愈，口又见干渴，大便转为秘结，乃与宣白承气汤：生石膏20克，杏仁10克，瓜蒌皮12克，大黄2克，甜葶苈10克，花粉10克，枇杷叶10克，浙贝10克。三剂而愈”（《刘渡舟验案精选》）。此案即“肺咳不已，大肠受之”之例，肺与大肠相表里而同病，故肺与大肠并调，上下表里同治。
对于咳嗽的脏腑辨证论治用药，后世医家论之甚详。一般认为，肺咳的治疗，须重视外寒内饮之主因，宜用小青龙汤以宣肺散寒化饮；若肺咳“甚则唾血”者，当考虑寒邪化热，损伤肺络，宜用千金苇茎汤合桑杏汤之类以肃肺降逆，清热化痰。心咳为心肺火热证，治当降肺气，清心火，《证治准绳》提出用桔梗汤，《类证治裁》提出用凉膈散去硝、黄，加黄连、竹叶，或加用杏仁、桔梗、木蝴蝶等。肝咳乃肝气郁结，肺气不利，治宜疏肝降气，方用金铃子散、柴胡疏肝散、四逆散等加减；若肝火灼肺，则当清肝泻火，方用泻白散合黛蛤散之类；若肝阴不足，气逆而咳，治则宜养阴柔肝，方用一贯煎合沙参麦冬汤加减。脾咳乃脾肺气滞，升降失司，治当调理脾肺之气，《医宗必读》载用升麻汤，《类证治裁》用六君子汤加枳壳、桔梗；若属脾肺气虚，则须培土生金，可用六君子汤加百合、五味子、款冬花之类。肾咳乃阳虚水泛，治宜温肾散寒化水，方用真武汤加减；若属肾阴虚者，可用七味都气丸加人参、麦冬。关于六腑咳的治疗，王肯堂《证治准绳》曰：“胃咳，用乌梅丸；胆咳，用黄芩加半夏生姜汤；大肠咳，用赤石脂禹余粮汤、桃花汤；小肠咳，用芍药甘草汤；膀胱咳，用茯苓甘草汤；三焦咳，用钱氏异功散。”秦伯未《内经类证》则提出：“咳时小便不禁，用五苓散加党参。咳时频转矢气，且欲大便，用补中益气汤加麦冬、五味子。”
思考题
1．你对“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”是如何认识的？其临床意义如何？
2．为什么说咳嗽发病“此皆聚于胃，关于肺”？有何指导意义？
3．五脏咳的症状表现如何？
4．六腑咳的症状特点如何？
5．咳病的传变规律如何？
第四节 素问·痹论
[导读]
在《内经》时代，痹证泛指感受风寒湿等邪气，导致经络闭阻、营卫凝涩、脏腑气血运行不畅，引起以肢体关节疼痛酸楚、麻木沉重以及脏腑功能障碍，气机升降出入阻滞为特点的一类病证。而随着后世医家认识的不断深化、规范，痹证则主要指以肢体关节疼痛酸楚、麻木沉重为主症的一类病证，故皮痹、骨痹、筋痹、肌痹等五体痹还常被提及，但脏腑痹等大多被归入其他病证的范畴，说明古今同一病证名称，其内涵不尽完全相同。本篇是《内经》专门论述痹证的纲领性文献，系统阐述了痹证的病因、病机、分类、预后与辨证、治疗等，不仅奠定了现今痹证论治的理论基础，而且对风湿性心脏病、系统性红斑狼疮等疾病的诊治都具有一定的指导意义。
[原文]
黄帝问曰：痹之安（1）生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹（2），寒气胜者为痛痹（3），湿气胜者为著痹（4）也。
帝曰：其有五者何也？岐伯曰：以冬遇此者为骨痹（5），以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴（6）遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。
帝曰：内舍（7）五藏六府，何气使然？岐伯曰：五藏皆有合（8），病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。
[校注]
（1）安：疑问代词。王冰：“安，犹何也。言何以生。”
（2）行痹：以肢节疼痛游走无定处为特点的痹证。也称为风痹。
（3）痛痹：以疼痛剧烈为特点的痹证。也称寒痹。
（4）著痹：以酸痛重滞固定，或顽麻不仁为特点的痹证。也称湿痹。
（5）骨痹：与下文筋痹、脉痹、肌痹、皮痹合称为五体痹。楼英《医学纲目》云：“皆以所遇之时，所客之处命名，非此行痹、痛痹、著痹之外，又别有骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹也。”
（6）至阴：指长夏，即农历六月。
（7）舍：居留潜藏之意。
（8）五脏皆有合：谓五脏分别有与之相联系的骨、筋、脉、肌肉、皮五体。
[释义]
本段主要论述痹证的病因及其分类。首先，明确了痹证的病因是“风寒湿三气杂至，合而为痹”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，说明多种外邪的共同作用是痹证发病的条件和特点，提示了痹证病情的复杂性。对此，《灵枢·贼风》论寒痹的形成也说：“尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去，若有所堕坠，恶血在内而不去……其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”亦强调了风寒湿邪为形成痹的主因。
其次，提出了对痹证按病因和病位进行分类的方法。按病因分类，根据其感受风、寒、湿邪的多少不同，分为行痹、痛痹、著痹。其中，风邪偏盛的为行痹，因风性善行数变，善动不居，故以疼痛游走无定处为其临床特点。寒邪偏盛的为痛痹，因寒为阴邪，其性凝滞收引，闭塞气血，经脉不通，故以疼痛部位固定，遇寒冷痛重，疼痛剧烈为特点。湿邪偏盛的为著痹，因湿性重浊黏滞，着而难去，故以肢体重着麻木，酸痛不移，缠绵难愈为特点。按痹证发生的病位，则可分为筋、脉、肌、皮、骨等五体痹和脏腑痹。
第三，论述了五体痹向内脏传变的病理机制，一是“病久而不去”，即五体痹久延不愈，久病正气耗损；二是“重感于风寒湿之气”，即反复感受痹邪，造成痹邪内传入脏，从而形成五脏痹。
[应用]
本段原文对痹证病因的认识以及痹证病因分类的阐述，为后世痹证的病因论治奠定了理论基础。如明代李中梓《医宗必读》论痹证的治疗，即紧紧围绕本篇原文所述，指出：“治行痹者，散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿，仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒，亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可能胜湿，而气足自无顽麻也。”并提出通用蠲痹汤治疗，若风气胜者，更加秦艽、防风；寒气胜者，加附子；湿气胜者，加防己、萆薢、苡仁。今人焦树德论风寒湿痹的治疗，即以蠲痹汤合甘草附子汤加减变化为自拟治痹汤，药用桂枝、制附片、白术、羌活尖、独活、威灵仙、防己、千年健、寻骨风、当归、甘草。行痹则稍减附子用量，加防风、赤芍（或丹参）、红花，以加强疏风之力，佐用行血活络之品，以助祛风；痛痹可减去防己，加重附片，或改用川乌，并可再加干姜、细辛，以助附子散寒搜风之力，尚需佐淫羊藿、肉桂温壮肾阳，更加赤白芍、生熟地之类，补肾养血以防桂附之燥；着痹则去甘草，加生熟薏米、茯苓、苍术、生黄芪，以加强祛湿之效（《古今名医临证金鉴·痹证卷》下）。
程文囿曾治“商翁夫人，本质虚寒，常多疾病。旧春曾为诊治，药投温补有效，今春因乃郎心疾，昼夜看守辛劳，风寒之邪乘虚袭络，彼时不觉，渐致颈脊酸痛，喜暖畏寒，欲人揉打，纠缠两月，医用羌独、防风以驱风，香砂、陈皮以理气，屡服不应。季夏予至孙树，延诊，谓曰：此风寒袭络之证也。夫初痛在经，久痛在络。经主气，络主血。考督脉并于脊里，至风府入属于脑。《素问》云：痛者，寒气多也。寒则沍而不流，温则消而去之。方法治风先治血，血行风自灭。理当养血为君，佐以温通脉络，非驱风理气所能治也。方定当归、枸杞、杜仲、巴戟天、附子、鹿角胶霜、狗脊、五加皮、秦艽、桑枝，四剂全愈”（《杏轩医案·汪商彝翁夫人风寒袭络之证》）。本案即充分体现了上述治则治法的应用。
[原文]
凡痹之客五藏者，肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓（1），暴上气而喘，嗌干，善噫（2），厥气（3）上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀（4）；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头（5）；脾痹者，四肢解墯（6），发咳呕汁，上为大塞（7）；肠痹者，数饮而出不得，中气喘争（8），时发飧泄；胞痹（9）者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤（10），涩于小便，上为清涕（11）。
阴气（12）者，静则神藏，躁则消亡（13）。饮食自倍，肠胃乃伤。淫气（14）喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭（15），痹聚在肝；淫气肌绝（16），痹聚在脾。
诸痹不已，亦益内（17）也。其风气胜者，其人易已也。帝曰：痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？岐伯曰：其入藏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。
帝曰：其客于六府者，何也？岐伯曰：此亦其食饮居处，为其病本也。六府亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府也。
帝曰：以针治之奈何？岐伯曰：五藏有俞（18），六府有合（19），循脉之分，各有所发（20），各随其过则病瘳（21）也。
[校注]
（1）烦则心下鼓：即过劳则心悸。烦，疲劳。心下鼓，心悸。又，烦，心烦。
（2）噫：嗳气。
（3）厥气：逆气。
（4）上为引如怀：谓腹部胀大如引满之弓，有似怀孕之状。引，《说文》曰：“开弓也”。
（5）尻以代踵，脊以代头：谓足不能行，以尻代之，头俯不能仰，以致脊高于头。尻，尾骶部。踵，足跟 。
（6）解墯：倦怠乏力。解，通“懈”。
（7）大塞：大，当作“不”，形误。不，通“否”。否，通“痞”。大塞，即痞塞。又，《太素》卷三“塞”作“寒”。杨上善注：“胃寒，呕冷水也。”
（8）中气喘争：谓肠中之气剧烈地斡旋转动，即肠鸣。《广雅·释诂》：“斡，喘，转也。”争，有甚、厉害之意。
（9）胞痹：即膀胱痹。胞，脬也，指膀胱。
（10）若沃以汤：谓如热水灌之，有灼热感。沃，灌溉。汤，热水。
（11）上为清涕：即鼻流清涕。
（12）阴气：指五脏精气。
（13）静则神藏，躁则消亡：张介宾：“人能安静，则邪不能干，故精神完固而内藏；若躁扰妄动，则精神耗散，神志消亡，故外邪得以乘之，五脏之痹因而生矣。”
（14）淫气：指五脏失和之气。
（15）乏竭：疲乏力竭。又，《太素》卷三作“渴乏”。森立之：“渴乏者，渴燥匮乏之义，内渴乏，故引饮甚多也，是亦邪结饮闭在肝经之证。”亦通。
（16）肌绝：肌肉消瘦。又，《太素》卷三作“饥绝”，其下为“痹聚在胃；淫气壅塞，痹聚在脾”。森立之：“‘肌绝’不成语，亦从《太素》作‘饥绝’‘在胃’为是。盖饥绝，即绝肌，谓甚饥也。但甚饥而不能食者，是邪饮闭结在胃中之证。”
（17）益内：谓病甚向内发展。益，通“溢”，蔓延之意。
（18）五脏有俞：指五脏经脉在四肢的俞穴。
（19）六腑有合：谓六腑在下肢的合穴。
（20）各有所发：各经受邪，均在经脉所循行的部位发生病变而出现症状。
（21）各随其过则病瘳（chōu抽）：各随其病变部位而治之则病愈。过，指病变。瘳，病愈。
[释义]
本段原文主要阐述痹证的脏腑辨证、形成机制以及针刺治疗的原则。
一、痹证的脏腑辨证
1．五脏痹的形成与临床表现
五脏痹形成的内在原因，本段指出：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。”认为五脏精气之内藏宜静忌躁，若躁扰妄动，导致五脏精气损伤，加之复感风寒湿邪，则体痹内传相应之脏而成五脏痹证。
肺痹乃风寒湿邪内舍于肺，肺气闭郁，宣降失职而成，如《素问·玉机真脏论》言：“今风寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”其临床主要表现为烦闷，喘促，若肺失肃降而致胃气上逆，则发呕吐。心痹乃心气不足，风寒湿邪内侵，心脉被阻所致，临床主要表现为劳作则心悸，突然作喘，咽干，嗳气，时或气逆而恐惧。肝痹因风寒湿邪内舍于肝，肝的主疏泄及藏血舍魂功能失常，故临床主要表现为夜卧则惊，多饮而数小便，腹部胀满，易倦乏力等。肾痹乃风寒湿邪内舍于肾，肾的气化开合及藏精主骨功能失常，故临床主要表现为善胀，遗尿，以及身体伛偻不能直起，下肢痿软行动不便等。脾痹乃风寒湿邪闭阻于脾，脾失健运，水饮内停上泛，故临床主要表现为倦怠乏力，呕吐清水，胸脘痞塞，咳嗽等。
本节所论五脏痹证，实际上是指痹邪侵扰五脏导致脏腑功能紊乱的病证，包括西医学心功能衰竭等多种疾病，与后世痹证仅指肢体关节病变有别。
2．六腑痹的形成与临床表现
六腑痹形成的内在因素，是因饮食不节等损伤，使六腑功能失调，所谓“此亦其食饮居处，为其病本也”，风寒湿邪循六腑之腧穴侵入，内传于腑则发为六腑痹证。其临床表现也与相应之腑功能及经气失调有关，如邪入于大小肠，其受盛及化物的功能失常，以致水停气胀而肠鸣飧泄。邪气痹阻膀胱，气化不利，郁而化热，则表现为少腹膀胱灼热疼痛，小便短涩；在上清阳不升，收摄失常，则上流清涕。
二、痹证的传变及预后
对于痹证的传变，原文指出：“诸痹不已，亦益内也。”一般而言，痹之初发，多为体痹，体痹日久不愈，则风寒湿邪内传，导致脏腑功能失调，而发为脏腑痹证。如张志聪说：“是以在脏腑经俞诸痹而不已，亦进益于内，而为脏腑之痹矣。”
痹证的预后，受诸多因素的影响，本篇认为与感邪的性质、病位的深浅有关。风为阳邪，其性轻扬，易于驱除，故风邪偏胜者“易已”；病位表浅者“易已”；邪犯筋骨，病位深在，故病情缠绵持久；入于内脏者预后较差，原文谓“其入脏者死”。
三、痹证的治疗
关于痹证的治疗，本篇言之甚简，仅提出“各随其过则病瘳”的辨证施治原则，以及脏痹取俞穴，腑痹取合穴，体痹根据发病部位循经取穴的针刺治疗方法。
[应用]
《内经》对痹的论述甚为丰富，除本篇及《灵枢·周痹》予以专论外，另有四十余篇涉及到痹的内容，以痹命名的病证有五十余种。从分类与辨证而言，除上述内容外，尚有根据症状特征命名的周痹、众痹，根据病程长短命名的远痹、久痹，以十二经筋分布区域并结合受病时间命名的孟春痹、仲春痹、季春痹等十二种类型的筋痹等。《内经》痹证的范围十分广泛，除肌肉、关节的风湿性疾病外，还包括了其他系统的多种病变。如皮痹类似于硬皮病；肌痹可包括多发性肌炎、皮肌炎、流感病毒引起的肌炎、重症肌无力等；脉痹包括静脉炎、大动脉炎及雷诺病，血栓闭塞性脉管炎、结节性动脉炎、闭塞性动脉粥样硬化、下肢静脉曲张、肢体动脉栓塞等周围血管病未发生溃疡或坏疽时，亦属脉痹之列；筋痹可涉及坐骨神经痛、腱鞘炎，以及一些创伤、慢性劳损等因素引起的肌腱粘连而活动不便的病症；骨痹如强直性脊椎炎、大骨节病、痛风等。他如心痹与冠心病、风心病等，脾痹与多发性肌炎、系统性红班狼疮，肺痹与间质性肺炎、肺弥漫性纤维炎等，肾痹与红斑狼疮、痛风病损及肾等，胞痹与前列腺增生或炎症等之间有一定的联系。故《内经》有关脏腑痹的论述，也常为后世医家所发挥与应用，今举一例说明之。
石顽治吴兴闵少江，年高体丰，患胞痹一十三年，历治罔效。一日偶述其证于张涵高，涵高曰：此病隐曲难明，非请正于石顽张子，不能测识也。少江素忝交识，因是延余，备陈所患。凡遇劳心嗔恚，或饮食失宜，则小便频数，滴沥涩痛不已，至夜略得交睫，溺即渗漉而遗，觉则阻滞如前。十三年来，服人参、鹿茸、紫河车无算，然皆平稳无碍，独犯牡丹、白术，即胀痛不禁，五犯五剧，究竟此属何疾？余曰：病名胞痹，惟见之于《内经》，其他方书不载，是以医加察，并未闻其病。此皆膏梁积热于上，作强伤精于下，湿热乘虚结聚于膀胱之内胞也。《素问》云：胞痹者，小腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。详此节经文，则知膀胱虚滞，不能上吸肺气，肺气不清，不能下通水道，所以涩滞不利，得热汤之助，则小便涩涩微通，此气循经蒸发，肺气暂开，则清涕得以上泄也。因举肾沥汤方，服之其效颇捷。但原其不得宁寝，寝则遗溺，知肝虚火扰，而致魂梦不宁，疏泄失职。所以服牡丹疏肝之药则胀者，不胜其气之窜，以击动阴火也。服白术补脾之药亦胀者，不胜其味之浊，以壅滞湿热也。服人参、鹿茸、河车温补之药平稳无碍者，虚能受热，但补而不切于治也。更拟加减桑螵蛸散，用羊肾汤泛丸服，庶有合于病情。然八秩年高，犹恃体丰，不远房室，药虽中窾，难保前证不复也（《张氏医通·小便不禁》）。
[原文]
帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？岐伯曰：荣者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六府（1），乃能入于脉也，故循脉上下，贯五藏，络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜（2），散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。
帝曰：善。痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也？岐伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁（3）者，病久入深，荣卫之行涩，经络时踈（4），故不通（5），皮肤不营，故为不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益（6），故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭（7）阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感（8），故汗出而濡也。
帝曰：夫痹之为病，不痛何也？岐伯曰：痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫（9），逢热则纵。帝曰：善。
[校注]
（1）和调于五脏，洒陈于六腑：谓营气运行布散于五脏六腑。姚止庵：“和调者，运行无间；洒陈者，遍布不遗，然惟和调，故能洒陈也。”
（2）肓膜：张介宾：“凡腔腹肉理之间，上下空隙之处，皆谓之肓……膜，筋膜也。”“盖膜犹幕也，凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜。”
（3）不仁：杨上善：“故皮肤不觉痛痒，名曰不仁。”
（4）踈：同“疏”。张介宾：“疏，空虚也。”
（5）不通：《太素》卷二十八、《甲乙经》卷十均作“不痛”。宜从。
（6）阳气少，阴气多，与病相益：指阳虚阴盛之体，又感受风寒湿邪，其寒更甚。益，增加、助长之意。
（7）遭：《甲乙经》卷十作“乘”。乘，战而胜之也。宜从。
（8）两气相感：指人体偏盛的阴气与以湿邪相互作用。
（9）虫：《甲乙经》卷十、《太素》卷二十八均作“急”。即拘急。又，孙诒让《札迻》：“虫，当为痋之借字……段玉裁《说文》注谓：‘痋’即疼字。”
[释义]
本段原文进一步申述有关痹证发生的机理以及临床常见症状的病机 。
一、营卫与痹证发生的关系
营卫之气，皆由水谷所化，从其特性而言，营气为“水谷之精气”，其性精专柔和；卫气为“水谷之悍气”，其性慓疾滑利。从分布部位与功能而言，营气能入于脉中，循脉上下而灌注五脏六腑，濡养全身；卫气不能入于脉中，行于皮肤分肉之间，温煦肓膜，布散胸腹，以发挥其“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”（《灵枢·本藏》）的作用。
营卫之气与人体防御功能有密切关系，营卫和调，则卫外御邪能力强，邪气不易侵入人体；若营卫不和，腠理疏松，防御功能减退，则风寒湿邪侵袭，易使脉络闭阻，气血凝滞，而形成痹证。故原文曰：“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”《灵枢·阴阳二十五人》亦云：“血气皆少则无须，感于寒湿则善痹。”均强调了痹证的发生既有风寒湿邪的侵袭，更有脏腑营卫气血的失调，突出了《内经》既重视内因，也不忽视外因的发病学思想。
二、痹证主要症状的病机
本段原文补述了痹证的一些常见症状及其病机，如痛、不痛不仁、或寒、或热、或湿、或燥等。痛是痹证最常见的主要症状，其发生机理是感受风寒湿之邪，以寒邪偏胜，或患者素有寒气，寒性凝滞收引，致使经脉凝涩收引，气血不通，不通则痛，故疼痛明显。不痛不仁乃痹证日久邪深，伤及正气，致营卫虚弱，运行不畅，不能温养肌肤，而表现为麻木不仁。痹证之偏寒偏热，总与阴阳之失调有关，原文即从阴阳之多少盛衰论寒热。痹证之寒者，是因素体阴盛，邪从阴化寒，或感受寒湿阴邪所致；痹证之偏热者，是因素体阳盛，邪从阳化热，或感受风湿热邪所致。痹证之湿与燥，可以多汗与无汗加以区分，如张志聪云：“燥者，谓无汗；湿者，多汗而濡湿也。”湿的病机为患者阳虚阴盛，虚寒内生，复感湿邪偏胜，寒湿合邪伤阳阻气，使阳气更虚，卫外不固，腠理疏松，则多汗而濡湿。燥之病机，原文并未述及，马莳云：“痹之所以燥者，虽未之言，而即湿者以反观之，则卫气多，而营气少，遇热太甚，两热相感，则可以知其为燥矣。”
此外，本段并补述了五体痹的临床表现，一般而言，筋痹表现为筋脉挛急，屈伸不利，关节疼痛；肌痹表现为肌肉顽麻不仁、酸痛；皮痹表现为皮寒不仁；脉痹临床表现可见肢体疼痛，痛位固定，遇寒痛甚，或见局部冷痛青紫，或脉显露成索条状，或脉有瘀热，则可见身热，肌肤灼热、疼痛，局部色赤紫等；骨痹表现为骨重不可举，骨酸痛，身寒等。
总之，痹症的临床表现，可因其发病部位、患者体质以及病邪性质、偏重而有所不同，这对临床分析痹证病机的思路有启发作用。
三、痹证与季节气候的关系
本篇论痹证的发病，认为与季节气候密切相关，指出：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”本段论痹证的症状，亦认为与气候变化相关，所谓“凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵”。有报道约90%的关节炎病人对气候变化敏感，在阴雨天及气候寒冷时，关节疼痛加重；晴天或温暖季节舒适。此亦说明了《内经》认识之正确。
[应用]
本段所论营卫与痹症发病关系的认识，为后世分析痹证病机以及进行治疗提供了思路。如林佩琴《类证治裁》说：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”在营卫失调为痹证发生主要内在因素的理论指导下，后世医家在论治痹证时，十分重视调和营卫，张仲景在论述历节“疼痛如掣”时，认为其病机为“风血相搏”（《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》），应用桂枝芍药知母汤治疗历节痛，方中用桂枝、芍药、甘草、白术调和营卫，即突出了治疗痹证应用调和营卫扶助正气的原则。
另外，本段提出痹证因体质因素可转化为痹热的认识，也开启了后世热痹论治之肇端。如冉雪峰曾治一患者，“体弱瘦小，气血不充，又加操劳过度，风湿乘虚袭人经隧，关节强直麻痹。窃风湿成痹，证属常有，但脉象乖异，参伍不调，十余至或二十余至一止，数急兼涩，在似促似结之间，诊察多次，脉均如是。曰：痹证羁延，久而不愈，皮肉消脱，肌肤少泽，肘腕胫膝和手足指关节硬肿突起，隐约显红色，疼痛不能按摩，盖寒已化热，湿已化燥，风燥风热相搏。拟方养血润液，沃燥撤热，柔筋通络，侧重清通而不用温通，甚至加用苦寒。方用：当归须、桑寄生各三钱，牛膝四钱，地龙三钱，青木香三钱，鲜石菖蒲一钱，山茱萸、地骨皮各三钱，鳖甲四钱（代犀角用），胡黄连八分。一星期小效，二星期痹痛显著解缓，四星期已愈其半，两阅月全愈”（《冉雪峰医案》）。本案即痹证日久耗伤气血津液，邪气从阴虚阳亢之体化热、化燥，故治以滋阴养血，润燥清热，柔筋通络而获效。
思考题
1．本篇所论痹证的病因、病机如何？
2．试述本篇对痹证的分类与辨证。
3．行痹、痛痹、着痹的辨证要点是什么？
4．脏腑痹及五体痹的临床表现如何？
5．痹证发生与营卫之气的关系如何？有何临床意义？
第五节 素问·痿论
[导读]
痿，犹萎也。痿证是指肢体痿软无力，甚则不能随意运动的一类病证。现代诸如脊髓炎、重症肌无力、肌营养不良症、周期性麻痹、多发性神经炎以及多发性硬化症等多种疾病均可划入痿证的范畴，因而也是临床常见疑难病。本篇是《内经》论述痿证的专篇，文中依据五脏合五体的理论，集中讨论了痿躄、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿的病因病机与辨证，提出了针刺治疗痿证的原则和“治痿独取阳明”的问题，开启了后世痿证论治之先河。
[原文]
黄帝问曰：五藏使人痿，何也？岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦（1），则皮毛虚弱急薄（2），著（3）则生痿躄（4）也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈（5），胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举（6），骨枯而髓减，发为骨痿。
帝曰：何以得之？岐伯曰：肺者，藏之长（7）也，为心之盖也，有所失亡（8），所求不得，则发肺鸣（9），鸣则肺热叶焦。故曰：五藏因肺热叶焦（10），发为痿躄，此之谓也。悲哀太甚，则胞络绝（11），胞络绝则阳气内动，发则心下崩（12），数溲血也。故《本病》（13）曰：大经空虚，发为肌痹（14），传为脉痿。思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋（15）㢮纵，发为筋痿，及为白淫（16）。故《下经》（17）曰：筋痿者，生于肝，使内（18）也。有渐（19）于湿，以水为事，若有所留，居处相湿（20），肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐（21），内伐则热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜火（22），则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。故《下经》曰：骨痿者，生于大热也。
[校注]
（1）肺热叶焦：形容肺叶受热灼伤，津液损伤的病理状态。《太素》卷二十五、《甲乙经》卷十四“肺”下并有“气”字。可参。
（2）急薄：形容皮毛干枯无泽，拘急不舒的样子。
（3）著：有甚之意。又，留着。
（4）痿躄：指四肢痿废不用。躄，指下肢痿软行动不便。
（5）枢折挈：据王冰注：“故膝腕枢纽如折去而不相提挈。”“挈”上疑脱“不”字。枢折不挈，形容关节弛缓，不能提举，如枢轴折断不能运动。
（6）腰脊不举：谓腰脊不能活动。
（7）肺者，藏之长：指肺居五脏的上部，又主气朝百脉。
（8）失亡：谓事不随心之意。
（9）肺鸣：指呼吸喘息有声。
（10）故曰五脏因肺热叶焦：《甲乙经》卷十无此九字。钱熙祚：“按上下文皆五脏平列，未尝归重于肺。此处但言肺痿之由，不当有此九字。”
（11）胞络绝：谓心包之络脉阻绝不通。
（12）心下崩：指包络阻绝不通，阳气妄动，使络破血溢，流于膀胱而尿血。崩，大量出血。
（13）《本病》：古医书名。已佚。
（14）肌痹：《太素》卷二十五作“脉痹”。当从。
（15）宗筋：指众筋，泛指全身筋膜。于鬯：“宗当训众。《广雅·释诂》云：‘宗，众也。’”
（16）白淫：指男子滑精，女子带下等。
（17）《下经》：古医书名。已佚。
（18）使内：即入房。
（19）渐：浸渍之意。《广雅·释诂》：“渐，渍也。”
（20）相湿：《甲乙经》卷十作“伤湿”。可从。
（21）阳气内伐：谓阳热邪气内侵。伐，侵也。
（22）水不胜火：谓肾之阴精受损，不能制胜火热之邪。
[释义]
本段原文依据五脏外合五体的理论，主要阐述痿证发生的病因病机，提出了“五脏使人痿”的观点。
一、痿证的病因病机
根据本段原文，结合《内经》其他篇章有关痿证的论述，痿证的病因病机可概括如下。
1．五脏气热
由于五脏分主五体，肺主皮毛，心主血脉，肝主筋膜，脾主肌肉，肾主骨髓。所以，五脏气热，熏灼津液，导致筋、脉、肉、皮、骨五体失养，从而发生五体痿。杨上善云：“以五脏热，遂使皮肤、脉、筋、肉、骨缓痿屈弱不用，故名为痿。”至于形成五脏气热的原因，本篇所论有情志太过、劳伤过度、湿邪浸淫和触冒暑热等因素。王肯堂《证治准绳·杂病》认为：“是用五志、五劳、六淫，从脏气所要者，各举其一以为例耳。若会通八十一篇而言，便见五劳、五志、六淫，尽得成五脏之热以为痿也。”
2．肺热叶焦
本篇提出“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”，说明痿的病变部位虽在肢体，但产生根源却在五脏，而五脏之中尤以肺为关键。《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉，输精于皮毛。”《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛。”可见全身各脏腑组织所需的营养物质，都是经肺的敷布而获得的，所以“肺为脏之长也”。如果肺受邪热熏灼，使津伤叶焦，高源化绝，则筋脉皮毛骨肉失养，势必导致痿证。故张介宾《景岳全书》言：“观所列五脏之证皆言为热，而五脏之证又总以肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证。”说明肺热熏灼是致痿的重要病机。
3．脾胃气虚
《素问·五藏别论》说：“胃者，水谷之海，六腑之大源也……五脏六腑之气味，皆出于胃。”人有四海胃居其一，脾胃为气血津液之化源，后天之本。人之筋脉肌肉，四肢百骸，无不赖脾胃化生的水谷精气以资养。故本篇下文曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨利机关也。”《素问·太阴阳明论》亦指出：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”正由于如此，本篇指出：“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《素问·藏气法时论》更为明确地说：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收引。”均强调脾胃气虚，不能化生水谷精微，精血津液亏虚，使筋骨肌肉失养，从而发生痿证。
4．肝肾亏虚
肝主筋，为罢极之本；肾主骨，为作强之官。肝肾功能正常，精血充盛，则筋骨坚强，活动正常。假如“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”“有所远行劳倦……阳气内伐，内伐则热舍于肾……发为骨痿”。说明思想无穷，情志过用，房室不节，形体劳伤，均可导致肝肾精血亏虚而发生痿证。《灵枢·本神》还认为：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”
5．湿邪浸淫
《内经》认为湿邪浸淫是形成痿证的主要外在因素。本文提出：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”另外《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”指出湿热浸淫可致痿证。《素问·六元正纪大论》亦曰：“太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收。”说明长期因气候或居处环境影响，感受湿邪或者寒湿之邪，均能导致痿证的发生。
综上所述，《内经》论痿有虚实之分。实证因暑热、湿热和寒湿所致，虚证多因脾肺虚弱，肝肾精血亏虚所致，病位涉及五脏，以肺脾肝肾为主。
二、痿与痹的关系
本篇提出脉痿之形成，乃由于发为脉痹，传为脉痿；肉痿乃由于肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。说明痹病日久不愈，常可导致肢体肌肉萎缩，痿废不用而发为痿证。
另外，痹、痿之发病多与湿邪有关，临床表现均可见肌肤不仁等相似症状，由于关系密切，故《内经》有时亦痿痹合称。但痿与痹毕竟为两种不同的疾病，所以，二者在发病、传变、临床表现方面有明显的区别，临床当注意鉴别。
[应用]
本段提出“五脏因肺热叶焦发为痿躄”的观点，引发了后世医家对痿证病机的深入思考，促进了有关痿证学术的争鸣与发展。如李中梓《医宗必读》说：“经言病本虽五脏各有，而独重太阴肺经；经言治法虽诸经各调，而独重阳明胃经。此其说何居乎？肺金体燥，居上而主气化，以行令于一身，畏火者也。五脏之热火薰蒸则金被克，而肺热叶焦，故致疾有五脏之殊，而手太阴之地未有不伤者也。胃土体湿，居中而受水谷，以灌溉于四肢，畏木者也。肺金之受邪失正，则木无制而侮其所胜，故治法有五脏之分，而足阳明之地，未有或遗者也。夫既曰肺伤，则治之亦宜在肺矣，而岐伯独取阳明，又何也？《灵枢》所谓真气所受于天，与谷气并而充之，阳明虚则五脏无所禀，不能行气血，濡筋骨，利关节，故百体中随其不得受水谷处，不用而为痿，不独取阳明而何取哉？”即指出了病机上突出“肺热叶焦”与治疗上强调阳明胃之间的矛盾，并试图加以解决。清·罗美《内经博义》从治疗的角度论之曰：“是以欲除肺热，必先除阳明之热而养其阴，调其虚实，和其逆从，则病自已矣。”提出“取阳明”不局限于补益脾胃，还包括清泄阳明实热，进一步拓展了临床治疗思路。从中医痿证所涉及的疾病而言，既有脊髓空洞症、脊髓压迫症、进行性肌营养不良症、重症肌无力、营养性肌病等非炎症性疾病，又包括急性感染性多发性神经炎、急性脊髓炎、急性脊髓灰质炎等。后者急性期多表现为风热、温热外邪侵袭肺卫之症，痿证症状多出现在肺热已退的中后期。故就此类疾病而言，其发病多因肺热叶焦，但治痿则当重视阳明，二者并不矛盾。
熊继柏曾治疗一肺热痿躄患者，5月起发热，咳嗽气喘，留连月余，渐觉两足酸重以致痿弱，迁延至9月，双足痿躄。患者形体羸瘦，皮肤毛发干枯，身热咳嗽气短，咳出稠黏黄痰并夹血丝，口燥咽干，声音嘶哑，食少便秘，舌红无苔，脉细而数。综观此病，起病肺热咳喘，由于热邪久羁，灼伤肺津，进而耗损胃阴，此即“肺热叶焦，发为痿躄”。治当清肺益胃，清热生津。初以吴鞠通之益胃汤合千金苇茎汤加减治之。处方：玉竹15克，沙参15克，麦冬15克，生地15克，芦根12克，桃红9克，花粉9克，石斛9克。水煎，冲冰糖适量服之。服药十剂，身热喘咳、口燥咽干及声嘶、便秘诸症悉解，饮食亦进。肺热已清，津液将布，原方加减再进，以冀布津起痿，处方：玉竹15克，沙参15克，麦冬15克，生地15克，白芍药20克，甘草15克，淮牛膝9克，阿胶9克（烊化）。此方服至十剂，双足能动，原方加减，再进二十剂，痿躄痊愈（《熊继柏医论集·医话二则》）。
[原文]
帝曰：何以别之？岐伯曰：肺热者，色白而毛败；心热者，色赤而络脉溢（1）；肝热者，色苍而爪枯；脾热者，色黄而肉蠕动（2）；肾热者，色黑而齿槁。
帝曰：如夫子言可矣。论（3）言治痿者，独取阳明何也？岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主闰（4）宗筋，宗筋主束骨而利机关（5）也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷（6），与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会（7），会于气街（8），而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引（9），故足痿不用也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通其俞（10），调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月（11），则病已矣。帝曰：善。
[校注]
（1）络脉溢：指浅表部位的脉络充盈。
（2）肉蠕动：蠕，《太素》卷二十五作“濡”，濡亦有软意。动，郭霭春疑为“蠕”之旁记，误入正文。肉蠕，即肌肉软弱。
（3）论：张介宾：“论言者，即《根结》篇曰：痿疾者，取之阳明。”
（4）闰：同“润”。滋养也。《太素》卷二十五、《甲乙经》卷十并作“润”。
（5）束骨而利机关：谓约束骨节而使关节滑利。机关，此指关节。
（6）溪谷：谓肌肉分腠。
（7）阳阳揔宗筋之会：谓阴阳经脉会聚于宗筋。阴阳，指阴经、阳经。揔，同“总”。宗筋，此特指前阴。张介宾：“宗脉聚于前阴，前阴者，足之三阴、阳明、少阳及冲、任、督、蹻九脉之所会也。”
（8）气街：穴名，又名气冲。位于横骨两端，鼠蹊上1寸。
（9）带脉不引：带脉不能约束收引。
（10）各补其荥而通其俞：吴崑：“十二经有荥有俞，所溜为荥，所注为俞。补，致其气也。通，行其气也。”
（11）各以其时受月：谓在各脏所主的季节或时日进行针刺治疗。《太素》卷二十五“月”作“日”。森立之：“谓肝木痿证，以甲乙日刺之也。他四脏皆仿此。”
[释义]
本段原文主要论述了痿证的鉴别诊断和治疗原则。
一、痿证的鉴别诊断
五脏气热，各生其痿，故可通过五脏主色，以及五脏气热所反映的五体、五华等异常改变鉴别诊断，辨明诸痿之病本。结合上文所述，痿躄由于肺热叶焦，不能敷布津液，以致四肢肌肉失养，痿废不用，故以皮肤憔悴、肌肉枯萎不用为特征，可伴有肺鸣咳喘等；筋痿以筋急、拘挛为特点，可伴有色苍、爪枯、口苦等；骨痿以腰脊不能伸举、足不能任地为特点，并可见面色黧黑少泽、齿枯等；脉痿以关节松弛痿软、胫部软弱不能站立、膝踝关节不能提屈为特点，可伴有面赤、络脉充盈等；肉痿以面色黄、肌肉消瘦、麻木不仁、两下肢痿软无力为特点，可并见口渴等。
二、痿证的治疗原则
1.治痿取阳明
本段提出“治痿独取阳明”的问题，强调调理脾胃在痿证治疗中的重要性，并详述其机理有三个方面：其一，“阳明者，五脏六腑之海”，乃人身气血津液化生之源泉。其二，阳明“主润宗筋，宗筋主束骨而利机关”。《素问·五藏生成》篇曰：“诸筋者，皆属于节。”阳明盛，气血充，诸筋得以濡养，则关节滑利，运动自如。三是阴经阳经总会于宗筋，合于阳明。会于前阴者虽有九脉，但冲脉、阳明脉占重要地位，而冲脉通过气街与阳明相会，以接受阳明的气血，故冲脉之气血本之于阳明。所以高世栻说：“阳明者，胃也，受盛水谷，故为五脏六腑之海，皮、肉、筋、脉、骨，皆资于水谷之精，故阳明主润宗筋……痿则机关不利，筋骨不和，皆由阳明不能濡润，所以治痿独取阳明也。”
2．辨证论治
本段指出：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺。”即强调治痿须根据其相关的脏腑经脉进行辨证论治，虚则补之，实则泻之。诚如张介宾所说：“上文云独取阳明，此复云各补其荥而通其俞。盖治痿者，当取阳明，又必察其所受病之经而兼治之也。如筋痿者，取阳明厥阴之荥俞；脉痿者，取阳明少阴之荥俞；肉痿、骨痿，其治皆然。”
3．因时制宜
原文指出：痿证在辨证论治的同时，还要考虑时间因素的影响，“筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣”，即强调了因时制宜的原则。然对其具体操作，各家认识不一。高世栻认为：“肝主之筋，心主之脉，肾主之骨，脾主之肉，各以其四时受气之月而施治之，则病已矣。受气者，筋受气于春，脉受气于夏，骨受气于冬，肉受气于长夏也。”张志聪则认为：“《诊要经终》篇曰：正月二月，人气在肝；三月四月，人气在脾；五月六月，人气在头；七月八月，人气在肺；九月十月，人气在心；十一月十二月，人气在肾。”然从临床实际应用而言，难以实施。“各以其时受月”，杨上善《太素》作“各以其时受日”，并注曰：“各以其时者，各以其时受病之日调之皆愈也。”此与临床实际较为符合。
[应用]
对于痿证的治疗，本段提出“治痿独取阳明”，在临床应用时，应予以正确理解。首先，从原文中“论言”二字引用文献来看，一般认为是指《灵枢·根结》篇“痿疾者，取之阳明”。而《灵枢·根结》经文是以太阳、阳明、少阳三者相提并论，其中治暴病独取太阳，治痿疾独取阳明，治骨繇独取少阳，可见并不是说治疗痿疾只单独取阳明。其次，从本篇及《内经》其他篇章论痿证的病因病机而言，除阳明虚衰致痿外，尚有五脏气热、肺热叶焦、湿邪浸淫、肝肾亏虚等，凡此种种，亦不可用独取阳明一法以治之。其三，本篇论痿证的治疗，在重视阳明的基础上，明确指出要“各补其荥而通其俞，调其虚实”，即要辨其病变所在脏腑经脉及虚实，分经取穴，补虚泻实。由此可见，治痿取阳明固然为治疗痿证的重要法则之一，但它决不是治痿的独一之法，总要观其脉证，知犯何逆而随证治之。
另外，对“取阳明”不能仅理解为补阳明，顾靖远《顾氏医镜》曾明确指出：“取阳明者，或清胃火以救肺热，或培胃土以生肺金皆是也。”可见“取阳明”包括扶阳明之正和祛阳明之邪两个方面。扶阳明之正以治痿，若气虚者，治宜健脾益气，方用补中益气汤；血虚者，治宜健脾养血，方如人参养荣汤合六君子汤加减；阴虚者，治宜补脾滋阴养胃，方如沙参麦门冬饮加减。祛阳明之邪以治痿，因于阳明热炽者，治宜清泻阳明实热，方用承气汤加减；痰湿阻滞者，治宜清化阳明痰浊，方用十味温胆汤加减；湿热浸淫者，治宜清热化湿，方如加味二妙散。
《临证指南医案》邹滋九按云：“夫痿症之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病……故先生治痿，无一定之法，用方无独执之见，如冲任虚寒而成痿者，通阳摄阴，兼实奇脉为主；湿热沉着下焦而成痿者，用苦辛寒燥为主；肾阳奇脉兼虚者，用通纳八脉，收拾散越之阴阳为主；如下焦阴虚，及肝肾虚而成痿者，用河间饮子、虎潜诸法，填纳下焦，和肝熄风为主；阳明脉空，厥阴风动而成痿者，用通摄为主；肝肾虚而兼湿热，及湿热蒸灼筋骨而成痿者，益下佐以温通脉络，兼清热利湿为主；胃虚窒塞，筋骨不利而成痿者，用流通胃气，及通利小肠火腑为主；胃阳肾督皆虚者，两固中下为主；阳明虚，营络热及内风动而成痿者，以清营热熄内风为主；肺热叶焦而成痿者，用甘寒清上热为主；邪风入络而成痿者，以解毒宣行为主；精血内夺，奇脉少气而成痿者，以填补精髓为主。”充分体现了治痿当辨证论治的精神。
思考题
1．如何正确理解“治痿取阳明”？
2．痿证的病因病机是什么？
3．本篇提出痿证的治疗原则有哪些？
第六节 素问·厥论（节选）
[导读]
《素问·方盛衰论》曰：“是以气多少，逆皆为厥。”厥证即是由气血逆乱、阴阳失调所引起的以突然昏倒、不省人事，或四肢寒热异常为主要表现，可伴有剧烈疼痛的一类病证。《内经》对厥证的论述较多，除本篇外，《素问·气厥论》《灵枢·厥病》等均有较为集中的阐述，散在论述的篇章亦不少。本篇专论寒厥、热厥、十二经厥逆诸种厥证的病因病机、临床表现、治疗原则以及预后等，正如吴崑所说：“篇内悉论诸厥之证。”是讨论厥证之专篇，故以《厥论》名篇。
[原文]
黄帝问曰：厥之寒热者何也？岐伯对曰：阳气衰于下，则为寒厥（1）；阴气衰于下，则为热厥（2）。帝曰：热厥之为热也，必起于足下者何也？岐伯曰：阳气起（3）于足五指之表（4），阴脉者集于足下而聚于足心，故阳气胜则足下热也。帝曰：寒厥之为寒也，必从五指而上于膝者何也？岐伯曰：阴气起于五指之里（5），集于膝下而聚于膝上，故阴气胜则从五指至膝上寒，其寒也，不从外，皆从内也。
帝曰：寒厥何失（6）而然也？岐伯曰：前阴者，宗筋（7）之所聚，太阴阳明之所合（8）也。春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰。此人者质壮，以秋冬夺于所用（9），下气上争不能复（10），精气溢下（11），邪气因从之而上（12）也，气因于中（13），阳气衰，不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。
帝曰：热厥何如而然也？岐伯曰：酒入于胃，则络脉满而经脉虚，脾主为胃行其津液（14）者也。阴气虚则阳气入（15），阳气入则胃不和，胃不和则精气竭（16），精气竭则不营其四支也。此人必数醉若饱以入房，气（17）聚于脾中不得散，酒气与谷气相薄，热盛于中，故热徧（18）于身，内热而溺赤也。夫酒气盛而慓悍，肾气有衰（19），阳气独胜，故手足为之热也。
[校注]
（1）阳气衰于下，则为寒厥：谓足三阳脉气衰于下，则阳气少阴气盛，阴盛则寒，故发为寒厥。
（2）阴气衰于下，则为热厥：谓足三阴脉气衰于下，则阴气少阳气盛，阳盛则热，故发为热厥。
（3）起：《新校正》云：“按《甲乙经》‘阳气起于足’作‘走于足’。‘起’当作‘走’。”（4）五指之表：指足趾外侧。指，通“趾”。表，外也。
（5）五指之里：指足趾内侧端。里，内也。
（6）失：据下文“何如而然”句，此疑为“如”之误。
（7）宗筋：指众多筋脉。张介宾：“宗筋者，众筋之所聚也。”
（8）太阴阳明之所合：脾胃二经行于腹部，皆近前阴。前阴周围有九条经脉循行，此独言脾胃二脉，是因脾胃为气血化生之源，五脏六腑之海，主润宗筋之故。
（9）以秋冬夺于所用：指违逆秋冬收藏之道，纵欲过度，强力劳作，耗伤肾之阴精。
（10）下气上争不能复：张介宾：“精虚于下，则取足于上，故下气上争也。去者太过，生者不及，故不能复。”即肾之精气亏耗太过，脾胃水谷精气补充不及。
（11）精气溢下：指肾气亏虚，精关不固而滑精。
（12）邪气因从之而上：谓元阳虚衰，下焦阴寒之气上逆。
（13）气因于中：指阴寒之气居留于内。《太素》卷二十六“因”作“居”。宜从。
（14）津液：此指水谷精气。
（15）入：孙鼎宜：“入当作实，声误。胃阳脾阴，酒入胃必归脾，湿热在脾则脾阴虚，湿热熏胃则胃阳实。”
（16）精气竭：指水谷精气虚少。
（17）气：指酒食之气。
（18）徧：同“遍”。
（19）肾气有衰：《甲乙经》卷七作“肾气日衰”。宜从。谓肾阴之气日渐衰少。
[释义]
本段原文集中论述了寒厥、热厥的病因病机及主症。
一、寒厥证
寒厥即阴盛阳虚而致四肢厥冷之证，《内经》又称为“阴厥”，王冰注：“阴厥，谓寒厥也。”寒厥的病因，本篇认为是秋冬阴盛阳衰之时，不善养生，过劳伤伐肾中阳气，阳虚生寒，病起于内。即由于下焦元阳不足，阴寒之气上逆所致，所谓“阳气衰于下，则为寒厥”。其主要症状是手足寒冷，五趾至膝上先寒，或伴有滑精，腹满等。治当用温阳散寒之法，四逆汤、当归四逆汤可酌情选用。
另外，《内经》认为寒厥亦可由外感寒邪，阴寒极盛所致，如《素问·阴阳应象大论》说：“阴胜则身寒，汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满死，能夏不能冬。”
二、热厥证
本篇所论热厥指阴虚阳盛而致手足发热之证。原文曰：“阴气衰于下，则为热厥。”其发病乃因“数醉饱食入房”，伤及脾肾阴精，致使阴虚阳亢，虚热内生而成。其具体病因病机可归纳如下。
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阴虚阳盛热厥的主要症状是手足发热，同时伴见尿赤，甚则“热遍于身”，若阴虚进一步加重，亢阳无制而上扰，尚可见猝然昏仆，不省人事之症。与后世热盛于内，阳郁不达四肢，反见四肢厥冷的热厥证显然有别。治疗当以滋阴降火为法，大补阴丸、知柏地黄丸等可酌情选用。
[应用]
本篇所论热厥，类似于后世所论阴液亏虚的虚热证。另外，《内经》亦有阳盛格阴之热厥证的论述，如《素问·热论》曰：“两感于寒者……三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。”《素问·五常政大论》亦说：“火政乃宣……其动铿禁瞀厥。”即由于高热鸱张，阳热内郁不达，寒厥于外而致四肢厥冷。其临床特点是在出现一系列实热症状的同时，并见手足厥冷，诚如《伤寒论》第335条言：“厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。”治疗常用白虎汤、承气汤之类。从《伤寒论》起，后世所论热厥即以此内涵为标准。如刘渡舟报道治疗一热厥案例，患者“初秋患外感，发热不止，体温高达39.8℃，到本村医务室注射‘氨基比林’等退热剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40℃，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的热厥之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：生石膏30克，知母9克，炙甘草6克，粳米一大撮。仅服两剂，即热退厥回而病愈”（《刘渡舟验案精选》）。
[原文]
帝曰：厥，或令人腹满，或令人暴不知人（1），或至半日远至一日乃知人者何也？岐伯曰：阴气盛于上则下虚，下虚则腹胀满（2）；阳气盛于上，则下气重上而邪气逆（3），逆则阳气乱，阳气乱则不知人也。
[校注]
（1）暴不知人：谓突然昏仆，不省人事。
（2）阴气盛于上则下虚，下虚则腹胀满：高世栻：“阴寒之气盛于上，则上下皆阴，而阳气虚于下，下虚则腹胀满，以明腹满而为寒厥之意。”
（3）下气重上而邪气逆：谓下焦阴虚不能制约阳气，亢阳上逆而为邪气。重，并也。邪气，指逆乱之气。
[释义]
本段原文补充了寒厥、热厥的症状及病机，指出寒厥的症状还有腹部胀满，其病机乃阳气虚衰，阴寒内盛，寒凝气湿不行所致。热厥的症状还有突然昏倒，不省人事，其病机乃阴精亏虚，阳气偏亢而逆乱于上，神明被扰所致。其中“或至半日远至一日乃知人者”，说明此类昏厥是暂时性的，犹如《素问·调经论》所说：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”
[应用]
《内经》有关昏厥的论述较多，如《素问·生气通天论》所述的“煎厥”“薄厥”，《素问·大奇论》中“不知与人言”的暴厥，《素问·举痛论》中“卒然痛死不知人，气复反则生”的痛厥，《素问·缪刺论》中“五络俱竭，令人身脉皆动而形无知也，其状若尸，或曰尸厥”的论述等。这些论述为后世有关厥证、中风、昏迷等病证认识之开端，并有效地指导着临床实践。冉雪峰曾治一尸厥案，谓：“武昌周某室，年三十八，体质素弱，曾患血崩，平日常至予处治疗。此次腹部不舒，就近请某医诊治，服药腹泻，病即陡变，晕厥瞑若已死，如是者半日许，其家已备后事……病人目瞑齿露，死气沉沉，但以手触体，身冷未僵，扪其胸膈，心下微温，恍惚有跳动意，按其寸口，在若有若无间，此为心体未全静止，脉息未全厥绝之症。族人苦求处方，姑拟参附汤：人参一钱，附子一钱，煎浓汁，以小匙微微灌之，并嘱就塌上加被。越二时许，复来邀诊，见其眼半睁，扪其体微温，按其心部，跳跃较明晰，诊其寸口，脉虽极弱极微，亦较先时明晰……及予扶其手自肩部向上诊察时，见其欲以手扪头而不能，因问：病人未昏厥时曾云头痛否？家人曰：痛甚。因思仲景云：头痛欲绝者，吴茱萸汤主之。又思前曾患血崩，此次又腹泻，气血不能上达巅顶，宜温宣冲动，因拟吴茱萸汤一方：吴茱萸三钱，人参一钱五分，生姜三钱，大枣四枚。越日复诊，神识渐清，于前方减吴茱萸之半，加人参至三钱。一周后病大减，用当归内补建中汤，炙甘草汤等收功。”（《冉雪峰医案》）
思考题
1．试述《内经》所论寒厥、热厥的病机与辨证要点。
2．试述本篇热厥与后世的区别。
3．厥的含义如何？你对《内经》所论厥证的范围是如何理解的？
4．《内经》所论厥证的病机如何？临床表现特点是什么？
第七节 灵枢·水胀
[导读]
比较是指通过相关对象之间的对比，确定它们之间的差异点和共同点，并发现其共同规律和特殊规律的一种思维方法，也是中医临床实践中很重要的一种思维方法。《内经》作者在探察人体的生理、病理规律的过程中，自觉而普遍地采用了比较方法，其所论别异、比类、奇恒、从容等，都包含有比较同异的含义，如《素问·示从容论》说：“别异、比类，犹未能十全，又安足以明之？”“不引比类，是知不明。”即强调了比较方法的重要性。本篇所论水胀、肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕均有腹部肿大的症状，但其病因病机、具体特征及治疗又不尽相同，故将之集中论述以资鉴别。由于首论水胀，故篇名《水胀》。
[原文]
黄帝问于岐伯曰：水（1）与肤胀、鼓胀、肠覃（2）、石瘕、石水（3），何以别之？岐伯答曰：水始起也，目窠（4）上微肿，如新卧起之状，其颈脉动（5），时咳，阴股（6）间寒，足胫瘇（7），腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。
黄帝曰：肤胀何以候之？岐伯曰：肤胀者，寒气客于皮肤之间，（鼓空）（鼓空）然（8）不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起（9），腹色不变，此其候也。
鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起（10），此其候也。
[校注]
（1）水：水胀病。
（2）肠覃（xùn 训）：病名。生于肠外，形如菌状的肿物。丹波元简：“肠中垢滓凝聚生瘜肉，犹湿气郁蒸，生蕈于土木，故谓肠覃。”覃，通“蕈”，地菌也。
（3）石水：病名。下文未见论及，疑原文有脱漏。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肾脉……微大为石水，起脐已下至小腹腄腄然，上至胃脘，死不治。”可参。
（4）目窠（kē 科）：《脉经》卷八、《病源》卷二十一并作“裹”。宜从。目裹，即眼睑。
（5）颈脉动：谓足阳明胃经人迎脉搏动明显。
（6）阴股：大腿内侧。
（7）瘇：通“肿”。
（8）（鼓空）然：鼓声。形容腹部胀气，叩击如鼓声。
（9）窅(yǎo 咬)而不起：谓深陷而不能起。窅，深陷也。
（10）腹筋起：谓腹壁有青筋脉络显露。筋，《太素》卷二十九作“脉”。
[释义]
本节主要讨论水胀、肤胀、鼓胀的症状特点及鉴别诊断。
一、水胀与肤胀的鉴别
水胀与肤胀都有腹大身肿，但水胀的病机为阳气不达，水湿内停，泛溢于外所致，病理重心在水停，临床表现特点是以手按其腹，随手而起，如裹水之状，有搏动感，腹腔有水，同时可伴有咳嗽，颈脉动甚。肤胀的病机为寒邪所伤，阻碍气机，气停腹中，聚于肌肤所致，病理重心在气滞，临床表现特点是腹部按之无搏动感，叩之如鼓，腹色不变，腹腔无水而有气。本段对水胀、肤胀鉴别诊断的论述，也成为后世医家辨肿胀水、气之别的参考。但应结合临床实际予以综合判断，不可单纯以按之随手起与不起作为决定性依据，诚如张介宾所说：“以手按其腹，随手而起者属水，窅而不起者属气，此固然也。然按气囊者，亦随手而起，又水在肌肉之中，按而散之，猝不能聚，如按糟囊者，亦窅而不起，故未可以起与不起为水、气之的辨。但当察其皮厚色苍，或一身尽肿，或自上而下者，多属气；若皮薄色泽，或肿有分界，或自下而上者，多属水也。”
二、水胀与鼓胀的鉴别
水胀与鼓胀都有腹大身肿，但水胀之皮肤薄而光泽，鼓胀之皮肤色苍而黄，并有腹壁脉络突起显露。水胀与鼓胀的病机虽然都有脾肾阳气失调，水液停聚，而鼓胀的重点是肝脾不和，气血瘀滞，瘀阻水停，故鼓胀的治疗亦重在行气活血利水，而水胀的治疗则重在调理阳气，利水消肿。
三、肤胀与鼓胀的鉴别
肤胀与鼓胀均有腹大身肿，但肤胀以气滞为主，以腹色不变为特点，而鼓胀以血瘀为主，以腹色苍黄，腹壁青筋暴起为特点。因此，肤胀的治疗重在行气，鼓胀的治疗重在活血。
[应用]
本篇对水胀、鼓胀、肤胀鉴别诊断的论述，开启了后世医家有关肿胀病机气、水、血之间关系的辨析，如陈修园《医学从众录》谓：“肿者，皮肤肿大。古人有气水之分，其实气滞则水不行，水不行则气愈滞，二者相因为病……景岳云：水气本为同类，治水者当兼理气，盖气化水自化也；治气者亦当兼行水，以气行而水亦行也。”喻昌《医门法律》则指出：“胀病亦不外水裹、气结、血凝。”故调气、利水、活血成为治疗肿胀的常用方法，李梴《医学入门》云：水肿除“阳水、阴水肿外，又有风肿、气肿、血肿……瘀血之肿如何识，皮间赤缕血痕儿。四物汤加桃仁、红花，或续断饮、加味八味丸。”活血化瘀法治疗水肿、鼓胀在现代更被广泛应用，如赵锡武认为，慢性肾炎病久后出现瘀血征象，与“水能病血，血能病水”的机制相关，用当归芍药散加味治疗。刘渡舟治一鼓胀患者，“腹大如鼓，短气撑急，肠鸣辘辘，肢冷便溏，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细，诊为阳虚气滞，血瘀水停。疏方：桂枝10克，生麻黄6克，生姜10克，甘草6克，大枣6枚，细辛6克，熟附子10克，丹参30克，白术10克，三棱6克。服药三十剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后”（《刘渡舟验案精选》），即以《金匮要略》桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤温阳散寒，通利气机，宣散水饮，加丹参、三棱以活血化瘀，气、水、血并调而取效。
[原文]
肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著（1），恶气（2）乃起，瘜肉（3）乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁（4），按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。
石瘕（5）何如？岐伯曰：石瘕生于胞中，寒气客于子门（6），子门闭塞，气不得通，恶血当写不写，衃（7）以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。皆生于女子，可导而下（8）。
黄帝曰：肤胀，鼓胀，可刺邪？岐伯曰：先写其胀（9）之血络，后调其经，刺去其血络也。
[校注]
（1）癖而内著(zhuó 着)：指寒邪聚积停留体内。癖，积也。著，留也。
（2）恶气：即病气。
（3）瘜肉：即寄生的恶肉。
（4）离岁：超过一年。杨上善：“离，历也。”
（5）石瘕：病名。指妇女经期，寒气入侵，恶血停积而成的肿块，质硬如石，故名石瘕。
（6）子门：即子宫口。
（7）衃(pēi 胚)：凝败之血。
（8）可导而下：指用破血逐瘀的方法治疗。导，疏导、通导。
（9）先写其胀：《甲乙经》卷八、《太素》卷二十九均作“先刺其腹”。
（10）刺去其血络：《甲乙经》卷八、《太素》卷二十九均作“亦刺去其血脉”。
[释义]
本节论述肠覃、石瘕的病因病机、症状特点、鉴别要点及治疗方法。
一、肠覃的病因病机与病候
肠覃是因寒邪入侵肠外，与卫气相搏结，气机阻滞，血行瘀阻，日久而形成结块。临床表现为腹中肿块大如鸡蛋，病情发展缓慢，病程较长，后期腹部胀大如怀子之状，肿块按之坚硬，推之可移，月经按时来潮。
二、石瘕的病因病机与病候
石瘕是因寒邪入侵子宫，闭塞子门，气血不通，恶血结块，留滞于宫内而成。临床表现为腹中肿块，病情发展较快，后期则见腹部胀大如怀子之状，由于病位在子宫，故有月经不调，甚或闭经等症。
三、肠覃与石瘕的鉴别要点
肠覃与石瘕都是腹部结块为主要特征的积病，均由气滞血瘀所致，可用破血逐瘀的方法进行治疗。但肠覃病发于肠外，男女均可发病，其在女性则月经不受影响而能按时来潮；石瘕病发于子宫，只见于女性，月经受其影响而不能按时来潮。因此，月经能否按时来潮，就成为二者的鉴别要点。
本段最后指出，肤胀与鼓胀均可用刺络放血的方法加以治疗。刺络放血既可驱逐瘀血，治疗瘀血阻滞的鼓胀，亦可通过活血以行气，以治疗以气滞为主的肤胀。
[应用]
本段原文对肠覃、石瘕病机的论述，为临床辨治提供了理论依据，即行气活血为此类病证的基本治疗方法。如《增补内经拾遗方论》提出肠覃可用《卫生宝鉴》晞露丸（三棱、广荗、川乌、硇砂、干漆、青皮、雄黄、炮山甲、茴香、轻粉、巴豆、麝香），或木香通气散(木香、戎盐、三棱、厚朴、枳实、甘草、干姜、蓬术)，石瘕用《卫生宝鉴》见晛丸(三棱、附子、鬼箭羽、肉桂、紫石英、槟榔、泽泻、玄胡、木香、血竭、水蛭、大黄、桃仁)，或和血通经散(当归、三棱、广荗、熟地黄、肉桂、木香、苏木、红花、贯众、血竭)，即着眼于行气活血化瘀。王旭高治一患者，“少腹结块，渐大如盘，上攻则痛，下伏则安，此属肠覃，气血凝滞而成。拟两疏气血法。香附、丹参、红花、当归、泽兰、桃仁、延胡、广皮、砂仁、五灵脂。另大黄䗪虫丸，每服二十粒”（《柳选四家医案·评选环溪草堂医案》）。本案虽两疏气血，但以活血化瘀为主，并兼服大黄䗪虫丸，乃遵本篇所论治疗肠覃、石瘕“可导而下”之法。
思考题
1．水胀、肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕的病机特点如何？
2．如何鉴别水胀、肤胀与鼓胀？
3．肠覃、石瘕的鉴别要点是什么？
第八节 素问·奇病论（节选）
[导读]
《孙子兵法·兵势篇》说：“凡战者，以正合，以奇胜。”“战势不过奇正，奇正之变，不可胜穷也。奇正相生，如环之无端，孰能穷之？”就临床诊治而言，疾病在特定时空条件下的发生有常见、少见与罕见的概率不同，犹如兵势之奇正，也随时空条件的变化而变化。故在临床诊断思维中必须处理好常见、少见与罕见的关系，按照诊断概率的大小依次推进，既要先考虑常见病与多发病，也要适当考虑少见病与罕见病。本篇论述了子喑、息积、伏梁、疹筋、厥逆头痛、脾瘅、胆瘅、胎病、肾风等十种疾病的病因、病机、症状、治法及预后，如丹波元简所说：“此篇所载，重身声喑、息积、疹筋等，率皆奇特之病，故以奇病名篇。”
[原文]
帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气（1）之溢也，名曰脾瘅（2）。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液（3）在脾，故令人口甘也，此肥美（4）之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰（5），除陈气（6）也。
帝曰：人生而有病巅疾（7）者，病名曰何？安所得之？岐伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也。
[校注]
（1）五气：张志聪：“五气者，土气也，土位中央，在数为五。”又，张介宾：“五气，五味之所化也。”
（2）脾瘅：病名。以口中甜腻为主要症状的疾病。
（3）津液：指水谷精气。
（4）肥美：指肥甘厚腻的食物。
（5）兰：兰草，即佩兰。
（6）陈气：久积脾胃的湿热邪气。
（7）巅疾：《太素》卷三十、《甲乙经》卷十一并作“癫疾”，即癫痫。当从。
[释义]
本节所选原文主要论述了脾瘅的病因病机、主要症状与治法，以及癫痫发病的原因。
一、脾瘅
脾瘅病的发生，缘于“必数食甘美而多肥”，肥者味厚助阳，阳气滞而不畅，故为内热；甘者性缓不散，留滞于中，故中满。湿热困脾，转运之枢机不利，脾土之气上泛，故临床表现以口中甜腻为主症。诚如叶天士《外感温热》篇所说：“舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病，乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也。”其治疗可用兰草，以醒脾化湿，清暑辟浊，除脾胃中的湿热陈腐之气。《圣济总录》也载：“治脾瘅口甘中满，兰草汤。兰草一两，切，右一味，以水三盏，煎取一盏半，去滓，分温三服。”假若失于治疗，湿热蕴结日久，进一步耗伤阴液，则有可能转为消渴病。
二、胎病
本节原文认为，小儿癫痫发生的原因之一，是母体在孕期因屡受惊恐，气机逆乱，影响到胎儿的发育所致。说明妇女在孕期要保持心情愉快，避免精神刺激，才能保证胎儿的正常发育。这一观点，对于现代优生优育仍有重要的指导意义。
[应用]
本篇有关脾瘅以及与消渴病关系的论述，对后世消渴病的防治具有重要的指导意义，提示辨治消渴病不能拘泥于燥热阴虚及气虚，还应考虑到湿热内蕴或湿浊内阻的情况，可用芳香化湿、淡渗利湿之法加以治疗。如杨叔禹治一男性老年患者，“一月前出现口渴多饮，多食易饥症状，体形肥胖，胸闷脘痞，舌胖，苔白腻，脉滑。空腹血糖12.8mmol/L，尿糖（++++），血脂亦高。经询问病史，知其素嗜酒酪肥甘，饮食无度，伤及脾胃，脾失健运，致痰湿内蕴。治宜祛湿化痰健脾。处方：陈皮10克，半夏7.5克，茯苓15克，生甘草7.5克，竹茹5克，枳实10克，苍术15克，山药30克，僵蚕20克。水煎，每日一剂，分三次口服。服药30剂，症状基本解除，血糖降至正常范围，尿糖（-）。随访半年，病情稳定”（《中医杂志》1992，5）。
思考题
1．试述脾瘅的病因病机、主症与治疗。
2. 《内经》所论脾瘅对后世糖尿病的防治有何指导意义？
参阅原文
1．《素问·水热穴》：“黄帝问曰：少阴何以主肾？肾何以主水？岐伯对曰：肾者，至阴（1）也，至阴者，盛水（2）也，肺者，太阴也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者，胃之关（3）也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿（4）。胕肿者，聚水而生病也。帝曰：诸水皆生于肾乎？岐伯曰：肾者，牝藏（5）也，地气上者属于肾，而生水液也，故曰至阴。勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。所谓玄府者，汗空也。”
[校注]
（1）至阴：即阴之极。张介宾：“肾应北方之气，其脏居下，故曰至阴。”
（2）盛（chēng成）水：指肾主管人体水液的功能。
（3）肾者，胃之关也：张介宾：“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也。肾主下焦，开窍于二阴，水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出；肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭；肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁，故曰肾者胃之关也。”
（4）胕肿：即浮肿。
（5）牝（pìn聘）藏：即阴脏。牝与牡相对而言，牝为阴，牡与阳。
2．《灵枢·五变》：“黄帝曰：人之善病消瘅（1）者，何以候之？少俞答曰：五藏皆柔弱者，善病消瘅。黄帝曰：何以知五藏之柔弱也？少俞答曰：夫柔弱者，必有刚强（2），刚强多怒，柔者易伤也。黄帝曰：何以候柔弱之与刚强？少俞答曰：此人薄皮肤而目坚固以深（3）者，长冲直扬（4），其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，臗皮充肌（5），血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也。”
[校注]
（1）消瘅：病名。类似于现代甲状腺功能亢进突眼症。
（2）夫柔弱者，必有刚强：高世栻：“谓五脏之精质柔弱而气反刚强。”
（3）目坚固以深：谓双目直视而运转不灵，而且目睛突起。坚固，固定不移。深，高突。
（4）长冲直扬：冲，《甲乙经》卷十一作“衡”。当从。形容横眉瞪目怒视的样子。衡，指眉上部位。扬，指眉言。
（5）臗皮充肌：谓皮肤肌肉充塞胀满。臗，同“宽”。
第七章 四诊参伍
《内经》对于疾病的诊断，主要借助于人的感觉器官以把握疾病状态下患者所呈现的信息，由此形成了望、闻、问、切四种基本的诊察方法，提出了“以表知里”与“以常衡变”的诊法原理，确立了四诊合参的诊法原则，较为详细地阐述了各种具体的诊断方法，并论述了临床误诊形成的原因等，奠定了中医诊断学的基础。
《内经》中有关诊法的记载非常丰富，如《素问》《脉要精微论》《平人气象论》《玉机真藏论》《三部九候论》《通评虚实论》《著至教论》《疏五过论》《征四失论》以及《灵枢》《师传》《外揣》《五色》《论疾诊尺》等均为专篇论述，本章仅摘其要而示范之。
第一节 素问·脉要精微论 (节选)
[导读]
从《史记·扁鹊仓公列传》载扁鹊以脉象断人死生始，脉象作为人体“象”信息的重要组成部分，得到中医学家的普遍重视，脉诊也成为中医学中最具特色的诊法技术。脉象信息不仅反映着人体脏腑气血的盛衰变化，同时负载着自然界时序变化影响于人体的信息，需要医师的体验加以把握，其中又蕴含着医师的意象判断，其理其法精深微妙，正可谓“脉要精微”。本篇阐述了诊脉的最佳时间及原理，列举了十余种脉象及其临床意义，并从“天人合一”的角度论述了四时脉象的变化规律。指出脉诊必须与望目、察色、闻声、问疾、观形等诊法参伍，才能“决死生”，强调了四诊合参的重要性。篇中关于诊法的思想、方法一直为后世医家所遵循，并为中医诊断学的发展奠定了基础。
[原文]
黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦（1），阴气未动，阳气未散（2），饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉（3）。切脉动静（4），而视精明（5），察五色，观五藏有余不足，六府（6）强弱，形之盛衰，以此参伍（7），决死生之分。
[校注]
（1）平旦：即清晨。
（2）阴气未动，阳气未散：谓人体阴阳之气未被扰动和耗散，处于相对平静状态。
（3）有过之脉：谓有病之脉象。
（4）动静：言脉象的变化。
（5）精明：谓目之外观、功能及神气。
（6）六府：指下文“脉者，血之府”“头者，精明之府”“背者，胸中之府”“腰者，肾之府”“膝者，筋之府”“骨者，髓之府”。又，《太素》卷十六“六”作“五”。郭霭春：“惟上既云‘切脉动静’，似可不必再重言强弱，作‘五府’为是。”
（7）参伍：相参互证。
[释义]
本段论述诊病的最佳时间和四诊合参的诊法原则。
一、诊病的最佳时间
“诊法常以平旦”，提出了诊病的最佳时间。其原理如原文所说：“阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱。”此时病人经过一夜的休息后，尚未劳作和进食，机体内环境还处于相对的稳定状态，没有受到除疾病外其他体内外因素的干扰，望闻问切所诊察出的病理之象均为病气所致，因而如实地反映了脏腑经脉气血的盛衰状况，故此时诊病有利于对疾病的正确诊断。但临床实际中不可能全在平旦时间诊病，从平旦诊病的基本原理来看，其精神实质在于保持患者就诊时体内外环境的安静，尽可能排除非疾病因素对病人的影响，以获取准确的病情资料，提高诊断的准确性。
二、四诊合参的重要性
在确定了平旦诊病的原则后，原文说：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”确立了四诊合参，全面诊察的诊法原则。四诊合参强调充分运用人的眼、耳、口、鼻、手等器官，分别从不同的角度对疾病进行诊察，多层次、多角度、广泛地收集临床资料，彼此相参互证，以全面掌握病情，把握病势，判断疾病的预后吉凶。
多种诊法参互印证，是《内经》诊法学的一贯思想，如《灵枢·邪气藏府病形》指出：“见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工……色脉形肉不得相失也。故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。”清代医家李延昰形象地比喻说：“望闻问切，犹人有四肢也。一肢废不成其为人，一诊缺不成其为医。”
[应用]
本段原文提出“以此参伍，决死生之分”的诊法原则，一直为后世医家所遵循和发展，有效地指导着中医临床实践。如清代医家章楠在《医门棒喝》中说：“望、闻、问、切，名曰四诊，医家之规矩准绳也。四诊互证，方能知其病源，犹匠之不能舍规矩而成器皿也。盖望者，望面色之明晦、舌苔之有无，以辨病邪之轻重进退也。闻者，闻声音之怯壮、语言之伦次，以辨神气之爽昧强弱也。问者，问得病之由、痛苦之处，以辨内伤外感、脏腑经络，尤为要紧也。切者，切脉之浮沉迟数、有力无力，以辨虚实阴阳，而与外证参合逆顺吉凶也。”《冷庐医话》载崔默庵治“一少年新娶，未几出痘，遍身皆肿，头面如斗。诸医束手，延默庵诊之……六脉平和，惟稍虚耳，骤不得其故。时因肩舆道远腹饿，即在病者榻前进食。见病者以手掰目，观其饮啖，盖目眶尽肿，不可开合也。问：‘思食否？’曰：‘甚思之，奈为医者戒余勿食何？’崔曰：‘此症何碍于食？’遂命之食。饮啖甚健，愈不解。久之，视其室中，床榻、桌椅漆器熏人，忽大悟，曰：‘余得之矣！’亟命别迁一室，以螃蟹数斤生捣，遍敷其身。不一二日，肿消痘现，则极顺之症也。盖其人为漆所咬，他医皆不识云”（《冷庐医话·今书》）。此案切脉、望诊、问诊皆未得其故，后因闻诊而明其病因，治疗使患者脱离致病之源，并采用外治而愈。
[原文]
夫脉者，血之府（1）也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀（2），代则气衰（3），细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉（4），病进而色弊（5），绵绵其去如弦绝（6），死。
夫精明五色者，气之华也（7），赤欲如白裹朱（8），不欲如赭（9）；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧（10）之泽，不欲如蓝（11）；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍（12）。五色精微（13）象见矣，其寿不久也。夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长。以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。
五藏者，中之守（14）也，中盛藏满（15），气胜伤恐者（16），声如从室中言，是中气之湿（17）也；言而微，终日乃复言者，此夺气（18）也；衣被不敛（19），言语善恶不避亲疏（20）者，此神明之乱也。仓廩不藏（21）者，是门户不要（22）也。水泉不止（23）者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。
夫五藏者，身之强（24）也。头者，精明（25）之府，头倾视深（26），精神将夺矣。背者，胸中之府（27），背曲肩随（28），府将坏矣。腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫（29）矣。膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附（30），筋将惫矣。骨者，髓之府，不能久立，行则振掉（31），骨将惫矣。得强则生，失强则死。
[校注]
（1）脉者，血之府：言经脉为血气汇聚和运行之处。李中梓：“营行脉中，故为血府。然行是血者，是气为之司也。《逆顺》篇曰：‘脉之盛衰者，所以候血气之虚实。’则知此举一血而气在其中，即下文气治、气病，义益见矣。”
（2）上盛则气高，下盛则气胀：森立之：“上盛者，谓气口人迎其脉共盛大也。下盛者，谓跗阳太溪共盛大也。气鬲者，谓心胸中气壅闭，即是痰饮之类也……气胀者，谓腹中气满胀，即是宿食之类也。”《新校正》云：“按全元起本‘高’作‘鬲’。”宜从。
（3）代则气衰：脉来缓弱而有规则的间歇，主脏气衰弱。代，谓代脉。
（4）浑浑革（jí吉）至如涌泉：谓脉来滚滚而急，如泉水急促上涌，盛于指下。浑浑，同“滚滚”，水流盛大貌。《脉经》卷一、《千金》卷二十八“革”下并重“革”字，“至”字属下读。当从。革革，言脉来急速状。
（5）病进而色弊：《脉经》卷一、《千金》卷二十八“色”作“危”，“弊”下并重“弊”字，属下读。宜从。弊弊，言脉似有似无，若隐匿不见之意。
（6）绵绵其去如弦绝：王冰：“绵绵，言微微似有，而不甚应手也。如弦绝者，言脉卒断，如弦之绝去也。”
（7）精明五色者，气之华也：姚止庵：“精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元气充足，故精华发见于外也。”
（8）白裹朱：张介宾：“白裹朱，隐然红润而不露也。”白，通“帛”，即白色的丝织物。朱，朱砂。
（9）赭：指代赭石，其色赤而灰暗不泽。
（10）苍璧：青色的玉石。
（11）蓝：蓼蓝。一年生草本。叶形似蓼而味不辛，干后变暗蓝色，可加工成靛青，作染料。
（12）地苍：森立之：“地苍，《脉经》《甲乙》共作‘炭’字。‘地苍’二字未甚明，盖谓土色之黑也。因考‘苍’恐‘壤’假借，地壤即土壤，谓土之黑而无光也。”
（13）精微：于鬯：“微，盖衰微之义。精微者，精衰也。”
（14）五藏者，中之守：言五脏为精神藏舍之处，各司职守。
（15）中盛藏满：谓体内邪气壅盛，脾胃气滞胀满。
（16）气胜伤恐者：张琦《素问释义》云：“五字衍文。”
（17）中气之湿：中土壅滞，水湿不运，湿邪内蕴。中气，指脾胃。
（18）夺气：正气被耗伤。森立之：“夺，脱同。”
（19）衣被（pì辟）不敛：谓衣冠不整。被，同“帔”，下裳，裙。
（20）言语善恶不避亲疏：谓胡言乱语不回避陌生人。善恶，偏义于恶。亲疏，偏义于疏。
（21）仓廩不藏：谓泄泻、大便失禁等。仓廩，此喻肠胃。
（22）门户不要：张介宾：“要，约束也。幽门、阑门、魄门，皆仓廩之门户。门户不能固，则肠胃不能藏，所以泄利不禁，脾脏之失守也。”
（23）水泉不止：指遗尿、小便失禁等。水泉，此喻小便。
（24）五藏者，身之强：《素问吴注》“藏”作“府”。吴崑：“五府者，乃人身恃之以强健。”即头、背、腰、膝、骨形体五府是身体强健的标志。又，五脏为身体强健之本。
（25）精明：精气神明。
（26）头倾视深：谓头低垂不能抬举，目深陷而无光。
（27）背者，胸中之府：张志聪：“心肺居于胸中，而俞在肩背，故背为胸之府。”
（28）随：犹垂也。
（29）惫：犹败，衰竭之意。
（30）偻附：谓身体弯曲不能直立，需依附于他物而行。
（31）振掉：犹动摇。
[释义]
本段分别论述了切脉、望色察目、闻声问疾、观形诊病的原理及应用要领，说明四诊是从不同角度对病史资料的收集，诊病机理及意义各异，从而进一步强调了诸诊合参的必要性及重要性。
一、脉诊的原理及要领
“夫脉者，血之府也”，扼要地概括了切脉诊病的原理，即脉为气血的藏聚流通之处，脉象的变化可反映气血的盛衰变化。因此，原文举例叙述十余种脉象，并分述其临床意义。其中，长脉主气血充盛，为平脉；短、数、大、上、下、代、细、涩等为病脉；浑浑革革，至如涌泉以及弊弊绵绵，其去如弦绝等为死脉。同时，通过对上述脉象及主病的论述，说明脉诊的基本要领，提示在脉诊时，一要注意脉动的频率快慢，如“数则烦心”。二要注意脉动的节律齐差，如“代则气衰”。三要注意脉象的体态，如上、下、长、短几种脉象是对脉位的论述，浑浑、绵绵、大脉是论脉势，细脉论脉体的阔狭，涩脉论脉中气血运行的流利程度。举例说明了脉诊的诊断要点，对脉诊的应用起到了提纲挈领的作用。
二、望色察目诊病的原理及要领
“夫精明五色者，气之华也”，是对望面色、察目原理的概括。《灵枢·邪气藏府病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”说明全身脏腑气血之盛衰，可以由面部的色泽变化以及目之精光神气显露出来，因此，观察颜面五色和目之精光神气变化，可以了解脏腑精气的盛衰及其病变。
本段通过“五欲”“五不欲”之色的论述，指出了望色的要点。大凡色诊，皆以润泽光亮含蓄为善色，反映胃气充沛，正气未衰，疾病预后良好；以晦暗枯槁外露无泽之色为恶色，反映胃气枯竭，正气衰败，疾病预后不良。望目的要点为了解目之视觉、色觉及神气正常与否。如果两目有神，视物清晰，辨色准确，为精气未衰；两目无神，视物大小相混，长短不分，黑白不辨，则为精气衰竭之征。
三、闻声问疾的原理及要点
人以五脏为本，五脏藏精舍神而居守于内，为生命活动的内在基础。人体生命活动的种种外在表现，包括语言、情志、二便等，都是五脏所藏之精气神反映于外的征象。故言“五脏者，中之守也”。 若五脏精足、气充、神旺，藏而勿失，则语声、二便等功能活动正常，所谓“得守者生”；若五脏精亏、气虚、神衰，不能内守而妄泄，则语声、二便等失常，提示疾病预后不良，即所谓“失守者死”。具体而言，如声音重浊，为中土壅滞，水湿不运，脾脏失守；声低息微，言不接续，为气被劫夺，多为肺脏失守；衣被不敛，言语善恶不避亲疏，为神明之乱，多为心神失守；泄利不止，大便失禁，为门户不固，脾及肠胃失守；遗尿小便失禁，为膀胱失约，肾脏失守。因此，察五脏得守、失守，可从闻声问疾入手。
四、望形诊病的原理与要点
“夫五脏者，身之强也”，是望形体的理论依据。头、背、腰、膝、骨代表了人体形体动态的五个重要部位，便于观察，被称之为“五府”，即头为精明之府，背为胸中之府，腰为肾之府，膝为筋之府，骨为髓之府，是心、肺、肾等脏及目、筋所居聚之处，而目为脏腑精气所注之处，筋乃肝脏所主，故与五脏有着密切的关系。因此，通过观察“五府”的动静状态可以了解五脏的功能状态。如头低垂不举，目陷无光，为五脏精气已衰，神气将失；背曲肩垂，为心肺精气衰败；腰身转侧困难，为肾气将败；膝关节屈伸不利，走路需扶物弯腰，为肝气将败；不耐久立，行则摇摆振颤，为骨不藏髓，肾脏失强。说明观察“五府”变化，可以了解相应脏腑组织的强弱与病变。
[应用]
本段论述的脉诊、望色察目、闻声问疾、望形诊病的原理及要点，在中医临床辨识病证中具有重要指导意义，在临床实践被普遍运用，今举例加以说明。如本段论脉诊云：“代则气衰。”就《内经》所论而言，代泛指节律不齐之脉象，张仲景《伤寒论》始有促、结、代之分，并提出相应的治法说：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”（第177条）后世医家治疗心动悸、脉结代多遵此法，如岳美中治一患者，“患心动悸症，脉小细无力，两腿酸软，予以炙甘草汤（炙甘草12克，桂枝9克，生姜9克，麦门冬18克，酸枣仁9克，人参6克，阿胶6克，生地黄48颗，大枣10枚。以水4盅，酒3盅，先煮8味，取2盅，去渣，纳阿胶化开，分2次温服。）4剂而两腿觉有力，再4剂而心动悸基本消失”（《岳美中医案集·炙甘草汤治心动悸脉结代》）。
原文“腰者，肾之府”的论述，为腰部病变的诊治提供了思路。后世医家非常重视肾与腰的关系，如《金匮要略》不仅创八味肾气丸治疗虚劳腰痛，而且将寒湿留滞于腰部的病症称之为“肾着”，也与肾相联系。《诸病源候论·腰痛候》指出：“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也。”认为肾气虚是腰痛发生的重要条件。吴灼燊曾治一患者，“慢性二硫化碳中毒，证见腰部酸痛，下肢乏力，精神疲倦，手足震颤，小便量少色浓黄，口干不欲饮，诊查：面色嫩红，唇红而干，腰部屈伸叩击亦觉酸痛，手足不自主颤抖，不能倒退而行。脉弦细，双尺弱，重按无力……此属肝肾两虚，治宜滋肾养肝，收纳浮阳。治法：用加味肾着汤对症治疗。处方：黄柏10克，知母12克，桑寄生15克，干姜9克，龟版24克（先煎），茯苓15克，玉竹30克，炙甘草9克，肉桂3克（焗服），杜仲15克，菟丝子15克，肉苁蓉15克，3剂。二诊：上方服3剂后，精神好转，腰痛大减，下肢仍乏力颤抖。照上方加山萸肉15克，再服药7剂，口已不干，小便量正常，手足颤抖消失而愈”（《中国现代名中医医案精粹·吴灼燊医案》）。本案乃硫类化合物灼伤肾阴，水不涵木，肝风内动所致，符合本篇“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”的论述。
[原文]
帝曰：脉其（1）四时动奈何？知病之所在奈何？知病之所变奈何？知病乍（2）在内奈何？知病乍在外奈何？请问此五者，可得闻乎？岐伯曰：请言其与天运转大（3）也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿（4），为冬之怒（5），四变之动，脉与之上下（6），以春应中（7）规（8），夏应中矩（8），秋应中衡（8），冬应中权（8）。是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下（9）；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下（10）。阴阳有时，与脉为期（11），期而相失，知脉所分，分之有期（12），故知死时。微妙在脉，不可不察，察之有纪（13），从阴阳始，始之有经（14），从五行生，生之有度（15），四时为宜，补泻勿失，与天地如一，得一之情（16），以知死生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳（17）。
是知阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼，阴阳俱盛则梦相杀毁伤，上盛则梦飞，下盛则梦堕，甚饱则梦予（18），甚饥则梦取（19），肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭，短虫（20）多则梦聚众，长虫（21）多则梦相击毁伤。
是故持脉有道，虚静为保（22）。春日浮，如鱼之游在波（23）；夏日在肤，泛泛乎万物有余（24）；秋日下肤，蛰虫将去（25）；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室（26）。故曰：知内者按而纪之（27），知外者终而始之（28）。此六者（29），持脉之大法。
[校注]
（1）其：《甲乙经》卷四作“有”。宜从。
（2）乍：同“作”。指疾病的发生。
（3）请言其与天运转大：杨上善：“人身合天，故请言人身与天合气运转之道也。”《太素》卷十四无“大”字。
（4）忿：指秋气肃杀劲急之势。
（5）怒：指冬寒凛冽，北风怒号之势。
（6）四变之动，脉与之上下：春夏秋冬四季气候的运动变化，脉象也随之发生相应变化。上下，指脉象的波动。
（7）中：合也。
（8）规、矩、权、衡：比喻四季脉象的标准特征，即春脉弦如规，夏脉洪如矩，秋脉浮如衡，冬脉沉如权。
（9）冬至四十五日，阳气微上，阴气微下：冬至四十五日后为立春时节，阳气渐长，阴气渐消。
（10）夏至四十五日，阴气微上，阳气微下：夏至四十五日后为立秋时节，阴气渐长，阳气渐消。
（11）阴阳有时，与脉为期：谓四时阴阳有一定的时间节律，人体脉象因之有春规、夏矩、秋衡、冬权，与之相应而至。《说文·月部》：“期，会也。”
（12）分之有期：言判断脉象变化有一定的尺度、标准。期，度也。
（13）纪：纲领、要领。
（14）经：法则、规律。
（15）度：法度。
（16）得一之情：即掌握人与天地如一之理。
（17）声合五音，色合五行，脉合阴阳：张介宾：“声合宫商角徵羽，色合金木水火土，脉合四时阴阳。虽三者若乎有分，而理则一也。”
（18）予：送物于人。
（19）取：谓夺人之物。
（20）短虫：即蛲虫。
（21）长虫：即蛔虫。
（22）虚静为保：言诊脉以清虚宁静至为重要。保，通“宝”。
（23）春日浮，如鱼之游在波：谓春季之脉虽浮动而未全出，故如鱼之游在水波之中。
（24）夏日在肤，泛泛乎万物有余：谓夏季之脉浮于肤表，盈满指下而洪大。泛泛乎，众盛貌。
（25）秋日下肤，蛰虫将去：谓秋季之脉由浮趋沉，在皮肤之下，如藏伏土中越冬的昆虫将要潜藏。去，藏也。
（26）冬日在骨，蛰虫周密，君子居室：谓冬季之脉沉在骨，如蛰虫潜藏，人们居室不出。周，《太素》卷十四作“固”。宜从。
（27）知内者按而纪之：谓要了解内脏的变化情况，可通过切脉进行诊察，找出头绪。内，指内脏。纪，丝缕的头绪。
（28）知外者终而始之：谓要了解经脉的变化情况，可据经脉的起止循行部位进行诊察。外，指经脉。
（29）六者：谓春、夏、秋、冬、内、外六种脉法。另一说谓诊法常以平旦、四诊合参、脉应四时、虚静为保、脉合阴阳、知内知外六种持脉大法。
[释义]
本段从天人合一的观点出发，主要讨论了脉时关系及诊脉要求，其次通过对论梦辨病的论述，补充了问诊的内容。
一、脉时关系及诊脉要求
1. 脉时关系
自然界阴阳二气的消长决定了春、夏、秋、冬四时变化，而自然界阴阳的变化规律，以冬至和夏至为两个转折点，冬至一阳生，夏至一阴生，阴阳消长，四时更迭，从而有春温、夏暑、秋忿、冬怒的气候特征。人与天地相参，故“四变之动，脉与之上下”，脉象规矩衡权，相期而至，随四时阴阳的变化规律而呈现出周期性的变化，正所谓“阴阳有时，与脉为期”。在病理情况下，若脉象与四时阴阳消长变化不能相应而出现错乱，即可通过错乱之脉而诊知发病的脏腑部位，并可根据五行生克规律进一步推测疾病的预后吉凶。由此可见，脉时关系在说明生理、阐释病理、诊断疾病及判断预后等方面具有一定的意义。因此，原文进一步强调“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜”，概括了诊脉的纲领为“四时阴阳五行”，进而也明确了“分之有期”的具体内涵。这里虽然以阴阳消长论四时变化，但原文以春规、夏矩、秋衡、冬权论脉象，并以五行生克规律论预后，则显示了五脏应时，对应五脉的特点，诚如《素问·宣明五气论》所说：“五脉应象：肝脉弦，心脉钩，脾脉代，肺脉毛，肾脉石，是谓五藏之脉。”
另外，以阴阳学说论述四时脉象，则春夏属阳，其脉浮大；秋冬属阴，其脉沉细。如本段原文所述：“春日浮”“夏日在肤”“秋日下肤”“冬日在骨”。现代研究认为，脉位的深浅，与气压高低有关，而气压的高低与气温的高低成反此，即气温高时，气压低，对皮肤表面的压力小，从而使体表血管外周阻力减弱，血管扩张脉象趋于浮大。气温低时，气压高，对体表压力增大，从而使血管外周阻力增加，血管收缩，脉象趋于沉细。气温的高低正是阴阳盛衰变化的结果。所以，脉象随阴阳的消长变化而上下浮沉。
2．诊脉方法
“持脉有道，虚静为保”，是对诊脉的基本要求，与“诊法常以平旦”前后呼应，强调诊脉时医者、患者及环境要安静，以排除非疾病因素的干扰，体察四季脉象微妙的病理变化，以作出正确的诊断。具体的诊脉方法，原文指出一要掌握四时正常脉象的特征，并根据季节变化及脉位的深浅，在诊脉时把握指力的大小及深浅度。如春季之脉“如鱼之游在波”，显现部位浅，着力要轻；冬季之脉如“蛰虫周密，君子居室”，脉位深在，需重按至骨，余仿此。二是在诊察出病理之脉后，究其病位所在，所谓“知内者按而纪之，知外者终而始之”，即内脏在脉诊部位上各有所主，因而通过切脉可以确定其病变所在的部位。经脉起止循行有一定的变化规律，病变中常可出现某脏腑经脉循行部位上的症状，因此通过在经脉的起止循行部位进行切按诊察，便可了解病变所在的部位。
二、论梦辨病
本段原文认为梦与人的生理、病理密切相关，是体内脏腑经络、气血阴阳盛衰变化的反映，通过询问解析病人所述的不同梦境，可以判断人体脏腑功能之强弱、邪气的盛衰和病变的部位。其方法一是运用类比方法论梦定性，如水为阴，故阴盛可梦大水恐惧；火为阳，阳盛可梦大火燔灼；阴阳俱盛可梦见争斗等。二是根据发病脏腑的生理特点论梦定位。如肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭。除本篇外，《素问·方盛衰论》《灵枢·淫邪发梦》也采用上述两种方法阐释了多种与疾病相关的梦境。现代研究认为，梦是人体对外界事物刺激于入睡时在大脑中的再现，反复出现的同一梦境可能是疾病的先兆，常提示体内存在着某些隐匿性疾病。因此，梦作为发病的先兆以及疾病的客观反应，对诊断有一定的参考价值，有助于寻找体内潜伏着的某些病变部位及其性质，对疾病做出早期诊断。
[应用]
本段有关脉时关系的认识，如原文所述，有助于疾病的诊断与病机分析，进而指导处方用药。如叶天士治一陈姓患者，“秋冬形体日损，咳嗽吐痰，诊脉两寸促数，大便通而不爽。此有年烦劳动阳，不得天地收藏之令，日就其消，乃虚症也。因少纳胃衰，未可重进滋腻，议用甘味养胃阴一法，《金匮》麦门冬汤”（《临证指南医案·咳嗽》）。脉应四时阴阳，当沉细而反促数，乃“烦劳动阳，不得天地收藏之令”，叶氏断为阴虚阳盛，虚火扰肺之虚咳，当用滋阴清热之法，但“因少纳胃衰，未可重进滋腻”，故治以麦门冬汤润肺清热，养胃生津。
[原文]
尺内两傍（1），则季胁也，尺外（2）以候肾，尺里（3）以候腹。中附上（4），左（5）外以候肝，内以候鬲；右（5）外以候胃，内以候脾。上附上（6），右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后（7）。上竟上（8）者，胸喉中事也；下竟下（9）者，少腹腰股膝胫足中事也。
[校注]
（1）尺内两傍：谓尺肤部位的尺侧部分。尺，即尺肤，指前臂自腕横纹至肘横纹的皮肤。
（2）尺外：指尺肤近肘部三分之一下段的桡侧。将尺肤分为三段，近腕部三分之一为上段，近肘部三分之一为下段，中间三分之一为中段。
（3）尺里：指尺肤近肘部三分之一下段的中间。
（4）中附上：指尺肤部的中段。
（5）左、右：指左、右手。下同。
（6）上附上：指尺肤部的上段。
（7）前以候前，后以候后：谓尺肤部的臂内阴经之分，诊候胸腹部的病变，尺肤部的臂后阳经之分，诊候背部的病变。
（8）上竟上：即尺肤近腕部向上直达鱼际部。竟，尽也。
（9）下竟下：即尺肤近肘部向下直达肘窝处。
[释义]
本段论述尺肤诊法。尺肤诊法主要是通过观察、触按尺肤皮肉的大小、缓急、滑涩、坚脆及温度变化，了解疾病的寒热、虚实、表里及脏腑身形的病变，尤其是津液的盈亏。如《灵枢·论疾诊尺》所云：“审其尺之缓急、小大、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。”本段主要论述尺肤诊在病位诊断中的运用，具体方法是将尺肤划分为上、中、下三个部位，分别与脏腑器官相对应（图1）。本段原文采用一分为三的方法，划分尺肤部位，并与脏腑器官上下部位对应，视局部为整体缩影的思想，不仅对后世寸关尺三部脏腑定位脉诊方法的形成有启迪作用，同时也体现了生物全息的思想，反映了中医学的整体观念。
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[应用]
尺肤诊法是《内经》创立的特有诊病方法，除本篇外，还见于其他篇章，如《灵枢·论疾诊尺》专篇予以论述。尺肤诊法的机理，如张志聪所说：“血气之行于脉外者，从手阳明之大络，循经脉之五里，而散行于尺肤，故审其尺之缓急大小滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。”尺肤诊法临床除用于判断病位外，亦用于判断病因病性，如《灵枢·论疾诊尺》云：“尺肤滑，其淖泽者，风也。尺肉弱者，解㑊……尺肤滑而泽脂者，风也。尺肤涩者，风痹也。尺肤粗如枯鱼之鳞者，水泆饮也。”另外，尺肤诊与脉诊互参，有助于全面认识疾病。如《灵枢·论疾诊尺》云：“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也，其脉盛而滑者，病且出也。尺肤寒，其脉小者，泄，少气。”目前，尺肤诊法在临床应用较少，但对温热病的辨证仍具有一定的价值。
思考题
1．“平旦诊病”的机理和意义如何？
2．辨色、察目的理论依据及其要点是什么？
3．五脏失守的临床表现是什么？
4．本篇所言“五府”分别指什么？五府“失强”有何临床表现？
5．你对脉时关系是怎样理解的？
6．问梦辨病的方法是什么？有何意义？
7．什么是尺肤诊法？《内经》尺肤诊法的主要内容有哪些？
第二节 素问·平人气象论（节选）
[导读]
医学是研究人的健康与非健康及其转归规律的科学技术知识和实践活动的体系，《内经》作为中医学理论体系的奠基之作，无疑必须研究人体生命活动过程中的“常”与“变”的状态及其转归规律，并将知常达变作为探索人体生命活动规律的认知方法。本篇可谓知常达变方法在脉诊中的具体运用，原文首先以平人脉象之常为标准，以判断是否患病以及疾病之虚实等；继则从“平人之常气禀于胃”的道理出发，强调脉以胃气为本，并以胃气的盛衰有无为标准，以判断四时五脏的平、病、死脉，体现了《内经》重视胃气的基本思想；最后从脉时、脉证的顺逆关系讨论了疾病状态下的常变关系。本篇充分展现了《内经》在掌握人体正常生命运动的基础上，把“过与不及”和“逆顺”作为推论的依据，由常达变以诊断疾病的思维方法。
[原文]
黄帝问曰：平人何如？岐伯对曰：人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息（1）脉五动，闰以太息（2），命曰平人。平人者，不病也。常以不病调（3）病人，医不病，故为病人平息以调之（4）为法。
人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气（5）。人一呼脉三动，一吸脉三动而躁（6），尺热曰病温（7），尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍疏乍数（8）曰死。
[校注]
（1）呼吸定息：两次呼吸之间的间歇。张介宾：“谓一息既尽，而换息未起之际也。”
（2）闰以太息：张志聪：“太息者，呼吸定息之时，有余不尽而脉又一动，如岁余之有闰也。”闰，余也。
（3）调（diào钓）：计算。这里有测度、测量之意。
（4）平息以调之：谓调节呼吸使之均匀，以衡量病人的脉息至数。
（5）少气：即呼吸气短。森立之：“少气，诸家无明解，唯以为阳气衰少。窃谓不然，后文曰病温、病风、病痹，并皆谓疾病，则此少气，亦当为病证而看。”
（6）躁：急也。
（7）尺热曰病温：尺肤发热提示为外感温病。
（8）乍疏乍数：谓忽快忽慢，错乱之极。
[释义]
本段经文论述了平息察脉的方法，并以健康人的呼吸与脉搏比率为标准，以判断患者之平脉、病脉及死脉。
古人运用健康人呼吸与脉搏（心搏）比率协调的生命规律，作为判断脉息至数正常与否的依据，提出“以不病调病人”的平息调脉法。即医生在诊脉时，通过平调自已的呼吸以测定患者脉搏的频率、节律。这种以常衡变的诊察方法，一方面使医生摆脱了对计时工具的依赖，同时也便于医生集中精力，专心致志地体察脉象。
脉息至数是辨别平脉、病脉、死脉的重要依据之一。正常人的脉息至数是一息四五至，且脉律规整均匀。若脉搏一息二三至者为迟脉，是气虚阳弱；迟之极者，脉绝不至，是气绝阳败。脉息至数过多，一息六七至者为数脉，是气盛阳亢；数之极者，一息八九至以上者，是阳极阴竭。若脉律极不规整而“乍疏乍数”者，是阴阳俱衰而败乱无主，亦为死候。此外，本节还举温病、风病、痹病的脉象，介绍了脉与尺肤相参的诊法。
[应用]
以呼吸与脉搏比率判断病情的诊脉方法，简便、可行且有效，一直为中医临床所应用。通过脉息至数以辨别脉之迟、数，迟、数脉又是判断病证寒热的主要脉象，而成为历代诊脉大纲的主要内容。如陈修园《医学实在易·八纲脉论》说：“迟、数二脉，以息辨之，又显而易见也。”
[原文]
平人之常气（1）禀于胃，胃者平人之常气（2）也，人无胃气曰逆，逆者死。
春胃微弦曰平（3），弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病（4）。藏真散于肝（5），肝藏筋膜之气也。夏胃微钩（6）曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死，胃而有石（7）曰冬病，石甚曰今病。藏真通于心，心藏血脉之气也。长夏胃微耎弱（8）曰平，弱多胃少曰脾病，但代（9）无胃曰死，耎弱有石曰冬病，弱（10）甚曰今病。藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。秋胃微毛（11）曰平，毛多胃少曰病，但毛无胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。藏真高于肺，以行荣卫阴阳也。冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死，石而有钩曰夏病，钩甚曰今病。藏真下于肾，肾藏骨髓之气也。
[校注]
（1）常气：正常的脉气。
（2）胃者平人之常气：谓胃气是健康人的正常脉气。
（3）春胃微弦曰平：谓春季脉有胃气而略带弦象为正常脉象。吴崑：“春脉宜弦，必于冲和之中微带弦，是曰平调之脉。”后皆仿此。
（4）胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病：张介宾：“毛为秋脉属金，春时得之，是为贼邪，以胃气尚存，故至秋而后病。春脉毛甚，则木被金伤，故不必至秋，今即病矣。”后皆仿此。
（5）藏真散于肝：五脏精气布散于肝。藏真，指五脏真元之气。高世栻：“盖肝主疏泄，故曰散。心主血脉，故曰通。脾主灌溉，故曰濡。肺位居上，故曰高。肾为水脏，故曰下也。”
（6）钩：形容夏季的洪脉，来盛去衰，如钩端微曲之象。
（7）石：形容脉沉实。
（8）耎弱：柔和之意。耎，同“软”。
（9）代：以上下文例，当作“弱”。
（10）弱：《脉经》卷三、《千金方》卷十五均作“石”。宜从。
（11）毛：形容秋季脉浮之象。
[释义]
本段经文论述了脉有胃气的重要性，以及四时五脏的平脉、病脉和死脉。
一、脉以胃气为本
重视胃气思想的产生，本源于古人对饮食活动与生命及健康关系的认识。在古代缺乏其他途径供给人体营养的情况下，饮食水谷就成为人体营养物质供给的唯一来源，况且疾病情况下口服作为治疗用药的主要途径，也要经过胃而发挥作用。因此，胃的受纳腐熟功能正常与否，对人体生命活动而言就成为决定性因素。正是从这一角度，本段原文指出：“胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”
《内经》不仅认为脉中气血源自于胃，如《灵枢·玉版》所云：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也；海之所行云气者，天下也；胃之所出气血者，经隧也。”并在胃为气血之源头的生理学认识基础上，构筑起以胃为中心的循环体系，即中医经络学说体系的循环模式：气血的运行起始于手太阴肺脉，但手太阴脉并不起始于肺，而是“起于中焦”。经过五脏六腑十二经脉相互衔接所构成的循环圈后，复归之于肺。在这个理论构想中，设想心脏与脉搏搏动的动力来源在胃，是胃的消化吸收功能所获得的力。如《灵枢·动输》说：“胃为五藏六府之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之，其行也，以息往来，故人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸不已，故动而不止。”大概正由于此，《素问·玉机真藏论》指出：“五藏者，皆禀气于胃。胃者，五藏之本也。藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。”由此形成了脉以胃气为本的观念。
对于有胃气之脉象，《素问·玉机真藏论》描述谓：“脉弱以滑，是有胃气。”《灵枢·终始》曰：“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。”即以从容和缓，柔和有力，节律均匀为特征。
二、四时五脏平脉、病脉、死脉的区别
四时五脏平脉、病脉与死脉的区别，主要反映在两个方面，一是胃气的多少有无，二是是否见应时之脉象。若脉象呈现出有胃气之象，而兼见应时之象为平脉；脉以应时之象为主，而胃气冲和之象较少为病脉；脉但见应时之象，而毫无胃气则为真脏脉，是胃气已竭、五脏精气外泄不藏的危候，为死脉。
三、脉逆四时与发病
原文中有关今病、后病的论述，是根据脉时关系，结合脉之胃气的多少，运用五行乘侮规律推论的。如“胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病”，张介宾注说：“毛为秋脉属金，春时得之，是为贼邪，以胃气尚存，故至秋而后病。春脉毛甚，则木被金伤，故不必至秋，今即病矣。”其他依此类推。
[应用]
本段提出“脉以胃气为本”的观点，以胃气的多少有无作为判断平、病、死脉的依据，一直为后世临床所遵循，诊察脉象有无胃气已成为临床判断疾病预后的重要内容。张介宾《景岳全书·脉神章中》即明确指出：“若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主。察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣；今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也。此察邪正进退之法也。至于死生之兆，亦唯以胃气为主。”如喻嘉言《寓意草》载一痢疾治案：“暑湿内郁之火而成痢疾，昼夜一二百次，不能起床，以粗纸铺于褥上。频频易置，但饮水而不进食，其痛甚厉，肛门如火烙，扬手踢足，躁扰无奈。余诊其脉，弦紧劲急，不为指挠。谓曰：此证一团毒火，蕴结在肠胃之内，其势如焚，救焚须在顷刻，若二日外，肠胃朽腐矣！于是以大黄四两，黄连、甘草各二两，入大砂锅内煎，随滚随服。服下人事稍宁片刻，少顷仍前躁扰。一昼夜服至二十余碗，大黄俱已煎化，黄连、甘草俱煎至无汁。次日病者再求前药。余诊毕，见脉势稍柔，知病可愈。但用急法，不用急药，遂改用生地、麦门冬各四两，另研生汁，而以天花粉、牡丹皮、赤芍、甘草各一两，煎成和汁，大碗咽之。以其来势暴烈，一身津液，从之奔竭，待下痢止，然后生津养血，则枯槁一时难回。今脉势既减，则火邪俱退，不治痢而痢自止，岂可泥润滞之药，而不急用乎！服此药，果然下痢尽止，但遗些少气沫耳。第三日，思食豆腐浆，第四日，略进陈仓米清汁，缓缓调至旬余，方能消谷。亦见胃气之存留一线者，不可少此焦头烂额之客耳。”（《寓意草·辨痢疾种种受证不同随证治验》）本案即以脉之胃气盛衰有无判断疾病的进退预后，与张介宾所论甚合。
[原文]
胃之大络，名曰虚里（1），贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣（2），脉宗气（3）也。盛喘数绝（4）者，则病在中；结而横（5），有积矣；绝不至曰死。乳之下其动应衣，宗气泄也。
[校注]
（1）虚里：位于左乳下，心尖搏动处，为足阳明胃经的又一络脉
（2）衣：《甲乙经》卷四作“手”。宜从。
（3）脉宗气：张志聪：“宗气者，胃府水谷之所生，积于胸中……为脏腑经脉之宗，故曰宗气。胃之大络……乃胃府宗气之所出，此脉以候宗气者也。”脉，诊也。
（4）盛喘数（shuò 朔）绝：谓虚里处搏动明显而急促，且时有歇止。喘，形容搏动急促。数，频繁之意。绝，断绝，指搏动停止。
（5）结而横：指虚里搏动迟缓，时动时止，横挺于指下。
[释义]
本段经文论述虚里诊法的原理及其临床意义。
《内经》在胃为气血之源头的生理学认识基础上，构筑起以胃为中心的循环体系，本段原文即明确指出：“胃之大络，名曰虚里，贯隔络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”位于“左乳下”“其动应衣”的心尖搏动，被解释成为“胃之大络”的跳动。因而虽然在五行配属上为“心主血脉”，但在实际的病理学解释上可看到与胃的密切关联，认为胃气是心脏与脉搏搏动的动力来源。
虚里诊法可以了解人体宗气的盛衰状况，具体而言，若虚里搏动急促，并时有歇止，多系胸中心肺病变；搏动无常，坚硬横挺，则是腹内积聚的征象；搏动断绝不续，必宗气衰败，预后不良；搏动剧烈，甚至震动应衣，乃宗气外泄不藏，预后亦差。
[应用]
虚里诊法对于判断病位、病性及预后等均有一定的临床价值，因而颇受后世医家重视，如《柳洲医话》曰：“凡治小儿，不论诸证，宜先揣虚里穴，若跳动甚者，不可攻伐，以其先天不足故也。”王士雄按：“大人亦然。小儿则脉候难凭，揣此尤为可据。”此外，临床如遇暴厥、大虚或大实而脉伏不见之证，亦可应用虚里诊法以协助诊断。如冉雪峰诊治一尸厥案，患者“晕厥瞑若已死，如是者半日许，其家已备后事，因族人以身尚微温，拒入殓，且争执不休，周不或已，托其邻居来我处婉商，请往视以解纠纷，当偕往。病人目瞑齿露，死气沉沉，但以手触体，身冷未僵，扪其胸膈，心下微温，恍惚有跳动意，按其寸口，在若有若无间，此为心体未全静止，脉息未全厥绝之症。族人苦求处方，姑拟参附汤：人参一钱，附子一钱，煎浓汁，以小匙微微灌之，并嘱就塌上加被。越二时许，复来邀诊，见其眼半睁，扪其体微温，按其心部，跳跃较明晰，诊其寸口，脉虽极弱极微，亦较先时明晰”（《冉雪峰医案·尸厥》）。当然，在现代诊疗技术条件下，虚里诊的应用价值就小多了。
[原文]
脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已。脉得四时之顺，曰病无他；脉反四时及不间藏（1），曰难已。
颈脉动喘疾咳（2），曰水。目裹（3）微肿，如卧蚕（4）起之状，曰水。溺黄赤安卧者，黄疸。已食如饥者，胃疸（5）。面肿曰风，足胫肿曰水。目黄者曰黄疸。妇人手少阴脉（6）动甚者，妊子也。
脉有逆从四时，未有藏形（7），春夏而脉瘦（8），秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。风热而脉静，泄而脱血脉实，病在中脉虚，病在外脉涩坚者，皆难治，命曰反四时也。
人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真藏脉（9），不得胃气也。所谓脉不得胃气者，肝不弦，肾不石（10）也。
【校注】
（1）不间藏：谓传其所克之脏，如肝病传脾之类。
（2）颈脉动喘疾咳：谓颈部人迎脉搏动明显而喘咳。颈脉，即人迎脉，属足阳明胃经。
（3）目裹：眼胞。
（4）蚕：《太素》卷十五无“蚕”字。可从。
（5）胃疸：丹波元简：“疸，瘅同。即前篇所谓消中，后世所称中消渴也。”
（6）手少阴脉：手少阴心经神门穴处。
（7）藏形：五脏应四时的正常脉象。
（8）脉瘦：谓脉沉细。
（9）真藏脉：脉无胃气而真脏之气独见的脉象。
（10）肝不弦、肾不石：张介宾：“但弦、但石虽为真脏，若肝无气则不弦，肾无气则不石，亦由五脏不得胃气而然，与真脏无胃者等耳。”
[释义]
本段原文论述了脉证、脉时的顺逆，以及水肿、黄疸等病证的诊察要点。
一、脉证顺逆及预后
在疾病情况下，脉象与临床症状的性质是否一致，是《内经》判断疾病轻重与预后的重要指征之一。若脉证性质一致，所谓“脉从阴阳”，说明病情较为单纯，预后较好；若脉证性质不符，如“风热而脉静，泄而脱血脉实”等，说明病情较为复杂，预后较差，所谓“脉逆阴阳，病难已”。
二、脉时顺逆及预后
《内经》将时间性理解为人存在之本性的本体论意义，时间性是健康的本性之一，那么，时态性就成为判断人体健康与否和病因的标准之一。在诊断上，观察人的脉象与自然四时变化节奏是否一致，是《内经》判别病情的主要依据之一。脉时相符，说明人体正气不衰，自我调节能力较强，人体脏腑气血活动能适应自然界四时阴阳变化，既病易治，预后良好；否则，脉时不符，说明人体正气亏虚，脏腑气血活动已不能适应自然界四时阴阳的变化，故预后不佳。
三、水肿、黄疸等病的诊断
水肿为体内水液不化而郁积、泛滥所致，病多在肺脾肾。其诊察要点有三：一察人迎脉，若“颈脉动喘疾咳”，为水气上犯的特征之一。二察眼睑，若“目裹微肿，如卧蚕起之状”，是水肿病早期诊断的依据之一。三察部位，作为辨证治疗的依据，“面肿”是风邪上受，治当以疏风利水为主；“足胫肿”为水湿下注，治宜温阳化气利水为主。
黄疸以目黄、身黄、小便黄为主症，由湿邪内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢所致。胃疸即中消，以多食易饥，消瘦为主症，由阴虚燥热，胃热炽盛所致。手少阴脉属心经，心主血脉。妇女妊娠时，月经闭止，聚血养胎，故脉盛而动甚。这种判断妊娠的方法有待于进一步研究。
四、论真脏脉
脉以胃气为本，脉无胃气即谓真脏脉。如上所述，构成平人脉象的主要因素有五脏应时之气与胃气，因此，若胃气衰败，不能涵养脏气，则脏气独现，表现为“但弦无胃”“但石无胃”等真脏脉。如《素问·玉机真藏论》所说：“病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真藏之气独见，独见者，病胜藏也，故曰死。”但还有一种情况，由于病情严重，胃气与脏气俱衰，不仅胃气不能显现于手太阴，脏气也不能至于寸口，则表现为“肝不弦，肾不石”之类，如张介宾所说：“肝无气则不弦，肾无气则不石。”
[应用]
本段从脉证、脉时的顺逆关系判断病情，以及水肿、黄疸等病诊断的论述，常为后世医家临床所应用。
<!--[if !supportLists]-->一、<!--[endif]-->脉证关系辨顺逆
《内经》十分重视从脉证关系辨别疾病的顺逆，除本篇所论外，《素问·玉机真藏论》也指出：“病热脉静，泄而脉大，脱血而脉实，病在中脉实坚，病在外脉不实坚者，皆难治。”《灵枢·玉版》说：“诸病皆有逆顺，可得闻乎？岐伯曰：腹胀，身热，脉小，是一逆也；腹鸣而满，四肢清，泄，其脉大，是二逆也；衄而不止，脉大，是三逆也；咳且溲血脱形，其脉小而劲，是四逆也；咳，脱形身热，脉小以疾，是谓五逆也。如是者，不过十五日而死矣。”认为脉证不符，实证见虚脉，虚证见实脉，脉证相逆，预后差。如果新病、实证而脉见沉细弱虚者，说明邪盛而正衰，无力抗邪，故预后差。久病、虚证而脉见浮洪实数者，说明正气已衰而邪气亢盛，故病多凶险。强调临证诊脉，必须要结合全身临床表现，相参互证，审辨逆从。张锡纯曾治一伤寒夹痰案，“其人素有痰饮，曾患痰症甚剧，愚为治愈。隔数月又得伤寒症，经他医治愈二次，皆因饮食过度反复，医者再投以药不效，迎愚诊视。症候：卧床眩晕不起，头微觉疼，面有火色，而畏食凉物，食梨一口，即觉凉甚，食石榴子一粒，心亦觉凉，视其舌苔淡而润，不觉燥渴。诊断：脉洪长有力，右部尤甚，问其大便，数日未行，知其阳明腑热已实也。疗法：愚舍证从脉，欲投以大剂白虎汤……其脉洪长有力，原系阳明实热之确征，投以白虎汤，洵为对症的方。其不觉渴与热，且舌苔淡白而润者，以其素患痰饮，湿胜故也；其畏食寒凉者，因胃中痰饮，与外感之热互相胶漆，致胃腑转从其化，与凉为敌也……处方：生石膏细末四两，知母一两，清半夏、甘草各三钱，粳米四钱。俾煎汤一大碗，分三次温饮下。此方加半夏于白虎汤中者，因其素有痰饮也。效果：两日夜间，上方略有加减，共服药四大剂，计用生石膏斤许，霍然全愈，愚亦旋里。隔二日仓猝复来迎愚，言病人陡然反复，形状异常，有危在顷刻之虞。因思此症治愈甚的，何遽如此反复。及至，见其痰涎壅盛，连连咳吐不竭，精神恍惚，言语错乱，身体颤动，诊其脉象平和，微嫌胃气不甚畅舒。愚恍然会悟，因谓其家人曰：前者两次因饮食过度而病复，今又因戒饮食过度而复也。其家人果谓有鉴前失，每日所与饮食甚少。愚曰：此勿须用药，饱食即可愈矣。时已届晚八点钟，至明饮食三次，每次仍撙节与之，病若失”（《重印全国名医验案类编·伤寒夹痰案》）。此案即在脉证不符，病情复杂的情况下，二次诊治均以脉象为依据，充分说明了脉诊在诊断疾病，判断预后中的重要作用。
<!--[if !supportLists]-->二、<!--[endif]-->关于水肿病的辨治
关于水肿病的辨治，本段提出“面肿曰风，足胫肿曰水”，常为后世诊治该类疾病的重要思路，即肿从头面起者，首先考虑为风水等；肿从足胫起者，当从水湿辨治。故《金匮要略·水气病脉证并治》说：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”如王庆其报道治一患者，“突发左部眼眶及颊面部突然肿胀，原因不明，素体康健，过去亦无肿胀史，查尿常规正常，血压正常。西医拟诊‘血管神经性水肿’，拟用波尼松每日30mg，患者惧用激素，遂求治于予。经云‘面肿曰风’‘风者善行数变’。故其病来势急，悠忽之间即起肿胀。诊苔薄黄，脉浮数，肿胀处皮肤透亮，不痒。治法：祛风解肌。处方：荆防风各12克，桑叶12克，甘菊12克，金银花12克，连翘12克，蝉衣6克（捣），炙地龙12克，白蒺藜15克，浮萍草9克，甘草4.5克。随访：服药3剂，面肿全退”（《内经临证发微·病证篇》）。
[原文]
夫平心脉来，累累如连珠（1），如循琅玕（2），曰心平，夏以胃气为本。病心脉来，喘喘连属，其中微曲（3），曰心病。死心脉来，前曲后居，如操带钩（4），曰心死。
平肺脉来，厌厌聂聂，如落榆荚（5），曰肺平，秋以胃气为本。病肺脉来，不上不下，如循鸡羽（6），曰肺病。死肺脉来，如物之浮，如风吹毛（7），曰肺死。
平肝脉来，耎弱招招，如揭长竿末梢（8），曰肝平，春以胃气为本。病肝脉来，盈实而滑，如循长竿（9），曰肝病。死肝脉来，急益劲，如新张弓弦（10），曰肝死。
平脾脉来，和柔相离，如鸡践地（11），曰脾平，长夏以胃气为本。病脾脉来，实而盈数，如鸡举足（12），曰脾病。死脾脉来，锐坚如乌之喙，如鸟之距（13），如屋之漏，如水之流（14），曰脾死。
平肾脉来，喘喘累累（15）如钩（16），按之而坚，曰肾平，冬以胃气为本。病肾脉来，如引葛（17），按之益坚，曰肾病。死肾脉来，发如夺索（18），辟辟如弹石（19），曰肾死。
[校注]
（1）累累如连珠：形容脉来滑利如珠，连绵相贯。
（2）如循琅玕：形容脉来如玉石之圆润柔滑。琅玕，石之似玉者。
（3）喘喘连属，其中微曲：谓脉来急促连续不断，略有钩象。
（4）前曲后居，如操带钩：杨上善：“心脉来时，按之指下觉初曲后直，如操捉带勾前曲后直，曰心死脉。居，直也。”森立之：“带钩者，前细而后大，与心脏平钩脉相反对。”
（5）厌厌聂聂，如落榆荚：谓脉来如榆荚下落，轻浮和缓之象。
（6）如循鸡羽：形容脉来毛中带有刚劲不柔和之象。
（7）如物之浮，如风吹毛：形容脉来空虚无根，散乱无绪。
（8）耎弱招招，如揭长竿末梢：张介宾：“招招，犹迢迢也。揭，高举也。高揭长竿，梢必柔软，即和缓弦长之义。”
（9）盈实而滑，如循长竿：形容脉来满实滑利，缺少柔和之象。
（10）急益劲，如新张弓弦：形容脉来劲急弦硬，毫无柔和之象。
（11）和柔相离，如鸡践地：形容脉来从容和缓，搏动均匀分明。
（12）实而盈数，如鸡举足：形容脉来满实急数，缺乏柔和之象。
（13）锐坚如乌之喙，如鸟之距：形容脉来坚硬劲急，毫无柔和之象。
（14）如屋之漏，如水之流：形容脉来缓慢而节律不齐，或动止更迭模糊不清。
（15）喘喘累累：形容脉来圆滑连贯。
（16）钩：《太素》卷十五作“旬”。丹波元坚：“如钩盖如钧讹……张晏曰：‘陶家名模，下圆转者为钧。’其云如钧，即是此义，为沉濡而滑之象，始与夏平脉有别。”
（17）引葛：形容脉来坚紧，缺少柔和之象。
（18）发如夺索：形容脉来坚劲，毫无柔和之象。
（19）辟辟如弹石：形容脉来急促坚硬，毫无柔和之象。
[释义]
王叔和《脉经·序》云：“脉理精微，其体难辨”“在心易了，指下难明”。故本段原文针对上述四时五脏平、病、死脉的鉴别要点，以取象比类的方法，补充阐述了四时五脏平脉、病脉、死脉的脉体形象，突出了辨别脉象胃气之多少有无，关键在于脉动之中冲和之气的多少有无。
[应用]
本段原文对脉象的描述，可谓开创了后世脉象描述之范式，历代医家都力求借助于形象的比喻来说明指下脉象的感觉，以交流与规范脉象表述。同时，其对死脉的描述，也是中医学史上最早有关怪脉的记载，如弹石脉、屋漏脉等。后经《难经》《脉经》《千金方》等发挥，至元代危亦林整理为“十怪脉”，即釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉、屋漏脉、雀啄脉、解索脉、弹石脉、偃刀脉、转豆脉、麻促脉。怪脉的出现，绝大部分表示病情深重，元气衰败，胃气已绝，病情危重。
思考题
1．试述平息察脉的方法及临床意义。
2．为什么说“脉以胃气为本”？
3．四时五脏平、病、死脉的鉴别要点是什么？
4．试述辨脉时、脉证关系的临床意义。
5．何谓真脏脉？其形成机理如何？
6．本篇所论水肿的诊断有何临床指导价值？
第三节 素问·疏五过论
[导读]
《内经》主要从日常生活世界，着眼于人的饮食起居、生育繁衍以及社会与自然环境等因素，把握人体的生命活动以及健康与疾病的转化规律。因此，诊治疾病亦强调全方位的考察患者个体以及所处的社会与自然环境，所谓“上知天文，下知地理，中知人事”（《素问·著至教论》）。本篇正是基于上述整体论思想，分条陈述了医生临证时，由于“受术不通，人事不明”，忽视患者社会地位的变迁、贫富贵贱的变化、饮食居处的优劣、心理情志的波动、男女性别的差异，以及疾病的始末等状况所造成的五种误诊误治的情况，进而提出了诊治疾病应遵循的基本法则，故篇名《疏五过论》。
[原文]
黄帝曰：呜呼远哉！闵闵（1）乎若视深渊，若迎浮云。视深渊尚可测，迎浮云莫知其际（2）。圣人之术，为万民式（3）。论裁志意，必有法则。循经守数（4），按循医事，为万民副（5）。故事有五过四德（6），汝知之乎？雷公避席（7）再拜曰：臣年幼小，蒙愚以惑，不闻五过与四德，比类形名，虚引其经（8），心无所对。
帝曰：凡未（9）诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精（10），五气留连，病有所并（11）。医工诊之，不在藏府，不变躯形，诊之而疑，不知病名。身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊，病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。良工（12）所失，不知病情，此亦（13）治之一过也。
凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮（14）。暴怒伤阴，暴喜伤阳（15），厥气上行，满脉去形（16）。愚医治之，不知补写，不知病情，精华日脱，邪气乃并，此治之二过也。
善为脉者，必以比类奇恒，从容知之（17），为工而不知道，此诊之不足贵，此治之三过也。
诊有三常（18），必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常，病不能移，则医事不行，此治之四过也。
凡诊者，必知终始，有知余绪（19），切脉问名，当合男女。离绝菀结（20），忧恐喜怒，五藏空虚，血气离守，工不能知，何术之语。尝富大伤，斩筋绝脉，身体复行，令泽不息（21），故伤败结，留薄归阳，脓积寒炅（22）。粗工治之，亟刺阴阳（23），身体解散，四支转筋，死日有期。医不能明，不问所发，唯言死日，亦为粗工，此治之五过也。凡此五者，皆受术不通，人事不明也。
[校注]
（1）闵闵：深远貌。张介宾：“闵闵，玄远无穷之谓。”
（2）际：于鬯：“际字当依《六微旨大论》作极。”
（3）式：榜样，模式。
（4）循经守数：遵循常规，依守法度。经，道之常也。数，法度，法则。
（5）副：辅助之义。又，于鬯：“副当读为福，福、副同声相借。”
（6）五过四德：指医生易犯的五种过失与应具备的四种德行。
（7）避席：下席。古人坐席上，下席站立，表示尊敬。
（8）比类形名，虚引其经：谓只能排比类似之疾病征象，浮泛地引用经义。
（9）未：《医心方》卷一引《太素》文无“未”字。无“未”字义顺。
（10）脱营、失精：谓情志不舒导致的虚损病证。森立之：“脱营者，脱血之谓；失精者，失气之谓。”
（11）五气留连，病有所并：谓精气虚衰，致五脏之气留滞不运，积聚为病。并，聚也。
（12）良工：郭霭春：“‘良’字误，应作‘粗’。”
（13）亦：丹波元简：“据下文例，‘亦’字衍。”
（14）毁沮（jǔ 举）：毁坏。沮，败坏。
（15）暴怒伤阴，暴喜伤阳：姚止庵：“伤阴者，怒伤肝血也；伤阳者，喜散心气也。”
（16）满脉去形：谓血气壅满经脉，神气去离形体。
（17）比类奇恒，从容知之：谓别异比类，分析常变，从容揆度，以掌握病情之变化。
（18）三常：指贵贱、贫富、苦乐而言。
（19）有知余绪：谓又察其本而知其末。有，守校本作“又”。余绪，枝节之义。
（20）离绝菀结：谓生离死别，情志郁结。菀，同“郁”。
（21）令泽不息：谓津液不再滋生。息，生长之意。
（22）故伤败结，留薄归阳，脓积寒炅：意为旧伤败血，留着不散，化热归于阳分，脓血蓄积，令人寒热妄作。炅，热也。
（23）亟刺阴阳：谓数刺阴阳经脉。亟，屡次。
[释义]
本节原文主要讨论了由于“受术不通，人事不明”，在诊治疾病过程中容易犯的错误，概括而言有以下五个方面。
一、不问人事经历变迁，不知病由病情
原文指出，诊治疾病必须了解患者尝贵后贱，尝富后贫等社会地位变迁带来的情志、生活条件等变化，这种社会心理因素导致人体发病，常损伤人体脏腑气血，发病隐袭，早期较难诊断，所谓“诊之而疑，不知病名”。文中举脱营、失精为例，均为情志内伤所致，一因心志不舒而血无以生，营无以化，一因情志郁结而五脏精气受损，最终均形成虚损性病变。对此，若问诊不详，忽略了病人贵贱贫富变迁等社会因素，就极易导致“粗工所失，不知病情”的过错。
脱营、失精的临床表现大致可分为三个阶段：初期：不在脏腑，不变形躯。由情志内伤所致，除有情志障碍表现外，无明显形体症状。中期：身体日损，形肉消烁，日渐消瘦。气虚无精，气日益衰，精日益损。后期：其病日深，真气消索，或阳气虚衰，恶寒喜惊，精气衰败。
二、不问饮食喜怒，不知虚实补泻
饮食有膏梁藜藿之殊，居处有寒温燥湿之异，情志有喜怒哀乐之变。若饮食不当，居处失宜，情志过激，或导致内在精气的虚衰，外在形体的败坏；或使人体气机逆乱，邪气滞留，形成或虚或实的不同病证。对于上述情况，如遇到技术低劣的医生，不详细了解病情，不明虚实，不能正确运用补虚泻实的方法，必然造成精气耗散，邪气并聚的坏证。
三、为工而不知道，不善比类奇恒
医学理论与方法是临床正确诊治疾病的基础，假若不精通医学理论，不懂得比类相求，区别异同的方法，自然面对复杂纷繁的临床表现，难以作出正确的判断与决策。对此，喻昌所论甚为精辟：“比类之法，医之所贵，如老吏判案，律所不载者，比例断之，纤细莫逃也。奇恒者，审其病之奇异平常也。从容者，凡用比类之法，分别病能，必从容参酌，恶粗疏简略也。”
四、不知诊有三常，不能严以动神
原文指出：“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。”强调诊病必问有无社会地位贵贱的变迁，有无原来身居高位现在失势的情况，有无追求高位思慕权贵的妄想，将了解患者贵贱、贫富、苦乐三方面的情况作为问诊的常规。反之，若医者不了解上述病人的社会心理因素，不能采取行之有效的方法改变患者的精神状态，必然导致诊疗的失败。如森立之所说：“凡医之心操不能严正，则不能令病人精神悚动。若外貌为柔弱，则病人不信用医言，遂病人之精神不正，而或至失其常度。如此则其病不能移易平愈，是为医事不施行也。”
五、不知疾病终始，不问所发原因
疾病都有其发生、发展演变的过程，患病的个体也有性别、年龄、生活阅历等差异。若诊治疾病不详问起病情况和现病史，不了解与疾病相关的情况，如性别男女，悲欢离合，忧恐喜怒，尝富大伤等生活经历，诊断失误，草率治疗，则会造成“身体解散，四支转筋，死期有日”的严重后果。
[应用]
本段原文分析认为造成临床诊治五种过失的原因是“皆受术不通，人事不明”，提示医生诊治疾病既要医术高明，又要全面了解患者社会生活的变迁、贫富贵贱的变化、饮食居处的优劣、心理情志的波动、性别男女的差异，以及疾病的始末等状况，为正确诊治提供全面而翔实的资料，如此才能避免过错的发生。上述思想无疑对现代临床仍有着重要的现实指导意义。
后世医家对本篇所论“脱营”“失精”病证，亦多有阐发，如《外科正宗》列“失荣”一证，即是对此理论的引申和应用，《罗谦甫医案》即载有“脱营”案例：“镇阳一士人，躯干魁梧，而意气雄豪，喜交游，而有四方之志，年逾三旬，已入仕至五品，出入从骑塞途，姬侍满前，饮食起居，无不如意。不三年，以事罢去，心思郁结，忧虑不已，以致饮食无味，精神日减，肌肤渐致瘦弱，无如之何，遂耽嗜于酒，久而中满，始求医。医不审得病之情，辄以丸药五粒，温水送之，下二十余行。时值初秋，暑热犹盛，因而烦渴，饮冷过多，遂成肠鸣腹痛，而为痢疾，有如鱼脑，以致困笃，命予治之。诊其脉乍大乍小，其症反复闷乱，兀兀欲吐，叹息不绝。予料曰：此症难治。启玄子曰：神屈故也。以其贵之尊荣，心怀慕眷，志结忧惶，虽不中邪，病从内生，血脉虚减，名曰脱营。”（《罗谦甫医案·脱营》）
[原文]
故曰：圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五藏六府，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事（1），以明经道（2），贵贱贫富，各异品理（3），问年少长，勇怯之理，审于分部（4），知病本始，八正九候（5），诊必副（6）矣。治病之道，气内为宝（7），循求其理，求之不得，过在表里。守数据治（8），无失俞理（9），能行此术，终身不殆。不知俞理，五藏菀熟（10），痈发六府。诊病不审，是谓失常，谨守此治，与经（11）相明，《上经》《下经》（12），揆度阴阳，奇恒五中（13），决以明堂（14），审于终始（15），可以横行。
[校注]
（1）从容人事：指对患者的人情事理，进行比较分析，因变而施。
（2）经道：谓诊治疾病的常规。
（3）各异品理：谓贫富贵贱，有不同的区分。品，类别也。
（4）分部：指脏腑在面部色诊的分布部位。
（5）八正九候：八正，指二分、二至、四立八个节气。九候，指三部九候脉诊。
（6）副：相符合。
（7）气内为宝：指人体精气内藏至关重要。内，通“纳”。
（8）守数据治：王冰：“守数，谓血气多少及刺深浅之数也。据治，谓据穴俞所治之旨而用之也。”
（9）俞理：吴崑：“穴俞所治之旨也。”
（10）熟：《素问吴注》《素问注证发微》均作“热”，可从。
（11）经：指下文诸古代经典。
（12）《上经》《下经》：古医籍名。王冰：“所谓《上经》者，言气之通天也。《下经》者，言病之变化也。”
（13）揆度阴阳，奇恒五中：王冰：“揆度者，度病之深浅也。奇恒者，言奇病也。五中者，谓五脏之气色也。”又，《素问札记》曰：“五中恐五色之讹。”
（14）明堂：面部望诊以鼻为明堂，此指面部色诊。
（15）终始：指疾病发生、发展的全过程。
[释义]
本段论述了医生诊病的“四德”及治疗原则，要求一要了解自然界阴阳寒暑变化的规律以及与人体生命活动的关系。由于人居天地自然之中，禀天地之气生，因四时之法而成，自然界四时阴阳消长及气候、地域等因素均可影响人体的生理与病理变化，故医生“必知天地阴阳，四时经纪”。二要掌握脏腑的生理病理，正确使用针刺、方药等治疗手段，所谓必知“五藏六府，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主”。三要全面了解患者的社会、生活、精神、体质等状况，“从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理”。四要审察色脉的变化，“审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣”。
原文并阐述了重元气，分表里，守法度，明俞理的诊治思想，强调诊治时不能损伤脏腑精气，所谓“治病之道，气内为宝”；同时要精通经典，辨证施治，即“守数据治，无失俞理”，如此则“终身不殆”。
[应用]
本段所论“治病之道，气内为宝”的思想，为后世医家所重视，如张介宾说：“气内者，气之在内者也，即元气也。凡治病者，当先求元气之强弱，元气既明，大意见矣。”即强调了真元之气的盛衰与疾病疗效、预后的关系。《续名医类案》载“冯楚瞻治一壮年，作宦失意退居，抑郁成疾，即《经》所谓常（尝）贵后贱，名曰脱营，常（尝）富后贫，名曰失精。其后气血日消，神不外扬，六脉弦细而涩，饮食入胃，尽化为痰，必咳吐尽出，乃能卧。津液内耗，肌表外疏，所以恶寒而瘦削。以人参保元固中为君，黄芪助表达胃为臣，当归和养气血，白术助脾胜湿，麦冬保护肺中之气，五味收敛耗散之金，炙甘草和药性而补脾，并以为佐，桂枝辛甘之性，能调荣卫而温肌达表，麻黄轻扬力猛，率领群药，遍彻皮毛，驱逐阴凝之伏痰，化作阳和之津液，并以为使。但恐麻桂辛烈，有耗营阴，入白芍和肝，以抑二药之性。更加白术以固中，姜枣以助脾生津。二三剂脉气渐充有神，痰涎咳吐俱愈，继以十补丸及归脾、养荣加减痊愈”（《续名医类案·郁证》）。本案即着眼于元气虚衰，血虚不荣，气虚不运而生痰的病机，重在调补元气，佐以养血生津，温化痰饮而取效。
思考题
1．“五过”“四德”的主要内容是什么？
2．何谓“脱营”“失精”？其主要病机和临床表现如何？
3．简述本篇所论内容的现实意义。
参阅原文
1．《素问·玉机真藏论》：“黄帝曰：凡治病，察其形气（1）色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之，无后其时。形气相得（2），谓之可治；色泽以浮（3），谓之易已；脉从四时，谓之可治；脉弱以滑（4），是有胃气，命曰易治，取之以时。形气相失（5），谓之难治；色夭不泽，谓之难已；脉实以坚，谓之益甚；脉逆四时，为不可治。必察四难，而明告之。”
“黄帝曰：余闻虚实以决死生，愿闻其情。岐伯曰：五实死，五虚死。帝曰：愿闻五实五虚。岐伯曰：脉盛，皮热，腹胀，前后不通（6），闷瞀（7），此为五实；脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此为五虚。帝曰：其时有生者何也？岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活。此其候也。”
[校注]
（1）形气：形，指人形体之肥瘦刚脆。气，指脏腑气血功能的强弱，即人之神气。
（2）形气相得：谓形体与神气盛衰表现一致。王冰：“气盛形盛，气虚形虚，是相得也。”
（3）色泽以浮：颜色润泽鲜明。泽，润泽；浮，明亮。
（4）脉弱以滑：谓脉象柔和滑利。脉弱，与下文“脉实”相对，指脉来柔和。
（5）形气相失：王冰：“形盛气虚，气盛形虚，皆相失也。”
（6）前后不通：谓大小便不通。
（7）闷瞀：即心中烦乱。
2．《灵枢·师传》：“黄帝曰：顺之奈何？岐伯曰：入国问俗，入家问讳（1），上堂问礼，临病人问所便（2）。黄帝曰：便病人奈何？岐伯曰：夫中热消瘅（3）则便寒，寒中之属则便热。胃中热则消谷，令人县心（4）善饥，脐以上皮热；肠中热则出黄如糜，脐以下皮寒。胃中寒，则腹胀；肠中寒，则肠鸣飧泄。胃中寒，肠中热，则胀而且泄；胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀。”
[校注]
（1）讳：谓所忌讳、隐讳的事或物。
（2）临病人问所便：张介宾：“便者，相宜也。有居处之宜否，有动静之宜否，有阴阳之宜否，有寒热之宜否，有性情之宜否，有气味之宜否，临病人而失其宜，施治必相左矣。”
（3）消瘅：即消渴。
（4）县心：胃脘空虚的感觉。县，同“悬”。
3．《灵枢·五色》：“沉浊为内（1），浮泽为外（2），黄赤为风（3），青黑为痛，白为寒，黄而膏润为脓，赤甚者为血，痛甚为挛，寒甚为皮不仁。五色各见其部，察其浮沉，以知浅深，察其泽夭，以观成败，察其散抟（4），以知远近，视色上下，以知病处，积神于心，以知往今（5）。故相气不微（6），不知是非，属意（7）勿去，乃知新故。色明不粗，沉夭为甚；不明不泽，其病不甚（8）。其色散，驹驹然（9）未有聚，其病散而气痛，聚未成也。”
[校注]
（1）沉浊为内：面色沉滞晦暗主病在脏、在里。
（2）浮泽为外：面色浮润光泽主病在腑、在表。
（3）风：《难经本义》卷下引作“热”。作“热”似是。
（4）抟（tuán团）：聚结不散也。
（5）积神于心，以知往今：聚精会神地审查病色，就可以知道疾病的来龙去脉。
（6）相气不微：谓观察病人的气色不能细致入微。相，观察。
（7）属意：即专注于心，集中注意力。
（8）色明不粗……其病不甚：疑为“色明不粗，其病不甚；不明不泽，沉夭为甚。”
（9）驹驹然：比喻病色散而不聚的样子。张介宾：“稚马曰驹。驹驹然者，如驹无定，散而不聚之谓。”
第八章 治疗大法
治疗大法包括治则、治法以及临床用药、针刺的法度等内容，是《内经》学术体系的重要组成部分。《内经》针对疾病错综复杂的变化，制定了诸如治未病、治病求本、平调阴阳、扶正祛邪、标本缓急、因势利导、三因制宜、治在神使等重要治疗原则。在此基础上，《内经》又提出了多种针灸疗法以及药物、饮食、导引等治疗方法，如《素问·至真要大论》即列举了正治十七法和反治四法，由此构成了层级结构清晰的治疗方法体系。
《内经》有关治则、治法的内容大都散见于各篇之中。本章撷选了《素问》的《阴阳应象大论》《异法方宜论》《汤液醪醴论》《标本病传论》《五常政大论》《至真要大论》等部分原文，从因势补泻、异法方宜、同病异治、治在神使、标本缓急、毒药治病、正治反治、治病求本等方面展示《内经》治则、治法内容之概貌。
第一节 素问·阴阳应象大论（节选）
[导读]
参见第一章阴阳五行部分。
[原文]
故善用针者，从阴引阳，从阳引阴（1），以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆（2）。
故曰：病之始起也，可刺而已，其盛，可待衰而已（3）。故因其轻而扬之（4），因其重而减之（5），因其衰而彰之（6）。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味（7）。其高者，因而越之（8）；其下者，引而竭之（9）；中满者，泻之于内（10）；其有邪者，渍形以为汗（11）；其在皮者，汗而发之；其慓悍者，按而收之（12）；其实者，散而泻之。审其阴阳，以别柔刚（13），阳病治阴，阴病治阳（14），定其血气，各守其乡（15）。血实宜决之（16），气虚宜掣引（17）之。
[校注]
（1）从阴引阳，从阳引阴：针刺属阴的部位，以引导属阳部位的经气；或针刺属阳的部位，以引导属阴部位的经气。
（2）殆：危险。
（3）其盛，可待衰而已：在某些特殊情况下，病邪来势太盛，不宜针刺直接攻邪，应待其病势稍衰而后刺治。
（4）轻而扬之：谓疾病初起，病邪轻浅，可采用轻扬宣散之法驱邪外出。
（5）重而减之：谓病邪重着，难以速去，须逐步攻泻邪气。
（6）衰而彰之：谓正气虚衰的病证，须用补益的方法，使气血充盛而复彰。
（7）形不足者，温之以气；精不足者，补之以味：形体衰弱者，须用温补阳气的方法治疗；阴精衰竭者，须用厚味之品滋补阴精。张介宾：“以形精言，则形为阳，精为阴；以气味言，则气为阳，味为阴……故形不足者，阳之衰也，非气不足以达表而温之；精不足者，阴之衰也，非味不足以实中而补之。”
（8）其高者，因而越之：谓病邪在上焦，须用升散、涌吐之法以发越，使邪从上出。
（9）其下者，引而竭之：谓病邪在下焦，须用疏导泻利之法，使邪从下出。
（10）中满者，泻之于内：谓中焦痞满，须用辛开苦降之法，以通畅气机，消散病邪。
（11）其有邪者，渍形以为汗：谓病邪在表，可用药液浸浴或熏蒸的方法以发汗。
（12）慓悍者，按而收之：谓病势急猛的病证，应审清病情之虚实，及时遏制病势之发展。按，审察；收，收敛，制伏。
（13）柔刚：代指阴阳。柔为阴，刚为阳。李中梓：“审病之阴阳，施药之柔刚。”
（14）阳病治阴，阴病治病：指阴阳的病变因其对方异常所致，要从其相对一方施治，以治病求本。
（15）乡：指部位。
（16）血实宜决之：谓血分瘀滞之实证，须用针刺放血或活血化瘀法治疗。
（17）掣（chè 彻）引：掣，《太素》卷三、《甲乙经》卷六均作“掣”。掣引，此指升提补气之法。
[释义]
本段原文继论述阴阳五行应象理论之后，着重阐述效法阴阳理论确定治则、治法的问题。
一、审阴阳，阳病治阴，阴病治阳
由于阴阳之间存在着对立、互根、消长、转化的关系，所以，用阴阳理论指导疾病的治疗，既要辨明阴阳各自的盛衰变化，阳病治阳，阴病治阴；又要注意阴阳在病理情况下的相互影响，根据阴阳之间的对立统一关系，而阴阳互治。
1．从阴引阳，从阳引阴
由于人体的阴阳气血外内上下交相贯通，所以针刺阳分或阴分，能够调节相对应一方部位的虚实盛衰，临床具体操作又可分为以下几种情况：一是阴经的病症针刺其相表里的阳经，阳经的病症针刺其相表里的阴经；二是五脏病症可取其相应的背腧穴治疗，六腑病症可取其胸腹部相应的募穴针刺治疗；三是根据病位的上下或左右以上病下取，下病上取，或左病右取，右病左取。如《灵枢·终始》曰：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之腘。”
2．阳病治阴，阴病治阳
从阴阳对立统一的关系而言，阴阳一方的失调，常会导致另一方的失调，如阴虚不能制约阳而致阳热相对偏盛，表现为虚热、虚火或阳亢，治疗重点当在滋补阴液之不足，即滋阴清热、降火或潜阳，此即“阳病治阴”。如阳虚不能制约阴而致阴寒相对偏盛，表现为虚寒之证，治疗重点当在温补阳气之不足，即温阳散寒，此即“阴病治阳”。对此，王冰《素问·至真要大论》注称：“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳。”
二、辨病位，审虚实，因势利导
本段原文根据疾病邪正的虚实、病位的上下表里的不同，提出了扶正祛邪、因势利导等治则，以及解表、消导、攻下、涌吐等治法。其具体内容按虚实两纲归纳如下。
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虚实 虚—因其衰而彰之 实— 因其轻而扬之 其高者，因而越之 其有邪者，渍形以为汗 其在皮者，汗而发之 形不足者，温之以气 精不足者，补之以味 气虚者，宜掣引之 因其重而减之 其在下者，引而竭之 中满者，泻之于内 慓悍者，按而收之 血实者，宜决之 补益 宣散 攻泻
本段所论治疗，突出了因势利导的治则。一是根据邪气所在部位及正气抗邪之趋势，采取相应措施，从最简捷的途径，以最快的速度祛邪外出，以免病邪深入而过多地损伤正气。对此，原文明确表述谓：“故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”即分别阐明了疾病初、中、末三期及病位上、中、下不同的顺势治疗措施。二是根据邪正盛衰而择时治疗，尤其是对于某些周期性发作的疾病，应在其未发病之前治疗，因为这个阶段邪气较弱，正气相对旺盛，如能予以适宜治疗，则可收到良好效果。如对疟疾的针刺治疗，《素问·疟论》明确指出：“夫疟者之寒，汤火不能温也，及其热，冰水不能寒也……必须其自衰乃刺之。”并论述其机理曰：“经言无刺熇熇之热，无刺浑浑之脉，无刺漉漉之汗，故为其病逆未可治也……方其盛时，勿敢毁伤；因其衰也，事必大昌。”疟疾正确的针刺方法，当如《素问·刺疟》所言：“凡治疟，先发如食顷乃可以治，过之则失时矣。”
三、辨气血，审虚实，调补疏通
《素问·调经论》指出：“血气不和，百病乃变化而生。”故本篇强调诊治疾病，必须明确病位之在气在血及其虚实变化，所谓“定其血气，各守其乡”以施治。对于血瘀的病证，宜采用逐瘀放血之法，如用三棱针针刺放血，或用抵挡汤、桃仁承气汤、血府逐瘀汤等祛瘀破血。对于气虚的病证用升提补气之法，诚如张介宾《类经·论治》所说：“上气虚者，升而举之；下气虚者，纳而归之；中气虚者，温而补之，是皆掣引之意。”叶天士临床即十分重视分辨气血，其在《临证指南医案》中说：“初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也，此脏腑经络气血，须分晰辨明。”
[应用]
由于本段原文主要论述阴阳理论指导临床治疗的相关问题，其中涉及到许多重要的治则、治法，故在临床中得到了广泛的运用。
一、阴阳互治方法的临床应用
本段原文所论阴阳相引的观点，后世也常用于指导药物治疗，诚如张介宾《景岳全书·新方八阵》所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”如张伯臾曾治一患者，“畏寒肢冷十余年，冬令非炉火不温，易惊恐，艰寐，头额痛，鼻咽干燥，口疳，便软，脉弦小，舌质暗。久服大量附、桂、姜等温热之品未效，又用桂枝龙牡汤、当归四逆汤等加减，症状未见好转。细察病情，脉证参合，乃属阳损及阴，阴阳两虚”，用二仙汤加减调补阴阳，以仙茅、仙灵脾、巴戟天温阳，知母、黄柏、当归补阴，后又增用鹿角益气补阳，龟板益阴补血，从阴阳互根之理，服药近百剂，得以收功（《张伯臾医案·厥冷》）。
二、因势利导治则的临床应用
《内经》所创立的因势利导治则，在后世得到了广泛的应用，汉代名医张仲景就很擅长运用因势利导之法。如伤寒初期，机体抗邪于表，表实用麻黄汤发汗解表，表虚用桂枝汤解肌调和营卫，使邪从汗解；邪深入里，化热化燥，肠内积滞，正气尚盛，用承气汤通里攻下，排毒泻热；痰浊留滞胸膈，脘痞气冲，愠愠欲吐，用瓜蒂散涌吐痰诞；太阳经邪传腑，膀胱蓄水，用五苓散化气行水；若下焦蓄血，用抵当汤（丸）攻决瘀血。诸病水者，腰以上肿，多兼风邪，邪水在表，宜发汗泄越水湿；腰以下肿，水湿重浊凝聚，宜渗利导水下行。仲景治黄疸有汗、吐、下、利小便诸法，使用之际，辨别机体抗病趋势非常细致，《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“酒黄疸者，或无热，目睛不了了，腹满微吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。”脉浮提示正气抗邪于上，涌吐祛邪，最为便利；脉沉弦提示邪结胃肠，泻下排毒，是为捷径。
至于本篇所论述诸多具体治法，更是为后世医家所称道和运用。拟举一例，以明其用。丁甘仁曾治一患者，“脉浮紧而弦，舌苔干白而腻，身热不扬，微有恶寒，咳嗽气逆，十四昼夜不能平卧，咽痛淡红不肿，两颧赤色。据述病起于夺精之后，寒邪由皮毛而入于肺，乘虚直入少阴之经，逼其水中之火飞越于上，书曰戴阳重症也。阅前方，始而疏解，前胡、薄荷、牛蒡、杏、贝之品，继则滋养，沙参、石斛、毛燕、川贝，不啻隔靴搔痒，扬汤止沸。夫用药如用兵，匪势凶猛，非勇悍之将，安能应敌也。拙拟小青龙合二加龙骨汤，一以温解寒邪，一以收摄浮阳。蜜炙麻黄五分，川桂枝八分，大白芍三钱，生甘草八分，熟附片钱半，牡蛎四钱煅，花龙骨四钱，五味子一钱（干姜三分拌捣），光杏仁三钱，仙半夏三钱，水炙桑皮二钱，远志八分。服二剂后，气喘渐平，去麻黄。又服两剂，颧红退。即更方改用平淡之剂调理”（《丁甘仁医案·伤寒》）。此案可谓“慓悍者，按而收之”治法的临床应用，该法不仅可用于邪实急猛之证，同样也可以用于正虚病势急而险峻之证。
思考题
1．试述“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”的临床应用方法。
2．结合原文，试论因势利导的治疗原则。
3．“阳病治阴，阴病治阳”的含义及临床应用如何？
第二节 素问·异法方宜论
[导读]
《晏子春秋·杂下》云：“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳，叶徒相似，其实味不同。所以然者何？水土异也。”俗话说，一方水土养一方人。那么，一方水土也生一方病，一方之病也应有一方独特的治疗方法。本篇即从天人合一的整体观念出发，较为系统地阐述了在东、西、南、北、中五方的地理、气候、物产等自然条件下，人们形成了不同的生活习惯与行为方式，造就了人群体质的差异，故容易发生不同的病证。因此，对于疾病的治疗宜分别运用砭石、毒药、灸焫、微针、导引按摩等方法，达到各得其宜的目的，故篇名《异法方宜论》。全篇突出了中医学因地制宜、因人制宜的医疗思想，可谓古代医学地理学的重要文献。
[原文]
黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯对曰：地势（1）使然也。
故东方之域，天地之所始生（2）也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血（3），故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡，其治宜砭石。故砭石者，亦从东方来。
西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引（4）也。其民陵居（5）而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐（6），其民华食（7）而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药（8）。故毒药者，亦从西方来。
北方者，天地所闭藏（9）之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食。脏寒生满病，其治宜灸焫（10）。故灸焫者，亦从北方来。
南方者，天地所长养（11），阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕（12），故其民皆致理（13）而赤色，其病挛痹（14），其治宜微针（15）。故九针（16）者，亦从南方来。
中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻（17）。故导引按蹻者，亦从中央出也。
故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。
[校注]
（1）地势：地理形势。此泛指地形高低、气候寒温、环境燥湿及生活习惯等。
（2）始生：开始生发。谓东方属木像春，天地之气生发。
（3）盐者胜血：谓盐味咸，易使血脉凝滞，营血不通。从五行而言，则为水克火。
（4）收引：收敛肃杀。谓西方属金像秋，天地之气收敛肃杀。
（5）陵居：依丘陵而居住。
（6）褐(hè 赫)荐：褐，粗毛或粗麻做成的衣服。荐，草席。
（7）华食：王冰：“华，谓鲜美，酥酪骨肉之类也。”又，《太素》卷十九作“笮食”。森立之：“盖谓西方山中多食木食果子坚硬之物，不经压笮磨碎，则不可食……木实多油腻，故食之则令肥泽多脂也。”
（8）毒药：泛指药物。
（9）闭藏：封闭潜藏。谓北方属水像冬，天地之气封闭潜藏。
（10）灸焫(ruò 若)：王冰：“火艾烧灼，谓之灸焫。”焫，烧也。
（11）长养：生长养育。谓南方属火像夏，天地之气生长养育。
（12）胕(fǔ 腐)：通“腐”，指腌制或发酵后的食物。
（13）致理：肌肤腠理致密。
（14）挛痹：筋脉拘急，骨节疼痛麻木的病症。
（15）微针：即毫针。又，丹波元简：“微针即是九针，对砭石而言，非九针之外有微针。”
（16）九针：九种不同规格的针具。即《灵枢·九针十二原》所载之镵针、员针、鍉针、锋针、铍针、员利针、毫针、长针、大针。
（17）导引按蹻：古代运动肢体、调节呼吸以及按摩等养生健体和防治疾病的方法。
[释义]
本篇原文在讨论地理环境与疾病诊治关系的基础上，阐明了同病异治的机理，以及“杂合以治”的综合治疗思想。
一、地理环境与疾病诊治
医学地理学主要是研究人体健康状况、疾病发生流行及治疗与地理环境之间关系的一门学科。《内经》虽然不可能有医学地理的概念，但已明确认为地理环境因素影响着人的健康与疾病，强调治必法天之纪、地之理，了解病人所处的地理环境，以因地制宜。本篇即分别论述了东、南、西、北、中五方的水文、地质、气候、物候、物产以及人们的生活习俗、体质特点与发病、治疗情况等，强调了自然地理环境及人文地理环境与疾病诊治的关系。这种将地域、气候、物产、生活习惯、体质特点、易发疾病、适宜治法等环节系统综合考虑的思维方式，体现了中医学整体观念的特点，要求临证时应充分认识和判断地理环境诸因素对病情的具体影响，从而选择最适宜的一种或数种治法施治，以期收到良好的疗效，同时也与现代医学地理学思想有相通之处。
现代研究认为，地理环境本身是一个多级生态系统链，地域综合体是一切生物赖以生存的基地与活动场所。人类生存圈与生存方式的多元性，表现为疾病分布的地域差别性。生物地球化学因子、气象、水文、土质、生物、人文因子对人的体质与各种疾病的发生和流行以及地域分布的差异造成影响。据目前所知，地壳表层存在的90多种元素中，几乎全部能在人体内找到，而且这些元素在人体内的含量均与它们在自然界（土壤、水、食物、空气）的丰度密切相关。而化学元素在地理环境中的分布与差异，被认为是导致地方病及癌症分布地区差异的主要原因。
二、同病异治的机理
在讨论地理环境与疾病诊治的关系时，原文指出“一病而治各不同，皆愈”的原因，乃在于“地势使然也”。即同样的疾病，由于地理气候及人们体质的差异，故治疗方法也不尽相同，由此彰显了同病异治的思想。对此，《素问·五常政大论》明确指出：“西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也。”当然，同病异治除因地理气候与个体体质差异外，也与疾病发展不同阶段的病机有关，如《素问·病能论》论颈痈的治疗说：“夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而写之。此所谓同病异治也。”
三、“杂合以治”的诊治要求
原文在论述了五方异治的基础上，又提出“圣人杂合以治，各得其所宜”，要求医生应该掌握多种诊疗技术，根据患者的具体情况，选择适宜的治疗方法，合理配合，从而达到更好地治疗疾病的目的。如《素问·评热病论》提出风厥的治疗为“表里刺之，饮之服汤”，即将针刺与药物治疗相结合；《素问·汤液醪醴论》治疗水肿，则综合运用导引、温覆、药物、针刺等多种治疗方法，共达祛邪通阳之目的。总之，要“得病之情，知治之大体”，以选择最切合病情的治疗方法。
[应用]
本篇提出的“异方法宜”，因地制宜的思想，已成为中医治则的重要内容，被后世医家所遵循与发挥。如徐大椿《医学源流论》说：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人，气深而厚，凡受风寒，难于透出，宜用疏通重剂。东南之人，气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂……至交广之地，则汗出无度，亡阳尤易，附桂为常用之品。若中州之卑湿，山陕之高燥，皆当随地制宜。故入其境，必问水土风俗而细调之，不但各府各别，即一县之中，风气亦有迥殊者。并有所产之物，所出之泉，皆能致病，土人皆有极效之方，皆宜详审访察。”张锡纯《医学衷中参西录》也指出：“如大江以南之人，其地气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗，故南方所出医书不过一钱之语；至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率；至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外，再将麻黄加重始能得汗，此因地也。”
思考题
1．试述“一病而治各不同，皆愈”的机理。
2．本篇所论“异法方宜”的临床意义如何？
3．如何理解“圣人杂合以治，各得其所宜”？
第三节 素问·汤液醪醴论
[导读]
古今中外，人类所发明的治疗疾病的方法可谓难以胜数，并且还在不断的创造与淘汰着，但从所有治疗方法对人体的作用而言，大致可以划分为两类：一是着眼于背景的功能调理，强调病人的自主性，充分发挥人类固有的阴阳自和的调节能力；二是着眼于前景的结构修理或实体对抗，强调医生的主动性，采用线性的对抗、补充、摘除的方法。中医对于疾病的治疗理念与方法，无疑属于前者。本篇原文即通过对汤液醪醴治疗作用以及两类不同疾病疗效的比较讨论，突出了病人神机在疾病治疗中的主导作用，指出病人“神使”与“神不使”是影响临床治疗成败的关键因素，进而提出了“病为本，工为标”的医患关系模式。
[原文]
黄帝问曰：为五谷汤液（1）及醪醴（2）奈何？岐伯对曰：必以稻米，炊之稻薪，稻米者完，稻薪者坚。帝曰：何以然？岐伯曰：此得天地之和，高下之宜，故能至完，伐取得时，故能至坚也。
帝曰：上古圣人作汤液醪醴，为而不用，何也？岐伯曰：自古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳。夫上古作汤液，故为而弗服也。中古之世，道德稍衰，邪气时至，服之万全。帝曰：今之世不必已，何也？岐伯曰：当今之世，必齐毒药（3）攻其中，镵石（4）针艾治其外也。
帝曰：形弊血尽而功不立（5）者何？岐伯曰：神不使（6）也。帝曰：何谓神不使？岐伯曰：针石，道也（7）。精神不进，志意不治，故病不可愈（8）。今精坏神去，荣卫不可复收。何者？嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，荣泣卫除（9），故神去之而病不愈也。
帝曰：夫病之始生也，极微极精，必先入结（10）于皮肤。今良工皆称曰病成，名曰逆，则针石不能治，良药不能及也。今良工皆得其法，守其数（11），亲戚兄弟远近（12），音声日闻于耳，五色日见于目，而病不愈者，亦何暇（13）不早乎？岐伯曰：病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。
帝曰：其有不从毫毛而生，五藏阳以竭（14）也，津液充郭，其魄独居（15），孤精于内，气耗于外（16），形不可与衣相保（17），此四极急而动中（18），是气拒于内而形施于外（19），治之奈何？岐伯曰：平治于权衡（20），去宛陈莝（21），微动四极，温衣，缪刺（22）其处，以复其形。开鬼门，洁净府（23），精以时服（24），五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气（25）乃平。
[校注]
（1）五谷汤液：《素问·金匮真言论》以麦、黍、稷、稻、豆为五谷。汤液，丹波元坚：“恐是煮米取汁者。”
（2）醪醴：为汁渣混合的酒。醪谓浊酒，醴谓甜酒。丹波元坚：“醪醴者，是酝酿所成也。”
（3）必齐毒药：孙诒让《札迻》卷十一谓：“对‘镵石针艾’为文，‘必’字当为‘火’。《史记》仓公列传云：引以火齐汤，火齐汤即谓和煮汤。”齐，通“剂”，调配。毒药，指药物。
（4）镵（chán馋）石：即砭石、石针。
（5）形弊血尽而功不立：谓形体衰败，血气竭尽，治疗无效。
（6）神不使：谓神气衰败，不能对各种治疗作出反应和调节。
（7）针石，道也：吴崑：“言用针石者，乃治病之道也。道，犹法也。”
（8）精神不进，志意不治，故病不可愈：《新校正》云：“按全元起本云：‘精神进，志意定，故病可愈。’”
（9）精气弛坏，荣泣卫除：谓精气衰败，营血涩少，卫气失去正常作用。泣，通“涩”。
（10）结：《太素》卷十九作“舍”，居留。
（11）守其数：遵守治疗的法度。数，规律、法则。
（12）远近：偏义复词，言其近。
（13）何暇：《太素》卷十九作“可谓”。《新校正》云：“按别本‘暇’一作‘谓’。”
（14）五藏阳以竭：谓五脏阳气已被阻遏，与下文“五阳已布”相对。
（15）津液充郭，其魄独居：谓水液充满胸腹、肌肤，而独盛于体内。津液，指水液。郭，通“廓”，指形体胸腹。魄，属阴，此指属阴的水液。
（16）孤精于内，气耗于外：谓水液独盛于体内，阳气耗散于外。
（17）形不可与衣相保：谓肿胀的形体与原有的衣服不相称。
（18）四极急而动中：谓四肢浮肿胀急，并损及内脏。
（19）气拒于内而形施于外：谓水液内停阻遏阳气于内而形体变易于外。施，通“易”，改变。
（20）平治于权衡：吴崑：“平治之法，当如权衡，阴阳各得其平，勿令有轻重低昂也。”平治，即辨治。于，如也。权衡，秤锤与秤杆。
（21）去宛陈莝：谓去除郁积的水液与瘀血。沈祖绵：“此句当作‘去宛莝陈’。《说文》：‘莝，斩刍也。’去、莝相对为文，宛、陈相对为文。”张介宾：“宛，积也。陈，久也。莝，斩草也。”
（22）缪刺：病在左而刺右，病在右而刺左的刺络脉法。
（23）开鬼门，洁净府：即发汗、利小便的治法。张介宾：“鬼门，汗空也。”净府，指膀胱。一说开鬼门为通大便。鬼为“魄”的坏字，魄门即肛门。
（24）服：行也。
（25）巨气：即人体正气。
[释义]
本篇从汤液醪醴的制作和用途起论，讨论了古今发病及治疗方法的不同，突出了患者神气在疾病治疗中的重要性，提出了“病为本、工为标，标本不得，邪气不服”的医患关系理论，并论述了水肿病的病机及治法。
一、汤液醪醴的制作与古今发病及治疗
汤液醪醴作为古代养正祛邪，治疗疾病的重要制剂，其制作方法原文仅指出用稻米为原料，以稻薪为燃料，其原因是“稻米者完，稻薪者坚”。此亦反映了《内经》“司岁备物”（《素问·至真要大论》）的思想，如张志聪注所说：“夫天地有四时之阴阳，五方之异域，稻得春生夏长秋收冬藏之气，具天地阴阳之和者也，为中央之土，谷得五方高下之宜，故能至完，以养五脏。天地之政令，春生秋杀，稻薪至秋而刈，故伐取得时，金曰坚成，故能至坚也。”
本段原文以上古、中古、今世三个不同历史时期的比较，讨论了古今发病与治疗的差异，认为上古时代，人们清静无为，患病较少而单纯，故制作汤液醪醴备而不用。中古时期，社会“道德稍衰，邪气时至”，致病因素多样化，疾病种类日增，病情虽较为复杂，但用汤液醪醴仍能治愈。当今之世，对疾病的治疗必须使用药物、镵石及针艾内外兼治，说明随着社会的发展，自然环境的变化以及精神因素对机体的影响越来越大，疾病谱也发生了变化，病情更加复杂难治。诚如《素问·移精变气论》所说：“当今之世不然，忧患缘其内，苦形伤其外，又失四时之从，逆寒暑之宜，贼风数至，虚邪朝夕，内至五藏骨髓，外伤孔窍肌肤，所以小病必甚，大病必死。”这里一方面说明随着时代的发展，疾病谱的变化，治疗的方法和措施也应随之调整；另一方面，更为重要的是强调了精神因素与发病的关系，突出了精神因素对疗效的影响。
二、神机与治疗的关系
原文认为汤液醪醴、药物针艾只是治疗疾病的手段、工具或方法，而是否产生治疗作用，关键在于患病机体神的作用状态，即“神机”。所谓“形弊血尽而功不立”，其原因就在于“神不使”，强调病人“神使”或“神不使”是影响临床治疗成败的关键因素。这里所说的“神机”，一指机体脏腑气血的功能状态；二指精神意识活动对机体的调节控制作用。故“神不使”也包含两个方面：一属于躯体性的，即患病机体处于“形弊血尽”的状态，脏腑气血不能对各种治疗作出反应；二属于精神性的，即患病机体处于“精神不进、志意不治”的状态，不能对各种治疗作出调节反应，《素问·五藏别论》也指出：“拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧；病不许治者，病必不治，治之无功矣。”关于神机与疗效的关系及其机理，张介宾《类经·论治类》的论述甚为精辟，他指出：“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎神气。故施治于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。若以药剂治其内而脏气不应，针艾治其外而经气不应，此其神气已去，而无可使矣。虽竭力治之，终成虚废已尔，是即所谓不使也。”
三、医患标本关系与疾病治疗
原文说：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”即病人所患病情及其神机为本，医生及其所采用的治疗方法、措施为标，故诊治疾病必须全面了解病人的病情、精神状态以及对治疗措施的反应，制定切合病情的治疗措施，建立良好的医患关系，调动病人的主观能动性，使标本相得而获取良好的疗效。否则，“标本不得”，或者医生的治疗措施与病人的病情不相契合，或者病人“精神不进，志意不治”而神机不使，或者病人不能积极主动地配合治疗等，均可导致治疗失败。原文并采用比较的方法，强调了处理好医患标本关系在疾病治疗中的重要作用，指出有些疾病初起，病位浅表，病情单纯而轻微，但由于医患标本不得，而“良工皆称曰病成，名曰逆，则针石不能治，良药不能及也”；有些水肿患者，病情虽然较重，但医患标本相得，则也可取得“精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”的良好疗效。
四、水肿病的病机、病候与治疗
原文以水肿病的治疗为例，进一步说明治疗方法与病情相契合，标本相得，才能取得满意的治疗效果。
1．水肿病的病机与病候
水肿病的病因病机既有外感所致，也有内伤所生，本篇所论水肿乃“不从毫毛而生，五藏阳以竭也”，说明属于内伤水肿。阳气具有温煦、蒸化、推动的作用，若五脏阳气郁遏，气行不畅，蒸化失职，阻碍津行，津停为水，水泛肌肤，形成水肿。所谓“津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外”，正是对阳气阻遏，失于蒸化，津液停滞成为水湿之邪而充斥肌肤病机的形象表述。水肿病的临床表现，原文形容为“形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内而形施于外”，说明水肿甚为严重，可伴有心肺等脏功能障碍。
2．水肿病的治疗
本篇所论水肿病的治疗原则为“平治于权衡”，即辨治水肿病当如权衡，协调阴阳，以平为目标。具体治疗方法一是“开鬼门”，即发汗利水；二是“洁净府”，即利小便；三是“去宛陈”，即祛除瘀血，《素问·针解》也说：“宛陈则除之者，去恶血也。”同时，还可采用一些辅助治疗方法，如活动四肢以助阳行气，温暖形体以顾护阳气，缪刺络脉以通络行水等。上述诸法合用，既利水祛瘀以治其标，又温养顾护阳气以治其本，标本兼治，以使邪去正复而病愈。
另外，对“开鬼门”的理解，若从水肿病的病因病机为“不从毫毛而生，五藏阳以竭也”而论，即非外感所致，故“开鬼门”不应是发汗利水。“鬼门”疑为“魄门”之坏字，《素问·五藏别论》有“魄门亦为五藏使”之说，故“开鬼门”应为通便利水，如十枣汤、舟车丸等方，现代临床也常用通腑泻浊法治疗慢性肾功能衰竭，可为其佐证之一。
[应用]
本篇所论内容的临床应用，主要体现在以下几个方面。
一、重视神机和标本相得思想的应用
本篇对疾病的治疗重视患者躯体与心理两方面的反应性，强调一切治疗措施都是通过患者的自我调节机制而发挥作用，进而提出“病为本，工为标”的医患模式，无疑对当代临床医学具有极为重要的借鉴意义。
遵循“病为本，工为标”的医患模式，不仅要求医生要具有高超的医术，高度的责任心，必须对疾病本身有深刻的认识，对疾病的鉴别诊断熟练明晰，辨证施治仔细认真，治疗方法切实可行，所谓“得其法，守其数”；另一方面，要加强医患沟通，在采用药物、手术等生物医学治疗手段的同时，也应注意采用帮助、安慰等精神性的治疗手段，树立患者战胜疾病的信心，充分调动患者自身的积极因素，发挥人类固有的阴阳自和的抗病自愈能力，使标本相得，神机内应，而达到治愈疾病的目的。如吴鞠通治一妇人丧夫奔丧，饥寒劳累而患单腹胀，“六脉弦，无胃气，气喘不能食，唇口刮白，面色淡黄，身体羸瘦。余思无情之草木，不能治有情之病，必得开其愚蒙，使情志畅遂，方可冀见效于万一。因问曰：汝之痛心疾首十倍于常人者何故？伊答曰：夫死不可复生，所遗二子恐难成立。余曰：汝何不明之甚也。大凡妇人夫死曰未亡人，言将待死也。汝如思夫念切，即死于墓侧，得遂同穴之情，则亦已矣，虽有病何必医？医者求其更苏也。其所以不死者，以有子在也。夫未死，以夫为重，夫既死，以教子为重者，仍系相夫之事业也。汝子之父已死，汝子已失其荫，汝再死，汝子岂不更无所赖乎？汝之死，汝之病，不惟无益于夫，而反重害其子，害其子，不惟无益于子，而且大失夫心。汝此刻欲尽妇人之道，必体亡夫之心，尽教子之职，汝必不可死也。不可死，且不可病；不可病，必得开怀畅遂而后可愈。单腹胀，死症也。脉无胃气，死脉也。以死症而见死脉，必得心火旺相，折泄肝郁之阴气，而后血脉通，血脉通，脏气遂，死症亦有可生之道……伊闻余言大笑。余曰：笑则生矣。伊云：自此以后，吾不惟不哭，并不敢忧思，一味以喜乐从事，但求其得生以育吾儿而已。余曰：汝自欲生则生矣。于是为之立开郁方，十数剂而收全功。旋覆花新绛纱包三钱，香附三钱，广郁金三钱，姜半夏四钱，青皮二钱，苏子霜三钱，降香末三钱，广皮三钱，归横须二钱，川厚朴三钱。煮三杯，分三次服”（《吴鞠通医案·肿胀》）。本案堪称古今医案中“治在神使”之典范。
二、水肿病治疗思想的临床应用
本篇所论水肿病的治疗原则与方法，对后世水肿病的辨证施治具有重大影响，如张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”并据此理论创制了许多治疗水肿病的名方，如越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、防己茯苓汤等。后世医家也常遵此法以治疗水肿，如丁甘仁治一患者，“初病春温寒热，经治已愈，继因停滞，引动积湿，湿郁化水，复招外风，风激水而横溢泛滥，以致遍体浮肿，两目合缝，气逆不能平卧，大腹胀满，囊肿如升，腿肿如斗，小溲涩少，脉象浮紧，苔白腻，此为风水重症，急拟开鬼门，洁净府。紫苏叶一钱，青防风一钱，川桂枝五分，连皮苓四钱，福泽泻钱半，陈广皮一钱，大腹皮二钱，水炙桑叶二钱，淡姜皮五分，鸡金炭钱半，莱菔子二钱炒研”。二诊、三诊、四诊仍守原法，三诊时并采用外治法，“以热水袋熨体，助阳气以蒸汗，使水气从外内分消也”。五诊时浮肿十去五六，气逆亦平，脉紧转和，改用温肾助阳，运脾利水法（《丁甘仁医案·肿胀》）。本案即“开鬼门，洁净府”之法同用，并取“微动四极，温衣”之意，以热水袋熨体，助阳气以蒸汗，可谓灵活运用本篇水肿病治法之典型。
另外，本篇提出“去宛陈莝”“缪刺其处”，祛除瘀血治疗水肿的思路，为后世采用活血化瘀方法治疗水肿提供了借鉴。由于水、气、血在病理情况下常相因为患，故在水肿病后期，用活血利水法治疗，可截断水肿病脏腑气化功能失常、血瘀、水停的病理循环，疏涤五脏，为治疗水肿的一个重要环节。如《金匮要略》即用活血化瘀利水的蒲灰散、当归芍药散，治疗水气病；现代临床治疗慢性肾炎、心源性水肿，也常用活血化瘀法。时振声论慢性肾炎水肿的治疗就强调要注意气、血、水的关系，考虑瘀血的因素，注意合并使用活血化瘀之剂，并报道治疗一慢性肾炎肾病型患者，“全身高度水肿，腹水明显，腹围102cm，在院外一直服用双氢克尿塞、氨苯喋啶，尿量维持在每日600ml左右，入院后加服中药，用桂枝茯苓丸加益母草、白茅根、刘寄奴、防己等，尿量增至每日1500～2400ml，治疗2个月，腹水及全身水肿均消失”（《当代名医临证精华——肾炎尿毒症专辑》）。
思考题
1．试述“神不使”的含义及临床意义。
2．简述“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”的含义及指导意义。
3．简述本篇所论水肿病的病机、治则与治法。
4．你是如何理解“平治于权衡”的？其意义是什么？
5．结合临床谈谈“去宛陈莝”“开鬼门，洁净府”的含义及机理。
第四节 素问·标本病传论(节选)
[导读]
标本是《内经》描述事物之间关系的一对重要范畴，可用以标示人体经脉的起始与终止、风热火湿燥寒六气与三阴三阳、医生与患者、先病与后病、疾病状态下脏腑之间等诸多关系。在中医疾病诊治过程中，标本分析着眼于疾病过程中的各种关系范畴，始终是从疾病发生发展中的各种矛盾运动出发，侧重于疾病过程中本质与现象、原因与结果、先病与后病以及矛盾的主次关系等分析，目的在于通过对各种矛盾对立统一关系的分析，从疾病错综复杂的矛盾运动中把握主要矛盾，区分出矛盾的主要与次要方面，把握疾病诸要素的轻重缓急。因此，标本分析是临床诊治疾病时识别、剖析疾病动态变化、甄别轻重缓急的重要方法。由于本篇首先论述了疾病的标本与治法逆从，然后讨论了疾病的传变与预后，故篇名《标本病传论》。
[原文]
黄帝问曰：病有标本（1），刺有逆从（2），奈何？岐伯对曰：凡刺之方，必别阴阳，前后相应（3），逆从得施，标本相移（4）。故曰：有其在标而求之于标，有其在本而求之于本，有其在本而求之于标，有其在标而求之于本。故治有取标而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。故知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。
夫阴阳逆从标本之为道也，小而大（5），言一（6）而知百病之害。少而多（5），浅而博（5），可以言一而知百也。以浅而知深，察近而知远，言标与本，易而勿及。治反为逆，治得为从（7）。
先病而后逆者治其本（8），先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本，先热而后生中满（9）者治其标，先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病。先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。人有客气，有同气（10）。小大不利治其标，小大利治其本。病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。谨察间甚（11），以意调之，间者并行，甚者独行。先小大不利而后生病者治其本。
[校注]
（1）病有标本：谓病发有先后主次，先病为本，后病为标。
（2）刺有逆从：指针刺治法有逆治和从治的不同。逆治为病在本而治标，病在标而治本。从治为病在本而治本，病在标而治标。
（3）前后相应：即先病后病互相关联。
（4）标本相移：谓先治本病或先治标病，可视具体情况而变化。
（5）小而大、少而多、浅而博：谓只要掌握了阴阳逆从标本之理，对疾病的认识就能由小到大，由少到多，由粗浅到广博。
（6）一：指阴阳逆从标本之理。
（7）治反为逆，治得为从：高世栻：“不知标本，治之相反，则为逆；识其标本，治之得宜，始为从。”
（8）先病而后逆者治其本：先发生疾病而后出现气血逆乱，或病势逆常者，当先治其本病。
（9）中满：谓中焦胀满的病症。
（10）有客气，有同气：《新校正》：“按全元起本，‘同’作‘固’。”作“固”为是。客气为新感的邪气，固气为体内原有的邪气。
（11）间甚：谓病情的轻浅与深重。
[释义]
本篇是《内经》对标本治则的专论，主要论述了标本治则的意义及其临床应用。
一、标本的含义及标本论治的意义
标本是《内经》标示各种事物间关系的一对范畴，所指范围较广。就其本义而言，本是指草木之根；标又称末，为草木枝叶末稍。本篇所论，则主要是针对疾病之先后主次而言，如张介宾注曰：“病之先受者为本，病之后变者为标。生于本者，言受病之原根。生于标者，言目前之多变也。”因此，标本实指发病及疾病传变过程中，不同要素的先后主次地位，大凡具有根本的、主要的、内在的、本质的、开始的等特性多属于本；具有次要的、外在的、枝节的、现象的、后起的等特性多属于标。
由于标本关系反映着疾病的本质与现象、原因与结果以及矛盾的主次关系等，所以，辨识标本，有利于从整体上认识疾病，抓住疾病的因、机及主要矛盾而加以解决。只有真正掌握了标本理论，才能触类旁通，使医生对疾病的认识由少知多，由浅达博，达到举一反三，言一知百的效果。倘若不明标本，治疗与之相反，就会造成病势之恶逆。所谓“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行”。王肯堂辑《医统正脉全书》亦说：“病之标本，犹草之有根苗，拔茅须连其茹，治病必求其本，标本不明，处方何据？所谓瞑目夜行无途路而可见矣。”均强调明辨标本是正确施治的前提。
二、标本治则的临床应用
《内经》标本治则的应用，既有原则性，又有灵活性，具体可分为以下几个方面。
1．标本相移，治有逆从
原文说：“故治有取标而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。故知逆与从，正行无问。”即治疗疾病，从标本角度而言，可分见本治本、见标治标的从治法和见本治标、见标治本的逆治法。如《灵枢·终始》说：“病先起于阴者，先治其阴而后治其阳；病先起于阳者，先治其阳而后治其阴。”《灵枢·五色》也指出：“病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚；其病生于阳者，先治其外，后治其内，反者益甚。”此病先发先治，后发后治，乃是从治法之运用。然临床病情常复杂多变，在疾病的发展演化过程中，标与本可在一定阶段、一定条件下相互移易转化，或是原来的本病消失，标病转化为本病，从而又产生新的标病；或者标与本所代表的矛盾主次地位发生转变。此时，治疗的重点就要随之加以调整，即标本相移，而由从治变为逆治。总之，逆治与从治的选择，必须根据病情的具体变化而定。
2．本急治本，标急治标
一般情况下，本代表着疾病之原因、本质、矛盾的主要方面等，故治疗当先治其本。本文所述多数病证即用此法，如先病后逆治其先病，先逆后病治其逆，先寒后病治其寒，先热后病治其热，先泄、先中满者也皆先治之等。其原理诚如张介宾《类经·论治类》说：“本者，原也，始也，万事万物之所以然也。世未有无源之流，无根之木，澄其源则流自清，灌其根而枝乃茂，无非求本之道。”
但是，当标病甚急，不治标则不能控制疾病发展，甚至危及生命，此时则应采取应急措施以治标。本文提出先治其标的情况有三：一是“先病而后生中满者治其标”。中满为腑气不行，水浆难入，药食不纳的危急病候，如张介宾所言：“诸病皆先治本，而惟中满者先治其标，盖以中满为病，其邪在胃，胃者脏腑之本也，胃满则药食之气不能行，而脏腑皆失其所禀，故先治此者，亦所以治本也。”二是“小大不利治其标”。人体代谢后的废物，多从二便排泄，中医治疗疾病，亦多借二便之通道祛邪，若二便不利，则邪无去路，亦为危急之候，故急当疏通以除邪。三是“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本”。对此，后世医家看法不一。张介宾从疾病传变立论，认为“病发之气不足，则必受他脏他气之侮，而因标以传本，故必先治标”(《类经·论治类》)。从其上下文相对而言，亦可理解为先发邪气有余之病，而后导致了正气不足(因实致虚)，因由标病而引起本病，治当先祛邪治标，后补虚治本。诚如王清任《医林改错》说：“本不弱而生病，因病久致身弱，自当去病，病去而元气自复。”反之，若先发正气不足之病，而后导致邪气有余(因虚致实)，则治当“本而标之，先治其本，后治其标”。
3．间者并行，甚者独行
间甚，指病之轻重，如张介宾注：“间者言病之浅，甚者言病之重也。病浅者可以兼治，故曰并行。病甚者难容杂乱，故曰独行。”即对病证之标本论治，若本急标缓则治本，标急本缓则治标，标本同等缓急则标本同治。如《素问·评热病论》治风厥，“表里刺之，饮之服汤”，既治发热之表，又兼治烦闷之里，属标本同治之“并行”。《素问·病能论》治怒狂阳厥，“服以生铁洛为饮”，取一味生铁落，气寒质重，下气疾速，任专力宏，属“甚者独行”。当然，在标本同治时，尚应分清主次，而有所侧重，或治本顾标，或治标顾本。
[应用]
本篇所确立的标本论治法则，对中医临床诊治疾病具有重要的指导意义，因而得到后世医家的广泛应用与发挥。张仲景《伤寒论》常用此法，如第18条“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”，第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，他如小青龙汤证、大青龙汤证等，均属“间者并行”之例。第91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，则为“甚者独行”之临床应用。明代缪希雍可谓深得标本缓急论治之旨，他在《本草经疏·治法提纲》中说：“譬夫腹胀，由于湿者，其来必速，当利水除湿，则胀自止，是标急于本也，当先治其标。若因脾虚渐成胀满，夜剧昼静，病属于阴，当补脾阴；夜静昼剧，病属于阳，当益脾气。是病从本生，本急于标也，当先治其本。”张志聪则根据六气阴阳标本之关系，以阐释标本逆从治法，其在《素问集注》中说：“有其在标而求之于标者，谓三阴三阳之六气，即于六经中求之治标。有其在本求之于本者，谓病风寒暑湿燥火六淫之邪，即于六气中求之以治本。有其在本而求之于标者，如寒伤太阳，乃太阳之本病，而反得标阳之热化，即求之于标，而以凉药治其标热。有其在标而求之于本者，如病在少阴之标阴，而反得君火之本热，即求之于本，以急泻其火。”
《名医类案·泻》载：“吕沧州治一人，病下利完谷。众医咸谓洞泄寒中，日服四逆、理中等弥剧。诊其脉，两尺寸俱弦长，右关浮于左关一倍，其目外眦如草兹，盖知肝风传脾，因成飧泄，非脏寒所致。饮以小续命汤减麻黄，加白术三五升，痢止。续命非止痢药，饮不终剂而痢止者，以从本治故也。”《古今医案按·类中》载：“太史杨方壶夫人，忽然晕倒，医以中风之药治之，不效。迎李士材诊之，左关弦急，右关滑大而软。本因元气不足，又因怒后食停，乃进理气消食药，得解黑屎数枚，急改用六君子加姜汁，服四剂而后晕止，更以人参五钱，芪、术、半夏各三钱，茯苓、归身各二钱，加减调理，两月即愈。此名虚中，亦兼食中。”此案急则治标，先进理气消食，服后结粪得下，气机通畅，后用补脾益气以治其本，充分体现了标本缓急的治法思想。
思考题
1．疾病标本的含义是什么？
2．《内经》所论标本治则的临床应用如何？
3．何谓“间者并行，甚者独行”？举例说明其临床应用。
4．为什么“中满”“小大不利”者须治其标？
5．你对标本治则与治病求本的关系是如何认识的？
第五节 素问·五常政大论（节选）
[导读]
知常达变，即通过“常”以把握“变”，是《内经》探索自然界运动变化以及人体生命活动规律极为重要的认知方法，也是认识疾病及药物作用，指导疾病诊治的重要方法之一。本篇是《内经》讨论运气学说的七篇大论之一，重点论述了五运平气、太过、不及的一般变化情况及其在气候、物候和疾病上的表现；其次讨论了地理气候差异对人体寿夭及发病的影响，以及六气司天的气候、物候变化与疾病流行情况，指出司天在泉之气与动物的胎孕生长及植物的气味厚薄密切相关；最后在上述气化与物化关系认识的基础上，阐述了因人、因时、因地的治则与治法。全篇突出了把握自然气候、物候、病候以及疾病治疗常度的重要性，特别是在疾病的治疗过程中，知常而达变，使原则性与灵活性有机结合，以提高临床疗效。
[原文]
能毒（1）者以厚药，不胜毒者以薄药，此之谓也。气反（2）者，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之。治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之；治温以清，冷而行之；治清以温，热而行之。
帝曰：有毒无毒，服有约（3）乎？岐伯曰：病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之（4），无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。必先岁气，无伐天和（5），无盛盛，无虚虚，而遗人天（6）殃，无致邪，无失正，绝人长命。
[校注]
（1）能（nài耐）毒：谓耐受气味厚而作用峻猛的药物。能，同“耐”。
（2）气反：张介宾：“气反者，本在此而标在彼也。”
（3）约：法度，规则。
（4）食养尽之：谓以食养之品除去其病。
（5）必先岁气，无伐天和：必须首先掌握五运六气的变化规律，用药不要与之相违逆。
（6）天：金刻本、道藏本、朝鲜本作“夭”。宜从。
[释义]
本节所选原文主要讨论用药法度，以及疾病本与象相反的治法问题。
一、体质与用药的关系
体质是个体在人群生理共性基础上所表现的特殊性，这种特殊性影响着个体对药物以及针刺的耐受性。对于耐受性强的人，临床可选用气味浓厚而作用较为峻猛的药物治疗，否则药力不足，疗效不佳；对于耐受性差的人，应谨慎选择气味淡薄而作用和缓的药物治疗，否则太过则损伤正气，亦影响疗效。对此，《灵枢·论痛》也指出：“胃厚，色黑，大骨及肥者皆胜毒，故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也。”并认为针灸治疗也存在个体差异，所谓“人之骨强筋弱肉缓皮肤厚者耐痛，其于针石之痛、火焫亦然……坚肉薄皮者，不耐针石之痛，于火焫亦然”。
药物的耐受性及毒性反应，除受体质状态生理性差异的影响外，《内经》亦特别强调与人体病理状态密切相关，《素问·六元正纪大论》提出“有故无殒，亦无殒”的观点，张介宾注曰：“有是故而用是药，所谓有病则病受之。”原文虽然阐述的是妊娠用药的权衡准则，但它提示在完全符合辨证治疗的理想状况下，在一定的范围内，药物的耐受性及毒性反应是随着机体疾病状态的不同而变化的。有学者对大黄安全性问题进行“药证（病）相关”评价，结果表明，与正常动物比较，肝损伤动物对大黄的耐受性更大（最大安全剂量提高4倍），提示大黄辨证（病）减（避）毒是客观存在的，印证了“有故无殒，亦无殒”论断的正确性。
二、疾病本与象相反的治疗
疾病病位所在之本与临床表现之象，既可能一致，也可能相反。若表现一致，如病位在上，临床表现也在上，或病位在下，临床表现亦在下，那么治疗时病在上取之上，病在下取之下，所谓“上取下取，内取外取，以求其过”。否则，病位所在之本与临床表现之象不一致，如病位在上而表现于下，或病位在下而表现于上，或病位在表而表现出里证的征象，临床所见如病在肺而见二便的异常，或腑气不通而见呕吐，或表证而见恶心、呕吐、腹泻等，治疗则当“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”。对此，张介宾发挥说：“其病相反，其治亦相反。故病在上，取之下，谓如阳病者治其阴，上壅者疏其下也；病在下，取之上，谓如阴病者治其阳，下滞者宣其上也；病在中，傍取之，谓病生于内而经连乎外，则或刺或灸，或熨或按，而随其所在也。”此也体现了治病求本的思想。
三、寒热温凉，服药有度
一般情况下，治疗温热病的药物宜凉服，治疗寒凉病的药物宜热服，所谓“治温以清，冷而行之；治清以温，热而行之”，以此可增强药物的疗效。但在某些疾病情况下，治热以寒，治寒以热，可能产生药性与病性格拒，出现服药呕吐等不舒时，可采用反其道而行之的方法，“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之”。正如姚止庵在《素问经注节解》所说：“凡病之情，最忌相激，必各因其气之相近者以引之，斯无悍格不相入之患。”《素问·至真要大论》则概括为：“反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”
临床用药时，服药的冷热应具体分析，区别对待。由于中药在煎煮过程中，许多药物成分可能发生化学反应，产生沉淀。许多糖及沉淀物（包括有效成分）的析出量和煎煮后冷却的时间成正比，所以，使用汤剂时一般要注意趁热滤过，并且宜温服，服用时还需要振荡。至于治疗热病用寒药，如热在胃肠，患者欲饮冷者，可凉服；如热在其他脏腑，患者不欲冷饮者，寒药仍以温服为宜。
四、用药有度，顾护正气
病有新久之异，方有大小之别，药有峻缓之分。任何药物都有性味之偏胜，调配不当，服之过久，必然矫枉过正，造成新的疾病。故原文指出药虽能治病，但对人体正气也会带来一定损害。因此，临床用药应根据药性的峻缓和毒性的有无或大小，而决定治病用药的程度及饮食调养。用药当中病即止，切勿过用，以免损伤人体正气，强调通过食疗、食养促使人体正气的自然康复。对此，《素问·六元正纪大论》也指出：“大积大聚，其可犯也，衰其太半而止，过者死。”《素问·藏气法时论》则云：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”均体现了顾护正气的思想。
另外，本段还论述了“必先岁气，无伐天和”，因时制宜，以及补虚泻实，“无盛盛，无虚虚”等治疗原则问题。
[应用]
本段所论述的“大毒治病，十去其六……无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之……不尽，行复如法”的用药法度，为后世治疗一些慢性顽固性疾病提供了诊治思路。李中梓《医宗必读》论述积证的治疗经验说：“盖积之为义，日积月累，非伊朝夕，所以去之，亦当有渐，太亟则伤正气，正气伤则不能运化，而邪反固矣。余尝制阴阳两积之剂，药品稍峻，用之有度。补中数日，然后攻伐，不问其积去多少，又与补中，待其神壮则复攻之，屡攻屡补，以平为期。此余独得之诀，百发百中者也。”这种交替投药法，既可以避免因连续使用毒性药物对人体正气的损伤，同时还可达到交替服药而使病邪受到顿挫的治疗目的。当然对于新感邪气而正气不虚者，则应遵吴鞠通“治外感如将”之论，“兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日之害”（《温病条辨》）。
思考题
1．毒药的含义如何？临床使用应考虑哪些影响因素？
2．本篇所论临床用药法度是什么？临床意义如何？
第六节 素问·至真要大论（节选）
[导读]
参见第五章审察病机部分。
[原文]
寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之（1），坚者削之（2），客者除之（3），劳者温之（4），结者散之（5），留者攻之（6），燥者濡之（7），急者缓之（8），散者收之（9），损者温之（10），逸者行之（11），惊者平之（12），上之下之（13），摩之浴之（14），薄之劫之（15），开之发之（16），适事为故（17）。
帝曰：何谓逆从？岐伯曰：逆者正治，从者反治（18），从少从多，观其事也。帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因热用，寒因寒用（19），塞因塞用（20），通因通用（21），必伏其所主，而先其所因（22）。其始则同，其终则异（23），可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已（24）。
帝曰：善。气调而得者何如？岐伯曰：逆之从之，逆而从之，从而逆之，疏气令调，则其道也。
帝曰：善。病之中外（25）何如？岐伯曰：从内之外者调其内，从外之内者治其外。从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及则治主病。
帝曰：论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨（26）而更其道也。有病热者，寒之而热，有病寒者，热之而寒，二者皆在，新病复起，奈何治？岐伯曰：诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳（27），所谓求其属（28）也。
[校注]
（1）微者逆之，甚者从之：指病轻而单纯者，药物的性质、作用趋向逆疾病表象而治；病重而复杂者，药物的性质、作用趋向顺从疾病表象而治。
（2）坚者削之：指体内有坚积之病，如癥积之类，当用活血化瘀，软坚散结等削伐之法。
（3）客者除之：指外邪侵入人体，当用发汗、攻下等方法以驱除病邪。
（4）劳者温之：指劳伤耗气之病，用温补法治之。
（5）结者散之：指气滞、血瘀、痰阻或邪气内结，用消散结滞法治之。
（6）留者攻之：指留饮、蓄血、脏腑积滞等邪留不去，用攻逐泻下法治之。
（7）燥者濡之：指伤津耗液的干燥病证，用滋润法治之。
（8）急者缓之：指拘急痉挛的病证，用缓急解痉法治之。
（9）散者收之：指精气耗散的病证，用收敛法治之。
（10）损者温之：指虚损怯弱之病，用温养补益法治之。
（11）逸者行之：指过度安逸而气血壅滞之病，用行气活血治之。
（12）惊者平之：指惊悸不安的病证，用镇静安神法治之。
（13）上之下之：指病邪在上者，用涌吐法使之上越；病邪在下者，用攻下法使之下夺。一说上之疑为“上者”之误。上者下之，即气逆向上的病证，用降逆之法使之下行。
（14）摩之浴之：指用按摩、药物浸渍洗浴的方法治病。
（15）薄之劫之：指用侵蚀法或峻猛药物劫夺邪气以治疗疾病。
（16）开之发之：指用开泄、发散法治病。
（17）适事为故：指治法的选用，以适应病情为准。
（18）逆者正治，从者反治：张介宾：“以寒治热，以热治寒，逆其病者，谓之正治。以寒治寒，以热治热，从其病者，谓之反治。”
（19）热因热用，寒因寒用：即以温热药治疗具有假热表象的寒证，以寒凉药治疗具有假寒表象的热证。
（20）塞因塞用：指用补益法治疗正虚所致的闭塞不通的病证。
（21）通因通用：指用通利的方法治疗邪实所致的泄利等病证。
（22）必伏其所主，而先其所因：张介宾：“必伏其所主者，制病之本也；先其所因者，求病之由也。”伏，制服，降伏；主，指疾病的本质。
（23）其始则同，其终则异：指反治法的初始阶段，药性与表象相同，而从服药后的结果来看，药性与疾病的本质相反。
（24）已：指痊愈。
（25）中外：指外感、内伤，或表证与里证。
（26）绳墨：即准则、规矩。
（27）诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳：用寒药治疗热证而热势不减者，为阴虚发热，当补其阴；用热药治疗寒证而寒象不减者，为阳虚生寒，当补其阳。
（28）求其属：探求疾病的本质属性。
[释义]
本段原文着重阐述疾病的治疗问题，讨论了正治法与反治法、表里先后治法，并举例说明了治病求本的方法及其重要性。
一、正治与反治
1．正治法
正治，又称为逆治，指治疗用药的性质、作用趋向违逆疾病表象的治疗方法，适用于病变较轻，病情单纯，疾病表象与本质相一致的情况，是临床较为常用的治法。故原文说：“逆者正治”“微者逆之”，并列举大量例证加以说明，现归纳如下表。
表8.1 正治法临床应用举例表
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病证 |
病例 |
治法 |
方例 |
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坚 |
腹内坚硬有形的一类病证，如癥积、痃癖等 |
削：克伐推荡，活血化瘀 |
鳖甲煎丸、消坚丸等 |
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客 |
六淫侵袭的一类病证，如风寒、风热、风湿等 |
除：祛邪法，如发汗、袪湿等法 劫：劫夺，如截疟 发：发散，如发汗、透疹解表 |
麻黄汤、银翘散、九味羌活丸、截疟七宝饮、升麻葛根汤等 |
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劳 |
虚损类病证 |
温：温养强壮 |
八味丸、归脾汤、人参养荣汤等 |
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结 |
邪气、痰浊结聚类病证，如结胸、流注等 |
散：消痰散结、行气 开：开泄，如开宣肺气 |
陷胸汤、指迷茯苓丸、硵矽膏等 |
|
留 |
指停饮、停食、蓄水、经闭等病证 |
攻：攻逐泻下 |
十枣汤、大承气汤、桃核承气汤、抵挡汤等 |
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燥 |
津液缺乏的一类病证，如口干、皮肤皴裂、大便干燥等 |
濡：滋润养阴 |
琼玉膏、增液承气汤等 |
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急 |
拘急强直一类病证，如口噤项强、手足拘挛等 |
缓：缓急解痉 |
资寿解语汤、芍药甘草汤、木瓜汤等 |
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散 |
耗散、滑脱不禁一类病证 |
收：收敛固涩 |
牡蛎散、金锁固精丸等 |
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损 |
虚损一类病证，如气虚、血虚、阴虚、阳虚等 |
益：补益 |
六味丸、八味丸、四物汤、四君子汤等 |
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逸 |
指瘫痪、痿痹一类不能行动的病证 |
行：行气活血、舒筋活络 |
大活络丹、小活络丹等 |
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惊 |
指惊风、抽搐等一类病证 |
平：镇静、止惊 |
抱龙丸等 |
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上 |
指病位在上部的病证，如膈上痰涎证 |
上：“其高者，因而越之”，即涌吐法 |
瓜蒂散等 |
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下 |
指病位在下部的病证，如阳明腑实、太阳蓄水等 |
下：“其下者，引而竭之”，指通利二便之法 |
大承气汤、五苓散等 |
2．反治法
反治，又称为从治，指治疗用药的性质、作用趋向顺从疾病表象的治疗方法，适用于病变较重，病情复杂，疾病表象与本质不完全一致的情况。故原文说：“从者反治”“甚者从之”。如寒病表现出热象，热病表现出寒象，虚证表现出闭涩之象，积滞、瘀阻者表现出泻利之象等。从疾病表象而治，药性与之相同，但与疾病本质则相逆，故谓“其始则同，其终则异”。原文并列举了四类例证加以说明，现归纳如下表。
表8.2 反治法临床应用举例表
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反治法 |
病 例 |
方例 |
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热因热用 |
“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”（《伤寒论》） |
通脉四逆汤 |
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寒因寒用 |
“伤寒脉滑而厥者，里有热” （《伤寒论》） |
白虎汤 |
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塞因塞用 |
如中焦脾胃阳气不足，出现腹部胀满、疼痛、脉弦等 |
理中汤 |
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通因通用 |
热结旁流等病证。如“少阴病，自利清谷，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之” （《伤寒论》） |
大承气汤 |
正治与反治，是就疾病的表象与治疗用药性质、作用趋向的关系而划分的不同方法，就疾病的本质而言，二者都是逆疾病本质而治的方法，体现着“必伏其所主，而先其所因”的治病求本法则。
二、辨病位内外先后论治
原文“病之中外何如”一段，基于疾病的外感与内伤、病位之在表与在里、原发与继发的相互影响关系，从标本论治的角度申述了治病求本之理。诚如马莳注所说：“此言治表里之病有三法，有本标，有先后，有分主也。病有从内而之外，则内为本而外为标；有从外而之内，则外为本而内为标，皆止调其本而不必求之标也。病有从内之外而外病盛，有从外之内而内病盛，皆当先治其病之为本，而后调其标之病盛也。然有病在内而不及之外，病在外而不及之内，则各自为病，中外不相及，或以治内，或以治外，皆治其主病耳。”王冰注说：“各绝其源”“皆谓先除其根属，后削其枝条”。可谓要言不烦，一语中的地点明了治病求本的实质。
三、辨寒热虚实真假论治
本段原文以寒热辨证为例 ，进一步阐述了治病求本的方法及重要性。一般而言，阳胜则热，治以寒凉清热；阴胜则寒，治以温热散寒。但寒热之象又有虚实真假之别，上述治法乃针对实热、实寒之法。若用于虚寒、虚热或真寒假热、真热假寒之证，势必出现“有病热者，寒之而热，有病寒者，热之而寒，二者皆在，新病复起”的局面，对此，当详辨病机，以求其属。对“寒之而热者”，当从阴的方面考虑，或为阴虚内热，治宜甘寒、咸寒以滋阴清热，所谓“壮水之主，以制阳光”；或为阴盛格阳，真寒假热，治须用温热药物以回阳救逆，均不可用苦寒清热泻火之品。对“热之而寒者”，当从阳的方面考虑，或为阳虚之虚寒，治宜温阳散寒，所谓“益火之源，以消阴翳”；或为阳盛格阴，真热假寒，治须寒凉清热或攻下，均不可用辛热散寒之品。
[应用]
本段原文所论治则治法，得到了后世医家的进一步发挥和广泛应用，试举数例加以说明。
一、正治法的临床应用
《儒门事亲》载：“卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗劫人烧舍，惊堕床下，自后每闻有响，则惊倒不知人。家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊。诸医作心病治之，人参、珍珠及定志丸皆无效。戴人见而断之曰：惊者为阳，从外入也；恐者为阴，从内出。惊者为自不知故也，恐者自知也。足少阳胆经属肝木，胆者敢也，惊怕则胆伤矣。乃命二侍女执其两手，按高椅之上，当面前下置一小几。戴人曰：娘子当视此。一木猛击之，其妇大惊。戴人曰：我以木击几，何以惊乎？伺少定击之，惊也缓。又斯须连击三、五次，又以杖击门，又暗遣人昼击背后之窗，徐徐惊定而笑曰：是何治法？戴人曰：《内经》云‘惊者平之’，平者，常也。平常见之，必无惊。是夜使人击其门窗，自夕达曙……一、二日，虽闻雷亦不惊。”（《儒门事亲·卷七》）本案将“惊者平之”的原文作了新的诠释而加以应用，可谓对《内经》理论的新解。
二、反治法的临床应用
热因热用除用于真寒假热之证外，如气虚发热之证，因脾胃阳气虚损，水谷精气当升不升，反下流于下焦，化为阴火，阴火上扰而发热，治用甘温之补中益气汤，升发脾阳，升举下陷精气，即甘温除热法，亦属热因热用之例。塞因塞用的应用，如精气不足，冲任亏损的闭经，治当填补下元，滋养肝肾，养血益气以调其经。大便秘结，因于血虚者宜养血润燥；因于气虚传导无力者当益气健脾；阳虚便秘治以温阳；津亏便秘治宜养津补阴，增水行舟。又如小便不利，或因于肺气不足，通调无权；或因于中气下陷，清气不升，浊阴不降；或由于肾阳亏虚，命门火衰，膀胱气化无权。治疗当分别予以补益肺气，复其通调水道之权；或补益中气，使脾气升运，浊阴自降；或温补肾阳，化气行水。凡此数种，均属塞因塞用之例。通因通用的应用，除上述“热结旁流”证外，宿食内停，阻滞肠胃，致腹痛、肠鸣、泄泻，泻下物臭如腐卵，治以消食导滞攻下，荡涤积滞；瘀血所致崩漏，夹有血块，腹痛拒按，或产后瘀血内阻，恶露不尽，治宜活血化瘀；湿热蕴结膀胱所致的尿频、尿急、尿痛等淋证，治以清热利湿通淋。另如湿热蕴结大肠之下痢，虽日下十数行，治疗仍不宜止涩，当清热通肠，调气行血。张洁古所创芍药汤治疗早期痢疾，药用大黄，亦取“通因通用”之意。
三、辨病位内外先后论治的应用
张仲景可谓善于处理疾病内外、表里、先后关系之大家，其在《伤寒论》中，不仅详细阐述了表里病证的不同治法，而且对于表里之间兼夹的情况，在《素问·至真要大论》上述论述的基础上，针对具体病证提出了具体的治法方药。如《伤寒论》第4条说：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”此即“从外之内者，治其外”之运用。第164条说：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”第106条曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂……其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”此乃“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”之例。第364条说：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说：“病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”此乃“从内之外者，调其内”之例。第372条说：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。”此乃“从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外”之例。
四、辨寒热虚实真假论治的应用
刘渡舟治一22岁男性，“年壮火盛，素有失精走泄之患。有朋自远方来，馈赠红人参一大盒，置放床头，每晚在临睡前嚼服，经过数日，感觉周身烦热，躁动不安，口中干渴，晨起鼻衄。更为苦恼的是阴茎勃起，阳强不倒，酸胀疼痛，精液频频走泄，心烦少寐，小便涩黄，面色红赤，口唇深绛，舌边尖红，脉弦细数。刘老辨为阴虚阳亢，水不制火，相火妄动之证。治以滋阴降火，‘壮水之主’之法。生地20克，龟板20克，知母10克，黄柏10克，当归10克，白芍10克，生甘草6克，炙甘草4克。药服七剂，则身不燥热，鼻衄停止，阴茎变软。又继服五剂，以上诸症尽退而愈”（《刘渡舟验案精选》。本案乃阴虚而相火旺盛，遵“壮水之主，以制阳光”之法，以朱丹溪大补阴丸加味，滋补真阴，承制相火而收效。
思考题
1．何谓正治？何谓反治？临床应用如何？
2．你对“寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”是如何理解的？其临床意义如何？
参阅原文
1．《素问·藏气法时论》：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。此五者，有辛酸甘苦咸，各有所利，或散或收，或缓或急，或坚或软，四时五藏，病随五味所宜也。”
2．《素问·六元正纪大论》：“黄帝问曰：妇人重身（1），毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒（2）也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其太半而止，过者死。”
[校注]
（1）重（chóng 虫）身：谓怀孕。
（2）有故无殒，亦无殒：张介宾：“故，如下文大积大聚之故，有是故而用是药，所谓有病则病受之，故孕妇可以无殒，而胎气亦无殒也。殒，伤也。”
3．《灵枢·师传》：“岐伯曰：人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”
第九章 宝命全形
《素问·宝命全形论》说：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”人是宇宙万物之中最为宝贵的，因此，如何珍惜生命，保全形体，以达到健康长寿的目的，就成为《内经》研究医学问题的重要议题之一。
《内经》十分重视养生，不仅有《上古天真论》《四气调神大论》《天年》《寿夭刚柔》等专篇论述，其他篇章也有散在的讨论，提出了顺应自然、调摄精神、起居有节、食饮有度、劳逸结合等养生原则与方法，奠定了中医养生保健学的理论基础。所以说《内经》既是治病的法书，也是养生的宝典。
第一节 素问·上古天真论
[导读]
从人的个体发育是人类发育重演的角度而言，人类的远古时代犹如个体的儿童时期，尚处于浑沌未开、质朴纯真的阶段，因而还保持着自然天成的、纯真质朴的本性。中国古代道家以道性自然的宇宙学说为依据，推论出人的生命本质为朴真，因而为了维持人的生命存在，就必须返朴归真，守护自然朴真的生命本质，诚如《老子》所说：“见素抱朴，少私寡欲，绝学无忧。”（第19章）“常德不离，复归于婴儿”（第28章）。《庄子·渔父》也指出：“真者，所以受于天也，自然不可易也。故圣人法天贵真，不拘于俗。”本篇内容深受道家思想的影响，强调人要享其天年，就必须保持如婴儿那样自然纯真、质朴无邪的天性，并效法自然阴阳变化，顺应生长发育的自然规律，以达到外与自然和谐，内在精神存守，如此则可长生久视。其中还较为具体地讨论了人体生长壮老已的过程及其规律，认为起主导作用的是肾气的盛衰，相关论述为中医生殖、衰老学说奠定了理论基础。
[原文]
昔在黄帝（1），生而神灵（2），弱（3）而能言，幼而徇齐（4），长而敦敏（5），成而登天（6）。乃问于天师（7）曰：余闻上古之人，春秋（8）皆度百岁，而动作不衰；今时之人，年半百而动作皆衰者，时世异耶？人将（9）失之耶？
岐伯对曰：上古之人，其知道（10）者，法于阴阳，和于术数（11），食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年（12），度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗（13）散其真，不知持满，不时御神（14），务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。
夫上古圣人（15）之教下也，皆谓之虚邪贼风（16），避之有时，恬惔虚无（17），真气（18）从之，精神内守，病安从来。是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。故美（19）其食，任其服（20），乐其俗，高下不相慕，其民故曰朴（21）。是以嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖不惧于物（22），故合于道。所以能年皆度百岁而动作不衰者，以其德（23）全不危也。
[校注]
（1）黄帝：为中华民族始祖。《黄帝内经》所以托名黄帝，以示其学有根源。
（2）神灵：即神异，不同常人。
（3）弱：谓幼弱之时。
（4）徇(xùn 迅)齐：疾迅。引申为敏慧。
（5）敦敏：敦厚勤勉。
（6）登天：指登天子之位。
（7）天师：黄帝对岐伯的尊称。
（8）春秋：指年龄。
（9）人将：《千金方》卷二引作“将人”。将，选择连词，抑或之意。
（10）道：法则。指合于自然之法则的养生之道。
（11）术数：指时令的变化规律，亦指修身养性之法。
（12）天年：天赋的年寿，即自然寿命。
（13）耗：新校正：“按《甲乙经》‘耗’作‘好’。”嗜好，与前文“欲”同义。
（14）不时御神：谓不按时调摄精神，为“四气调神”之反。
（15）圣人：此指道德修养、才学能力和养生水平都达到了最高境界的人。
（16）虚邪贼风：泛指各种外来的致病邪气。
（17）恬惔虚无：谓思想闲静而无私欲妄求。
（18）真气：真元之气。
（19）美：意动用法，以……为美。下句“乐”字，用法同此。
（20）任其服：谓着衣随便。任，随意，不拘束。
（21）朴：朴实，淳朴。
（22）愚智肾不肖不惧于物：愚笨、聪明、有才能、无才能的人，都不追求食色之乐。郭霭春注：“‘惧’疑为‘攫’之误字。”攫，争取，追求。
（23）德：谓修道有得于心。
[释义]
本段原文主要讨论了养生的重要意义以及养生的基本原则和方法。
一、养生的重要性
养生不仅可以预防疾病，而且可以延年益寿，即原文所说：“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”众所周知，随着社会的不断发展，生活条件的改善以及医疗卫生工作水平的提高，人类的寿命也相应地延长。如1929年我国科学家在北京周口店发现北京直立人的化石，根据分析，猿人死于14岁以下占39.5%，30岁左右约占7%，40～45岁约占7.9%，50～60岁约占26%，其余43%，尚不易作出判断。人类在4000年前的平均寿命仅仅18岁，公元前的平均寿命仅20岁，古代延长到25岁，到了18世纪末延长到40岁，20世纪80年代达到62岁，现代中国人的平均寿命已达70岁以上。但本文则指出，上古之时，懂得养生之道，重视并坚持养生的人，可以尽终其天年，长命百岁；“今时之人”，由于忽视养生，不善于养生，反半百而衰。如此，通过反差极大的比较，强调了养生的重要意义。
二、养生的方法
本段原文在论述养生重要性的同时，也论述了养生的基本原则和方法，现结合下文所论四种不同养生境界人的相关内容，予以归纳。
1．顺应自然，外避邪气
《灵枢·岁露论》说：“人与天地相参，与日月相应也。”人的生命活动受自然界四时阴阳变化的影响与制约，因此养生必须顺应天地阴阳的变化，以调节人体的功能，增强对外界变化的适应能力，同时避免四时不正之气的侵袭。所谓“法于阴阳，和于术数”“虚邪贼风，避之有时”“和于阴阳，调于四时”“处天地之和，从八风之理”，均强调要顺应自然以养生。这一观点亦成为后世养生保健的重要指导思想，历代养生专著无不把顺应自然作为养生的重要内容。
2．调摄精神，保养正气
本篇的养生思想深受道家学说的影响，道家认为纵情肆欲，必然伤害身体，不利于养生，所谓“五色令人目盲，五音令人耳聋，五味令人口爽，驰骋畋猎令人心发狂，难得之贵令人行妨”（《老子·第12章》），因此，老子主张去欲以调节人的情感，“见素抱朴，少私寡欲，绝学无忧”（《老子·第19章》），具体方法如“甘其食，美其服，安其居，乐其俗”（《老子·第80章》）等。本篇继承发扬了道家的思想，其调摄精神的方法一是虚静无为以保养精神，即“恬惔虚无，真气从之；精神内守，病安从来”。二是少私寡欲以调神，如“志闲而少欲……美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕”。如此则“嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心”，精神愉悦，而不易罹患疾病。
3．起居有常，不妄作劳
人的生活起居，包括饮食、劳逸、性生活等，都是影响人体健康的重要因素。本篇强调养生应保持生活行为适宜而有节制，不可过妄。如“食饮有节”，不能“以酒为浆”，否则，暴饮暴食或饥饱失常，损伤脾胃，常可导致诸多疾病。劳逸要适度，运动要量力而行，以“形劳而不倦”为标准，诚如《三国志·华佗传》所说：“人体欲得劳动，但不当使极耳。动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生。譬如户枢不朽是也。”另外，尚须注意调节情欲，保养肾精，不可“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”。
上述养生方法，各有其特点及侧重，实际应用必须全面掌握，不可重此轻彼，有所偏颇，如此方能“形与神俱，尽终其天年”，即原文所谓“所以能年皆度百岁而动作不衰者，以其德全不危也”。
[应用]
返朴归真是道家养生的重要方法之一。《老子》说：“常得乃足，复归于朴。”（第28章）“我无欲，而民自朴。”（第57章）《庄子·马蹄》篇亦曰：“同乎无欲，是谓素朴，素朴而民性得矣。”老庄均意识到“欲”与“朴”的对立，视“无欲”为“素朴”和使人性得以恢复或复归的根本前提。只有素净单纯，淳厚朴实，才能超凡脱俗，进入一种与道一体的生命境界。道家以反向思维为特征，最早深刻地领悟到文化对人的异化以及这种异化必将导致人类与自然界疏离，从而构想出依据理性的引导而复归于自然之“道”的理想出路。这种思想对于物质文明高度发达，人的欲望不断膨胀，竞争日趋激烈的当代人类，无疑具有重要的警示作用，而且与后现代主义思想也有相通之处。
[原文]
帝曰：人年老而无子者，材力（1）尽邪？将天数（2）然也？岐伯曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸（3）至，任脉通，太冲脉（4）盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均（5），故真牙（6）生而长极（7）。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮，五七，阳明脉衰，面始焦（8），发始堕。六七，三阳脉（9）衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通（10），故形坏而无子也。
丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢写（11），阴阳和（12），故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白（13）。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去。肾者主水（14），受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能泻（15）。今五藏皆衰，筋骨解堕（16），天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。
帝曰：有其年已老而有子者何也？岐伯曰：此其天寿过度（17），气脉常（18）通，而肾气有余也。此虽有子，男不过尽八八，女不过尽七七，而天地（19）之精气皆竭矣。
帝曰：夫道者（20）年皆百数，能有子乎？岐伯曰：夫道者能却老而全形（21），身年虽寿，能生子也。
[校注]
（1）材力：精力，即生殖能力。
（2）天数：指身体生长衰老变化过程中的定数。
（3）天癸：指肾中精气充盛产生的促进生殖功能的精微物质。森立之：“天癸者……是应天数而肾水充满，故曰天癸也。”
（4）太冲脉：即冲脉。王冰：“太冲者，肾脉与冲脉合而盛大，故曰太冲。”
（5）平均：充满而均衡之意。
（6）真牙：即智齿。
（7）长极：谓发育至此，不复增加。
（8）焦：通“憔”，即憔悴。
（9）三阳脉：即手足太阳、阳明、少阳经脉。此六条经脉皆上达于面部。
（10）地道不通：指月经停止来潮。
（11）精气溢泻：肾中精气盈满，生殖之精可以外泄。
（12）阴阳和：指男女两性交合。一说指人体阴阳气血调和。
（13）颁白：即头发花白。颁，通“斑”。
（14）肾者主水：此指肾主藏精的功能。
（15）五藏盛，乃能泻：指五脏精气充盛，肾乃能泄精。
（16）解(xiè 谢)堕：同“懈惰”，即懒散乏力。
（17）天寿过度：自然寿命超过常人限度。
（18）常：通“尚”。
（19）天地：指男女。
（20）道者：指懂得养生之道，并按照养生之道去做的人。
（21）却老而全形：延缓衰老而保全形体。
[释义]
本段原文围绕老年人生育能力问题的讨论，论述了人体生长壮老已的生命过程，突出了肾主藏精，是人生殖功能和形体盛衰变化的主导因素，并论及了冲、任二脉与月经、胎孕的关系。
一、生长发育生殖规律及与肾气的关系
本篇认为人体生长发育生殖规律在女性以七岁为年龄段，在男性以八岁为年龄段，大致可划分为三期：一是生长发育期，女性七岁至二七，男性八岁至二八，此时肾气盛实，齿更发长，天癸至，月事以时下，精气溢泻，阴阳调和，始有生育能力；二是壮盛生育期，女性为三七至四七，男性为三八至四八，此期肾中精气充满，真牙生，筋骨坚，体壮盛，发长极；三是逐渐衰退期，女性为五七至七七，男性为五八至八八，此期肾中精气逐渐虚衰，面憔发白，天癸竭，丧失生育能力。由此可见，人的生长发育和生殖机能，是以肾中精气的盛衰为根本的，肾在整个生命活动过程中占有十分重要的地位，故后世亦称肾为先天之本。另外，由于齿、骨、发的发育状况和生殖能力的变化均伴随着肾中精气的盛衰而变化，所以，它们也常被作为判断肾中精气盛衰的标志。
对于女性以七、男性以八为生长发育的基数问题，后世医家认识不一。究其实质，当来自于古代医家对人体生长发育及生殖规律的实际观察总结。一般情况下，女性到14岁左右月经来潮，到49岁左右绝经为更年期，而男性发育较女性稍迟，故女性以七、男性以八为基数，基本符合各自的生长发育及生殖规律。刘忠厚等通过对中国健康人群皮质骨和松质骨骨量的研究发现，骨量随年龄增长的变化规律可归纳为六期：①骨量增长期：从出生至20岁以前，其中7至8岁为男、女性儿童骨量增长的第一个高峰，女性第二增长高峰期在13至14岁，男性在15至16岁。②骨量缓慢增长期：见于20至30岁。③骨量峰值相对稳定期：30至40岁。④骨量丢失前期：女性40至49岁，男性40至64岁。⑤骨量快速丢失期：主要见于绝经后妇女，男性不存在此期。⑥骨量缓慢丢失期：主要见于65岁以上的绝经妇女。其结论为：“骨量变化的规律与肾主骨理论所描绘的骨骼生长发育及其衰老的基本规律基本一致”。
二、肾与其他脏腑的关系
原文说：“肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五脏盛乃能泻。”这段原文说明了肾与其他脏腑的密切联系。肾主藏精，其来源一为禀受于父母的先天之精，一为禀受于水谷的五脏六腑之精。水谷之精气是营养各脏腑、维持其生理功能的物质基础。为了保障机体在不同机能状态下都有充足的精微物质供给，因此，当其他脏腑精气充盛时，其有余之精气可转输贮藏于肾；若其他脏腑在病理情况下精气不足时，肾所藏之精气亦可输出以供其他脏腑之所需。精气的这种藏与泻、出和入的过程，需要肾与其他脏腑之间的密切配合。由肾与其他脏腑之间的关系，也可以说明人之生殖功能虽由肾所主，但也受其他脏腑精气盛衰的影响，故当其他脏腑精气虚弱，不能输精于肾，久病及肾，必致肾中精气虚衰，那么生殖机能也会受到影响。故原文说：“五脏皆衰……而无子耳。”
三、冲任二脉在生殖中的作用
本篇原文中有关肾、冲任、天癸、月经等关系的论述，描绘了中医理论体系中女性生殖生理的概况，它在脏腑经络学说的基础上，较完整、系统地提出了女性一生生殖生理的活动状况及其演变过程，其中主管生殖生理全过程的是肾，起辅助作用的是其他脏腑，起具体反应作用的是胞宫，联系调节脏腑与胞宫的通道是冲、任两脉，发挥生殖功能重要作用的是天癸。文中提出的冲、任两脉与月经生殖的关系，对后世中医妇科学的发展有着重要的指导意义。冲、任之血旺盛，才能月事以时下；妊娠期间，月经停止，冲、任之血则供养胎儿；哺乳期间，冲、任之血供乳汁所需，所以仍无月经来潮。因此，冲任理论已成为中医妇科生理、病理的重要理论之一，后世医家把调理冲、任两脉作为治疗妇科疾病的重要原则，即是这一理论的具体应用。
四、生育能力与年龄的关系
原文中提出“人年老而无子者，材力尽邪？将天数然也”的问题，对此，通过对男女生长发育及生殖规律的阐述，指出女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏无子也”，男子七八“天癸竭，精少，肾藏衰……而无子耳”，说明一般情况下，年老丧失生育能力是“天数”即自然规律所决定的。年老仍具有生育能力，则有两种情况，一是先天禀赋强壮，气脉尚通，肾中精气有余者，但此种人的生育能力也不会超过“七七”“八八”太多，所谓“此虽有子，男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣”；二是善于养生的人，“能却老而全形，身年虽寿，能生子也”。这里指出了人的生育能力尽管与遗传因素有关，但更重视坚持养生，以保养肾精，从生殖功能的角度再次强调了养生的重要性。
[应用]
本段原文所论肾气与生长发育以及生殖的关系，为中医学诊治生长发育迟缓或过早衰老，以及生殖功能障碍的疾病提供了理论基础。
一、补肾治疗生长发育障碍
本篇关于肾气充沛则形体发育盛壮，齿更发长，筋骨隆盛，肌肉满壮，肾气虚衰则形体衰败，发白齿槁，甚则齿发脱落，筋骨懈怠等论述，为后世运用补肾法治疗生长发育不良的五迟、五软，以及发脱齿摇，骨骼痿软等衰老性疾病提供了理论依据与思路。如《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》论五软证的治疗说：“先以补肾地黄丸补其先天精气，再以扶元散补其后天羸弱。”论五迟证的治疗说：“加味地黄为主治，补中益气继相医。”均以补益肾气为主治，并考虑到脾肾先后天的关系。又如叶天士《临证指南医案》治疗痿证，即重视补肾法的运用，邹九芝总结叶天士治痿经验说：“先生治痿，无一定之法，用方无独执之见……肾阳奇脉兼虚者，用通纳八脉，收拾散越之阴阳为主；如下焦阴虚及肝肾虚而成痿者，用河间饮子、虎潜诸法填纳下焦，和肝熄风为主……胃阳肾督皆虚者，两固中下为主。”叶氏曾治一患者，“右肢跗足无力如痿，交子夜痰多呛嗽，带下且频，是冲脉虚寒，浮火上升，非治嗽清热。夫冲为血海，隶于阳明，女科八脉，奇经最要。《内经》论之，女子五七年岁，阳明日衰。今天癸将绝年岁，脉络少气，非见病治病肤浅之见，愚意通阳摄阴以实奇脉，不必缕治。薛氏加减八味丸二两匀七服，盐汤送下”（《临证指南医案·痿》）。叶氏认为本案病机既非肺热叶焦，也非阳明亏虚，而病在肾气虚衰，奇经失养，故治疗以加减八味丸补肾气“通阳摄阴以实奇脉”，足见其辨证用药之详慎。
二、补肾治疗生殖功能障碍
本篇所论肾气与天癸、冲任、月经以及生殖的关系，为后世治疗遗精滑精、阳痿、不育、闭经、不孕等生殖功能障碍的疾病提供了理论依据。如蔡小荪提出益肾调冲周期用药治疗不孕症，认为肾主宰着妇女“肾-冲任-天癸-胞宫”之间的平衡，因此，肾气的盛衰是根本，补肾是治疗不孕的根本大法。其对闭经的治疗，亦崇尚育肾调冲，以调为通，如治一患者“年甫二十，月事未临，面黄羸瘦，眩晕心悸，夜寐易惊，盗汗涔涔，纳食无味，大便艰秘，脉细微弦……证属肾虚阴亏，阳明不旺，冲任失调。治拟养营益阴，调补冲任。处方：大熟地12克，全当归10克，甘杞子10，天麦冬各10克，山萸肉10，肥玉竹10克，怀牛膝10克，核桃肉10克，怀山药10克，朱茯神10克，大枣5枚”。服药40余剂，经水来潮，量中。本案乃本着“欲以通之，无如充之”的原则，注重补肾填精，充养冲任，以冀生化之源充盛，而经水自调（《上海市名中医学术经验集·蔡小荪》）。又如熊继柏治一男子婚后10年未育，腰酸，疲乏，舌苔薄白，脉细。精子成活率为10%，治以温肾壮阳，益精助育，用赞育丹化裁，服用40剂，查精子成活率为60%。（《熊继柏临证医案实录1》）
[原文]
黄帝曰：余闻上古有真人（1）者，提挈天地（2），把握阴阳，呼吸精气，独立守神（3），肌肉若一（4），故能寿敝（5）天地，无有终时，此其道生（6）。
中古之时，有至人者，淳德全道（7），和于阴阳，调于四时，去世离俗，积精全神，游行天地之间，视听八达之外（8），此盖益其寿命而强者也，亦归于真人。
其次有圣人者，处天地之和，从八风（9）之理，适嗜欲于世俗之间，无恚嗔（10）之心，行不欲离于世，被服章（11），举不欲观于俗，外不劳形于事，内无思想之患，以恬愉（12）为务，以自得为功（13），形体不敝，精神不散，亦可以百数。
其次有贤人者，法则天地（14），象似日月（15），辩列星辰（16），逆从（17）阴阳，分别四时，将从上古合同于道，亦可使益寿而有极时。
[校注]
（1）真人：即修真得道之人，是养生水平最高的一种人。其次为至人、圣人、贤人，是对四种不同养生境界的划分。
（2）提挈天地：即把握天地运化的规律。
（3）独立守神：独立，超然独处，不受世俗干扰。守神，自我调控精神，使之内守而不外驰。
（4）肌肉若一：谓全身肌肉放松协调。
（5）敝：通“蔽”，犹极也。
（6）道生：行为合乎养生之道而长生。
（7）淳德全道：品德淳朴敦厚，道行高深完美。
（8）游行天地之间，视听八达之外：谓精神驰骋于自然界，耳目遥注于远方。
（9）八风：即东、南、西、北、东南、西南、西北、东北八方之风，各依节气相应而至。
（10）恚嗔(huì chēn会琛)：恼怒，怨恨。
（11）被服章：《新校正》云：“详‘被服章’三字，疑衍。”
（12）恬愉：安然愉悦，无欲无求。
（13）以自得为功：把自感适意作为事业有成的标志。
（14）法则天地：效法天地阴阳变化之道。
（15）象似日月：仿效日月盈亏隐现之道。
（16）辩列星辰：即辨别星辰位次。辩，通“辨”。列，位次。
（17）逆从：偏义复词。“从”之意，顺从，适应。
[释义]
本段遥承首段，以四种养生家为例，说明养生方法及其所达到的境界。
人生境界是指人们对人生价值的理解、体会并通过自身的修养和实践所达到的某种精神状态。本文所言真人、至人、圣人、贤人的养生方法及结果，即可看作通过不同修炼方法，而形成了四种不同境界。其主要特征，可总括为两个方面：其一，崇尚自然。主张走向自然，回归自然，达到人与自然、人与天地的和谐统一，原文所言“提挈天地，把握阴阳”“和于阴阳，调于四时”“处天地之和，从八风之理”“法则天地，象似日月”等，即反映了此一思想。其二，崇尚自由。强调打破时空、主客、物我、天人之界限，超越世俗观念的束缚，摆脱外力的阻隔和压迫，以实现精神的绝对自由，即“独立守神”“游行天地之间，视听八达之外”“举不欲观于俗”。此有如《庄子·逍遥游》篇说：“若夫乘天地之正，而御六气之辩，以游无穷者，彼且恶乎待哉！故曰：至人无己，神人无功，圣人无名。”“无功”“无名”是“无己”的内容和条件，“无己”即突破智巧物欲所拘限的小我，而通向宇宙的大我，如此就能“与天地精神往来，而不敖倪于万物……上与造物者游，而下与外死生、无终始者为友”，达到与道融合为一。
[应用]
本篇所论真人、至人、圣人、贤人的养生方法，涉及到气功炼功的基本方法，即调神、调息、调身，对后世气功学的发展有一定的影响，也常被气功学家所所引用。其中“独立守神”，即超然独处，脱离世俗干扰，使神内守而不外驰；而“游行天地之间，视听八达之外”，则有如“守外景”之法，将注意力集中于外环境中，此均属于调神的范畴。“呼吸精气”，一般认为属于调息之法。“肌肉若一”，即通过锻炼，使全身肌肉筋骨达到高度的协调，此属调身之法。
思考题
1．本篇所论返朴归真养生思想的现实意义如何？
2．肾气在人体生长发育和生殖功能中的作用如何？
3．肾与其他脏腑精气间的关系如何？有何临床意义？
4．何谓“天癸”？冲、任二脉与女性生殖的关系如何？
第二节 素问·四气调神大论（节选）
[导读]
中国古代哲学以人、社会为主要研究对象，倾向于以生命的观点看待天地万物。而生命的演进具有时间性和方向性的特点，所谓“神转不回，回则不转，乃失其机”（《素问·玉机真藏论》），由此也决定了中国古代重视时间的思维偏向，形成了以时间为统摄的时空观。“时”与“道”又相互渗透，相互包含，“道”本身就意味着一定的时间序列，而时序又蕴涵着人们必须遵循的“道”。“一阴一阳之谓道”（《易传·系辞上》）也反映并包含着宇宙的时间节律，诚如《管子·四时》云：“阴阳者，天地之大理也；四时者，阴阳之大经也。”《管子·乘马》更明确地指出：“春夏秋冬，阴阳之更移也；时之短长，阴阳之利用也；日夜之易，阴阳之变化也。”可见阴阳变化是宇宙有节律运动的最根本的原理与法则，万物的生长收藏均受阴阳的支配。因此，人类的生命活动应当遵循春生、夏长、秋收、冬藏的时间规律，“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”，故谓之《四气调神》。
[原文]
春三月，此谓发陈（1），天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭（２），被发缓形（３），以使志生（４），生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚（５），此春气之应，养生之道（６）也。逆之则伤肝，夏为寒变（７），奉长者少（８）。
夏三月，此谓蕃秀（９），天地气交（10），万物华实（11），夜卧早起，无厌于日，使志无怒，使华英成秀（12），使气得泄（13），若所爱在外，此夏气之应，养长之道也。逆之则伤心，秋为痎疟（14），奉收者少，冬至重病（15）。
秋三月，此谓容平（16），天气以急，地气以明（17），早卧早起，与鸡俱兴，使志安宁，以缓秋刑（18），收敛神气，使秋气平，无外其志，使肺气清，此秋气之应，养收之道也。逆之则伤肺，冬为飧泄（19），奉藏者少。
冬三月，此谓闭藏（20），水冰地坼（21），无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺（22），此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥（23），奉生者少。
[校注]
（1）发陈：张介宾：“发，启也。陈，故也。春阳上升，发育万物，启故从新，故曰发陈。”
（２）广步于庭：广步，缓步。庭，《玉篇·广部》：“庭，堂阶前也。”
（３）被发缓形：披散头发，舒缓形体。被，通“披”，散开。
（４）以使志生：谓使人的情志顺应春生之气而宣发舒畅。
（５）生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚：生、予、赏，指精神、行为活动顺应春阳生发之气；杀、夺、罚，指精神、行为活动违逆春阳生发之气。强调人的生命活动须顺应春阳生发之气。
（６）养生之道：谓保养春生之气的方法。下文“养长之道”“养收之道”“养藏之道”，与此相仿。
（７）寒变：阳气虚损的寒性病变。
（８）奉长者少：供给夏季盛长之气减少。姚止庵：“奉者，自下而上，从此达彼之辞。天地之气，生发于春，长养于夏，收敛于秋，归藏于冬，缺一不可，倒置不可。冬之藏，秋所奉也；秋之收，夏所奉也；夏之长，春所奉也；春之生，冬所奉也。苟不能应春而反逆其生发之气，至夏自违其融和之令，是所奉者少也。”下文“奉收者少”“奉藏者少”“奉生者少”，与此相仿。
（９）蕃秀：繁茂秀美，形容夏季万物盛长的景象。
（10）天地气交：张介宾：“岁气阴阳盛衰，其交在夏，故曰天地气交。”
（11）华实：开花结实。华，同“花”，开花。
（12）华英成秀：比喻人的容色神气秀美。
（13）使气得泄：使腠理开而人体之气得以疏泄。
（14）痎疟：疟疾的总称。
（15）冬至重病：丹波元简：“据前后文例，四字恐剩文。”又，吴崑：“冬至水胜，火为所克，故冬至重病。”
（16）容平：谓秋季植物成熟，形态平定不再生长的景象。
（17）天气以急，地气以明：杨上善：“天气急者，风清气凉也。地气明者，山川景净也。”
（18）秋刑：指秋季肃杀之气对人体的影响。
（19）飧(sūn 孙)泄：完谷不化的泄泻。
（20）闭藏：谓冬季阳气内伏，万物潜藏的景象。
（21）坼：裂开。
（22）使气亟（jí 急）夺：使阳气频繁耗伤。亟，频数，屡次。
（23）痿厥：四肢痿软无力而逆冷的病症。包括痿证与厥证。
[释义]
本段讨论了四时生长收藏的气候、物候变化规律及特点，从“天人合一”的角度，论述了顺应气机升降浮沉节律的养生方法，强调违逆四时升降浮沉节律就会导致疾病的发生。
一、顺应四时养生的方法
四时节律可分为阴阳消长节律与气机升降浮沉节律两类，前者指阴阳的量的变化，表现为寒热温度的变化；后者是就阴阳之气的运动而言，认为春夏气机升浮多而沉降少属阳，秋冬沉降多而升浮少为阴，而且与昼夜日照长短呈正相关。本篇所论即主要表现为四时气机升降浮沉节律。
本段原文将四时阴阳变化所呈现出的气象及物候特征，分别概括为“发陈”“蕃秀”“容平”“闭藏”，指出春季阳气升发渐旺，推陈致新，万物生长发育，呈现出欣欣向荣之象；夏季阳气旺盛，植物开花、结果，呈现出茂盛秀美之象；秋季万物成熟，秋气肃杀，草木花凋叶落，果食成熟收割，大地呈现出明净之象；冬季阳气敛藏，气候寒冷，万物潜伏闭藏。不仅说明了一年之中阴阳变化而自然界呈现出生长收藏的节律变化，同时也指出人的生命活动必须顺应此变化。具体而言，在生活起居方面，春夏宜晚卧早起，多到室外散步，舒展形体，适当从事户外活动，目的在于促进阳气的生发、盛长、宣泄；秋冬则要顺应自然界肃杀、闭藏的变化，尽量早睡晚起，适当减少运动，避免外寒侵袭，目的在于收敛、固藏阳气。从精神调摄而言，春夏宜放松，精神欢快，使神气舒畅；秋冬宜神志淡静，精神内敛，使神气内藏。
二、违背四时养生的危害
原文指出人的生命活动若违背了四时生长收藏的规律，就会伤害相应之脏而发生病变。因五脏应四时而旺，肝主春，故逆春季“发陈”之性则伤肝，肝主少阳生发之气受损，则供给夏季的“长气”力量不足，虽在阳热偏盛的夏季，亦可发生阳气虚衰的寒性病变。心主夏，故逆夏季“蕃秀”之性则伤心，心主太阳盛长之气受损，则供给秋季的“收气”力量不足，机体防御功能下降，至秋易感寒凉之邪，寒热交争而发疟疾。肺主秋，故逆秋季“容平”之性则伤肺，肺主少阴肃敛之气受损，则供给冬季的“藏气”力量不足，至冬则阴盛阳衰，肾阳亏虚，不能温暖脾土以运化水谷，而发生虚寒泄泻之病。冬主肾，故逆冬季“闭藏”之性则伤肾，肾主太阴闭藏之气受损，则阳气、阴精失固而耗损，供给春季的“生气”力量不足，导致肝不养筋而生痿厥之病。另外，《素问·金匮真言论》也有“夏暑汗不出者，秋成风疟”之论，犹如现代夏季长期处于空调环境，而患空调综合症之类。
由此可见，违背四时养生，不仅应时之脏受伤，而且因为五脏相关，阴阳互根的关系，也可伤及其他脏腑，引发多种疾病而危害健康。
[应用]
本篇所论四气调神，顺时摄养的原则与方法，不仅成为后世中医养生之圭皋，而且对中医临床治疗也具有重要的指导意义。
一、顺应四时以保养生命
本篇有关顺时养生的原则与方法，为历代养生家所提倡和遵奉，中医养生专著如《奉亲养老书》《遵生八笺》等，均把顺时调摄、四时养生作为重要内容，《遵生八笺》还搜集历代养生家经验，专列四时调摄篇，分述十二个月的“事宜”“事忌”“修养法”“导引坐功图势”等，使四时逐月养生程式化。总括历代医家所述，一般春季养生，要顺应阳气升发，万物始生之特点，使人的精神、气血舒展畅达，生机盎然；饮食起居要顺肝之性，助益脾土，令五脏平和。夏季养生，要顺应阳盛于外的特点，精神要求神清气和，快乐欢畅，使人体气机宣畅；起居上早卧早起，以避炎热；饮食上减少肥甘厚味，多用清凉甘淡，但不可恣食生冷。秋季养生，要顺应万物收敛之特点，注意敛神、降气、润燥，抑肺扶肝，以与秋气相应。冬季养生，要顺应阳气闭藏，万物收藏的特点，精神、起居、运动等均要符合闭藏之势，饮食宜温热而忌寒凉。
二、顺应四时以调治疾病
由于四时春升、夏浮、秋降、冬沉的气机升降运动，不仅使人体生理产生相应变动．也会影响疾病病位之深浅及病势之逆陷，故治病也须顺应四时气机升降之势。如缪希雍《神农本草经疏》所说：“夫四时之气，行乎天地之间，人处气交之中，亦必因之而感者，其常也。春气生而升，夏气长而散，长夏之气化而软，秋气收而敛，冬气藏而沉。人身之气，自然相通，是故生者顺之，长者敷之，化者坚之，收者肃之，藏者固之。此药之顺乎天者也。”李东垣则从具体治法角度指出：“凡治病服药，必知时禁……夫时禁者，必本四时升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法春宜吐，象万物之发生，耕褥科斫，使阳气之郁者易达也。夏宜汗，象万物之浮而有余也。秋宜下，象万物之收成，推陈致新，而使阳气易收也。冬周密，象万物之闭藏，使阳气不动也。”（《脾胃论·用药宜禁论》）即吐法鼓舞胃气上逆，以鼓涌邪气自上而出，其势上行，故一般春夏无忌，而秋冬则不宜；汗法透邪，药势上行外散，宜用于春夏气升之时，而于秋冬气机降沉，尤其冬月闭藏之令，则宜慎用；下法功在推荡邪气自下而出，药势趋下，不利于人体气机之升浮，故春夏不宜。但某些疾病，如外感病，尽管发病于秋冬阳气降沉之时，却不可不汗；火热升浮，发作于春夏阳气升浮之际，亦不能不降，舍此别无他法可图，此时则当舍时从病，不得已从权用之。然也须因时选药，中病即止，并及时采用调护补救措施，将逆四时气机之势的危害性降至最低限度。如《续名医类案》载清·张璐治一病人，平素相火不时上升，交春，龙雷大发，火势倍增。张氏认为：此病非质重苦降之品，难折风火上腾之威。急则治其标，当以龙齿、黄连、吴茱萸合生脉散，泻火势之上逆，敛神气之欲脱。然而，沉降药物却有逆于春月气机之升，因此，“数剂少安，即令勿服，补养胃气，待交秋，天气下降，火势渐伏，可得无虞”。
另外，对同一病证在不同季节若运用某一成方治疗，在基本药治方法不变的情况下，也要注意方剂中时令药物的加减，一般春夏应稍加升浮类药物，秋冬稍加收降类药物，以顺应四时气机升降之势。如《本草纲目·序例》言：春月宜加“薄荷、荆芥之类，以顺春升之气”；夏月宜加“香薷、生姜之类，以顺夏浮之气”；长夏宜加“人参、白术、苍术、黄柏之类，以顺化成之气”；秋月宜加“芍药、乌梅之类，以顺秋降之气”；冬月宜加“黄芩、知母之类，以顺冬沉之气，所谓顺时气而养天和也。”
【原文】
夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴（1），以从其根（2），故与万物沉浮于生长之门（3）。逆其根，则伐其本，坏其真（4）矣。故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾（5）不起，是谓得道。道者，圣人行之，愚者佩（6）之。从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱。反顺为逆，是谓内格（7）。
是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥（8），不亦晚乎！
[校注]
（1）春夏养阳，秋冬养阴：春夏顺养人之生气、长气，秋冬顺养人之收气、藏气。
（2）从其根：顺应万物生存之根本。
（3）与万物沉浮于生长之门：谓人与万物共存于生长收藏的运动变化之中。沉浮，升降起伏，引申为生长、化灭。
（4）真：有“身”义。《淮南子·本经训》高注：“真，身也。”
（5）苛疾：泛指疾病。
（6）佩：通“背”，违背。
（7）内格：谓人体内在生命活动与自然界阴阳变化相违逆。王冰：“格，拒也，谓内性格拒于天道也。”
（8）锥：《太素》卷二中作“兵”，指兵器，武器。
【释义】
本段继上文论述顺四时养生的方法之后，提出了“春夏养阳，秋冬养阴”的养生原则，突出了预防为主的“治未病”思想。
一、顺应四时养生的原理
《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成。”说明自然界不仅用自己的物质材料产生出人，而且把自身的基本属性即“阴阳四时”传输给人，所以四时阴阳这一时间节律既是天地之气合而为人所依据的主要法则，也是人体本身所具有的最重要的规律，由于从直观现象而言，四时阴阳的消长变化直接决定着植物的生长收藏的生命循环运动，诚如唐·王冰注说：“时序运行，阴阳变化，天地合气，生育万物，故万物之根悉归于此。”因此，原文明确指出：“夫四时阴阳者，万物之根本也”“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。”“四时阴阳”的时间结构既然在天地自然界起决定作用，依照“天人合一”原理，它同样是人体系统中的决定因素。所以，人之养生就必须顺应四时阴阳的变化，而“与万物沉浮于生长之门”。
二、顺应四时养生的原则
原文指出：“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”即阐明了顺时养生的基本原则。由于四时阴阳为万物之根本，万物皆生于春，长于夏，收于秋，藏于冬，人亦应之。所以，春夏当顺其生长之气，秋冬当顺其收藏之气。具体言之，春养少阳，以助生发之气；夏养太阳，以助盛长之气；秋养少阴，以助收敛之气；冬养太阴，以助闭藏之气，使人体阴阳气机升降与自然界四时保持协调一致。诚如高世栻《素问直解》所说：“所以圣人春夏养阳，使少阳之气生，太阳之气长；秋冬养阴，使太阴（当作少阴）之气收，少阴（当作太阴）之气藏。”
在对顺应四时养生原理、原则认识的基础上，本段原文又从正反两方面反复强调了顺应四时养生的重要性，所谓“逆之则灾害生，从之则苛疾不起”“从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱”。
四、治未病的预防观
养生对预防疾病的发生和发展有重要作用，《内经》对此特别重视，本篇即是这一思想较为集中的反映。原文以“渴而穿井”“斗而铸锥”为比喻，说明未病先防的重要性，提出了“治未病”的重要原则。在疾病未发生之前，积极做好各种预防工作，以达到防止疾病的发生，延年益寿的目的，此是《内经》养生的重要观点之一。本篇以提出“治未病”观点作为全文的总结，亦突出了这一思想。
[应用]
本段原文的应用主要体现在“春夏养阳，秋冬养阴”原文的诠释及“治未病”思想的发挥两个方面。
一、“春夏养阳，秋冬养阴”的诠释与应用
“春夏养阳，秋冬养阴”本义是指依据时序调节人体精气生发、充旺、敛降、伏藏之生理功能，以适应自然界化育万物春生、夏长、秋收、冬藏的规律。后世医家对此有多种不同的释义。一是以王冰为代表，依据阴阳互制原理，认为养即制也。春夏阳盛，故宜食寒凉以制其阳；秋冬阴盛，故宜食温热以抑其阴。因为“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化，全阴则阳气不极，全阳则阴气不穷。”所以借药食寒热温凉之性，以制四时阴阳之胜，通过互制，达到互养，使阴阳不偏，平衡协调。二是以张介宾为代表，依据阴阳互根原理，认为阳为阴之根，养春夏之阳是为了养秋冬之阴；阴为阳之基，养秋冬之阴是为了养春夏之阳。因为“有春夏不能养阳者，每因风凉生冷，伤此阳气，以致秋冬多患疟泻，此阴胜之为病也；有秋冬不能养阴者，每因纵欲过热，伤此阴气，以致春夏多患火证，此阳胜之为病也”（《类经·摄生》）。所以要顺其时令，调养阴阳，使之平衡协调，以防患于未然。三是以张志聪为代表，从人体阴阳四时内外盛衰立论，认为“春夏之时，阳盛于外而虚于内；秋冬之时，阴盛于外而虚于内。故圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根而培养也”（《素问集注·卷一》），其意以内为根，春夏人的阳气内虚，且多伤于风凉生冷而病寒证，故养阳为从其根；秋冬人的阴气内虚，且多伤于热食房事而病热证，故养阴以从其根。概而言之，或春夏直接补阳，秋冬直接补阴，或春夏养阴以长阳，秋冬养阳以化阴，均可视为对《内经》经义之发挥。
“春夏养阳，秋冬养阴”的养生原则，不仅用于指导养生，后世亦常引申应用于疾病的治疗上，如李时珍《本草纲目·四时用药例》说：“升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。”就是说，根据四季阴阳盛衰节律，春夏属阳，宜逆之以寒凉性质的药物治疗；秋冬属阴，宜逆之以温热性质的药物治疗。又根据四季气机升降浮沉节律，即春夏宜顺其升浮生长之气，秋冬宜顺其沉降收藏之势，春夏宜用少量升浮药，秋冬宜用少量沉降药。现代应用较广的“冬病夏治，夏病冬治”的方法，即是在此原则指导下形成的。
二、“治未病”思想的发挥与应用
“治未病”的思想不仅具有重要的养生保健价值，同时对指导疾病的早期诊治，已病防变也具有指导意义。如《素问·八正神明论》说：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已败。”“救其萌芽”，即指疾病刚刚发生，及时加以治疗。又如《素问·刺热论》曰：“肝热病者左颊先赤……病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”即在疾病欲发出现先兆症状时，及时针刺治疗，以防止疾病的发展。《素问·阴阳应象大论》具体论述了外感病的既病防变措施，指出：“故邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”此后，《难经·七十七难》论述了内伤疾病的既病防病原则，指出：“所谓治未病者，见肝之病，知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”如叶天士治一患者“左胁中动跃未平，犹是肝风未熄，胃津内乏，无以拥护。此清养阳明最要，盖胃属腑，腑强不受木火来侵，病当自减，与客邪速攻，纯虚重补迥异。酸枣仁汤去川芎加人参”（《临证指南医案·肝风》）。后世提出的截断扭转等治法，亦是其思想之余绪。
思考题
1．根据原文精神，简述四时养生的原则及方法。
2．你对顺应四时养生的原理是如何认识的？
3．你对“春夏养阳，秋冬养阴”的含义是如何理解的？简述后世发挥应用情况。
4．何谓“治未病”？其意义如何？
第三节 灵枢·天年
[导读]
延年益寿是人类共同的企求，探讨人类寿命的极限自然就成为研究人体生命活动的重要议题之一，时至今日，人们从最高寿命相当于生长期的5～7倍，或是细胞分裂的次数与分裂周期的乘积，或相当于性成熟期的8～10倍等不同的方面进行测算，所得自然寿命的极限都在120岁以上，与《素问·上古天真论》王冰注引《尚书·洪范》“一曰寿，百二十岁也”，可谓极为巧合。本篇围绕人体寿夭的问题，从个体生命的形成机制着眼，讨论人体生命的演变过程与规律，以探讨长寿的机制与外在表征，并提出了“失神者死，得神者生”的重要观点。
[原文]
黄帝问于岐伯曰：愿闻人之始生，何气筑为基？何立而为楯？何失而死？何得而生？岐伯曰：以母为基，以父为楯（1），失神者死，得神者生也。黄帝曰：何者为神？岐伯曰：血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。
黄帝曰：人之寿夭各不同，或夭（2）寿，或卒死（3），或病久，愿闻其道。岐伯曰：五藏坚固，血脉和调，肌肉解利（4），皮肤致密，营卫之行，不失其常，呼吸微徐，气以度行（5），六府化谷，津液布扬，各如其常，故能长久。
黄帝曰：人之寿百岁而死，何以致之？岐伯曰：使道隧以长（6），基墙高以方（7），通调营卫，三部三里起（8），骨高肉满，百岁乃得终。
[校注]
（1）以母为基，以父为楯（shǔn吮）：言人体胚胎发生，是以母之精血为基础，以父之精所化阳气为护卫。张介宾：“故以母为基，以父为楯，譬之稼穑者，必得其地，乃施以种。”楯，《说文》：“阑槛也。”引申为护卫。
（2）夭：《太素》卷二此下有“或”字。
（3）卒（cù 促）死：犹猝死。突然死亡。
（4）肌肉解（xiè 谢）利：肌肉分理之间气行滑利通畅。解，通、达。
（5）气以度行：指气血运行与呼吸保持正常的规律。杨上善：“呼吸定息，气行六寸，以循度数，日夜百刻。”
（6）使道隧以长：指鼻孔深而长。杨上善：“使道，谓是鼻孔使气之道。”一说指人中沟。
（7）基墙高以方：基，下颌。墙，指四部四旁。高以方，高厚方正丰满之意。
（8）三部三里起：指人颜面上（额角）、中（鼻头）、下（下颌）三部分骨骼高起，肌肉丰满。三里，即三部。
[释义]
本段原文通过对人的生成的讨论，以说明人的寿夭与先天父母禀赋的关系，并强调了神在生命活动中的重要性。
一、人体的生成
人体的生与成，与先后天因素密切相关。先天因素，即原文所说的“以母为基，以父为楯”，人体胚胎的发生，全赖父精母血的结合，父母精气阴阳交感，和合生发，胚胎乃成。对此，《灵枢·经脉》谓：“人始生，先成精。”《灵枢·决气》也说：“两神相搏，合而成形，常先身生是谓精。”
父母阴阳两精，基楯相抱只是产生了人体最初的胎元，具备了成长为人的一切内在因素，但胚胎既生，要发育成长为一个健康的人，即从胎元在母体中发育，逐渐形成脏腑，魂魄毕具，心神产生，具备基本的生命能力，到脱离母体而独立生存，乃至整个生命过程的延续，全赖水谷精气的不断充养。父母体健，精血旺盛，胎元形成，加上母体脾胃运化的水谷精气的滋养，即胚胎期间的先后天配合，是生命产生和不断成长发育的前提条件。而人在出生后由自身脾胃所化生的水谷精气，则是维持生命活动的必要保证。由此可知，本段旨在强调先后天因素对寿夭的影响。
二、神的重要性
“何者为神”？原文说：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”说明神以形为物质基础，神随着形体的产生而产生，随着形体内脏器官的发育成熟而表现出意识、思维、情感等高级情志活动。同时，神作为生命存亡的重要标志，对形有着主宰的作用，因此，若神受损，机体调节机能失常，则会发生相应的病变，甚或死亡。所谓“失神者死，得神者生”，强调人要尽享天年，形神相俱是前提，是生命存在的基本特征，得神者寿，失神者夭，神的盛衰也是判断寿夭的标志。
三、寿夭的内在机制与外在特征
本段论述了人之寿夭与脏腑强弱、气血盛衰、营卫运行有着密切关系，人寿夭的内在机制在于脏腑功能的强弱、营卫气血的和调与否。而脏腑气血的功能状态，一方面与先天禀赋有关，先天禀赋决定了五脏六腑的发育状态及出生后的功能强弱；另一方面取决于后天水谷精气的充养状况。先后天因素相互配合，先天充足，后天得养，“五脏坚固”，则血气得以化生，精神魂魄得以生旺；“六腑化谷”，则水谷精气充盛，脏腑肢节得养；营卫气血运行和畅，腠理致密则抗病力强，外邪不易入侵。如此则体质强壮而长寿，反之则夭。
脏腑气血的盛衰是决定人之寿夭的根本因素，但脏居于内，象显于外，内脏的活动状况通过外部形体的特征而表现出来。经文指出通过观察面部特征，可以测知内脏功能的强弱，判断人之寿夭。其所论长寿的特征为“基墙高以方”“三部三里起”“骨高肉满”，其中骨为肾所主，肾为先天之本；肉为脾所主，脾为后天之本，肉丰骨高提示先后天精气皆旺盛，所以人能长寿。“使道隧以长”，以鼻孔深长，反映肺能主治节，清浊之气吐纳顺畅。营卫通调，反映心能主血脉，与营卫生成、运行密切相关的脾胃肺肝诸脏功能能够正常发挥。故具有上述特征，即可长寿。
[应用]
本段提出“失神者死，得神者生”的观点，对后世中医临床诊断具有重要的指导意义。中医临床诊治疾病，强调必先识神。神直接反映了人体脏腑气血机能活动及人的精神情志状况，临床通过望神，可以对病人的精气盈亏、脏腑盛衰、病情轻重以及预后有一个初步的估计。病人有神气，表明体内的精、气、血、津液充盈，脏腑功能未衰，提示病情轻浅，正气未伤，预后良好；病人缺少神气，提示体内的精、气、血、津液耗损，脏腑功能衰退，提示病情较重，预后较差；病人神气消亡，说明体内精、气、血、津液耗竭，脏腑功能衰败，提示病情危重。
[原文]
黄帝曰：其气之盛衰，以至其死，可得闻乎？岐伯曰：人生十岁，五藏始定，血气已通，其气在下（1），故好走（2）。二十岁，血气始盛，肌肉方长，故好趋（2）。三十岁，五藏大定，肌肉坚固，血脉盛满，故好步（2）。四十岁，五藏六府，十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落（3），发颇斑白（4），平盛不摇（5），故好坐。五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭（6），目始不明。六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。九十岁，肾气焦（7），四藏（8）经脉空虚。百岁，五藏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。
黄帝曰：其不能终寿而死者，何如？岐伯曰：其五藏皆不坚，使道不长，空外以张（9），喘息暴疾（10），又卑基墙（11），薄脉少血，其肉不石（12），数中风寒，血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引（13），故中寿而尽也。
[校释]
（1）其气在下：言主持人体生长发育的肾气，十岁始盛，是生长发育的开端。
（2）好走、好趋、好步：《说文》段注：“《释名》曰：徐行曰步，疾行曰趋，疾趋曰走。”
（3）荣华颓落：言四十岁人体发育由盛转衰，气血开始虚弱，故面色始现衰老之象。
（4）发颇斑白：《太素》卷二作“发鬓颁白”。即头发花白。
（5）平盛不摇：平盛，谓发育到极限。摇，动也。
（6）灭：《太素》卷二、《甲乙经》卷六并作“减”。当从。
（7）肾气焦：肾脏精气枯竭。焦，枯竭也。
（8）四藏：指肝心脾肺四脏。
（9）空外以张：鼻孔外张。空，同“孔”。
（10）喘息暴疾：呼吸急促。
（11）卑基墙：与前文“基墙高以方”相反，指面部瘦薄，骨肉塌陷。
（12）石：《太素》卷二作“实”。即坚实。
（13）真邪相攻，乱而相引：指正邪相攻，气血紊乱，不能驱邪外出，反而引邪深入。
[释义]
本段论述了人体生长壮老已生命过程中各阶段的脏气盛衰及外在表现，探讨了中寿而尽的原因与外在特征。
一、人体生命过程各阶段脏气盛衰及表现特征
从出生到十岁，是人体发育之始，五脏渐趋稳定，气血通达，尤其是肾气渐盛，勃然而发，故表现为活泼善动，走路时爱跑；二十岁，气血开始充盛，肌肉开始发育丰满，所以行动矫健，好快走；三十岁，五脏发育健全稳定，肌肉日益坚实有力，血脉旺盛充盈，故行动稳重，动作从容不迫；四十岁，脏腑经脉气血盛至极限，盛极则衰，因此，开始出现衰退征象，如腠理开始疏松，颜面华彩开始颓落，头发也日渐花白，性情变得喜静好坐；五十岁，肝气开始衰退，肝脏开始薄弱，胆汁分泌开始减少，眼睛开始昏花；六十岁，心的功能开始减退，心情悲苦忧愁，情绪不稳定，心气虚血行涩少，四肢得不到足够营养，因而倦怠好卧；七十岁，脾气虚衰，皮肤表现出枯槁不润泽；八十岁，肺气衰弱，魂魄相离失守，因此语言常常错误；九十岁，肾气衰败，肾阴枯竭，肝、心、脾、肺四脏枯萎，全身经脉都已空虚；百岁时，五脏之气均告枯竭，神气不藏，生命力衰竭，只剩下躯体存在，生命也就终止了。
二、生命过程的规律和特点
上述关于人体生命过程各阶段脏气盛衰及表现特征具有如下特点：其一，人的生命过程以十岁为一个阶段，大致规律为：10-20岁是生长发育期，30-40岁是壮盛期，50-90岁是衰老期，100岁为生命衰老的尽期。其二，生命过程以脏腑气血的盛衰为基础，脏气的盛衰与形体、神志的表现呈正相关。即筋骨肌肉形体状态、感觉、运动以及性情、思维由幼稚到成熟，由盛壮到衰竭的过程，也是脏气逐渐充盛，然后由盛到衰的过程。其三，衰老过程中各脏功能以五行相生的次第衰退，证明各脏功能有别，故衰退有早晚。
三、中寿而尽的原因与外在特征
本段遥接前文，回答“或夭”“或卒死，或病久”的原因，与前文所述“故能长久，百岁乃得终”相对。前文已论脏腑气血与人之寿夭密切相关，可以通过面部特征进行观察，故本段叙述人中寿的原因主要为先天禀赋不足，后天调养失当，五脏怯弱，功能不健全。其在头面部的表现特征为骨肉瘦薄甚至塌陷，面色枯萎无神，鼻孔外张，呼吸急促。此外，由于脏气虚弱，腠理不固，常致外邪入侵，进一步损伤正气，致使病患深重，也是“中寿而尽”的原因。故张志聪说：“此言人秉先天之气虚薄，而后天犹可资培，更能无犯贼风虚邪，亦可延年益寿。若秉气虚弱，而又不能调养，兼之数中风寒，以致中道夭而不能尽其天年矣。”
[应用]
本段原文所述生命过程阶段性的划分，对养生乃至临床诊治疾病都具有重要的意义。由于不同的年龄段，有其不同的内在生理状态，或生长发育，或衰退老化，都是自然规律。故掌握不同年龄阶段生理状态的自然规律，虽然不可逆转，但可做到顺应规律，从而达到预防疾病，延缓衰老的目的。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“智者察同，愚者察异”“知之则强，不知则老”“愚者不足，智者有余。有余则耳目聪明，身体轻强，老者复壮，壮者益治。”
其次，从临床诊治疾病的角度而言，本段所论又为临床各科确立基本诊治原则，奠定了理论基础。如从出生至十余岁，生机勃勃，发育迅速而生理功能尚未完善，故儿科病证，除先天发育不良外，多外感、伤食，易虚易实，发展迅速，必须及时诊治，当泻则泻，当补则补，贵在切当。人生四十岁后，生长发育盛极而衰，乃生命过程中盛衰转折阶段，不仅生机开始衰退，而且以往所受的病理损伤也由隐伏而显现出来，新旧疾患，虚实夹杂，因此，内科病证的诊治，需要详查病因，细致辨证，分清主次，循序多法处理。五六十岁，人体生机进一步衰退，不仅表现为明显的老态，而且因虚生实，浊物积聚，形成虚实夹杂、标本互制状态，慢性病多，病程长，并易感外邪，故老年病证的诊治，以虚为本，攻邪不忘固本，补正不忘疏导，贵在调理，治养结合。如叶天士治一老年便闭患者，“二气自虚，长夏大气发泄，肝风鸱张，见症类中，投剂以来，诸恙皆减，所嫌旬日犹未更衣，仍是老人风秘。阅古人书，以半流丸为首方，今当采取用之”（《临证指南医案·便闭》）。本案即着眼于老年人的病理特点，用半流丸温润以通之。
思考题
1．“失神者死，得神者生”的临床意义如何？
2．人之寿夭与哪些因素有关？有哪些判断标志？
3．试述生命各阶段的内在机理与外在表现。
参阅原文
1．《素问·五常政大论》：“帝曰：善。一州之气，生化寿夭不同，其故何也？岐伯曰：高下之理，地势使然也。崇高则阴气治之，污下则阳气治之，阳胜者先天，阴胜者后天（1），此地理之常，生化之道也。帝曰：其有寿夭乎？岐伯曰：高者其气寿，下者其气夭，地之小大异也，小者小异，大者大异。故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气矣。”
[校注]
（1）阳胜者先天，阴胜者后天：谓阳气盛而气候炎热之地，万物生化较早；阴气盛而气候寒冷之地，万物生化较迟。
2．《灵枢·寿夭刚柔》：“黄帝问于伯高曰：余闻形有缓急，气有盛衰，骨有大小，肉有坚脆，皮有厚薄，其以立寿夭奈何？伯高答曰：形与气相任（1）则寿，不相任则夭。皮与肉相果（2）则寿，不相果则夭。血气经络胜形则寿，不胜形则夭。黄帝曰：何谓形之缓急？伯高答曰：形充（3）而皮肤缓者则寿，形充而皮肤急者则夭。形充而脉坚大者顺也，形充而脉小以弱者气衰，衰则危矣。若形充而颧不起（4）者骨小，骨小则夭矣。形充而大肉䐃坚而有分（5）者肉坚，肉坚则寿矣；形充而大肉无分理不坚者肉脆，肉脆则夭矣。此天之生命，所以立形定气而视寿夭者。必明乎此立形定气，而后以临病人，决死生。黄帝曰：余闻寿夭，无以度之。伯高答曰：墙基卑，高不及其地（6）者，不满三十而死；其有因加疾者，不及二十而死也。黄帝曰：形气之相胜，以立寿夭奈何？伯高答曰：平人而气胜形者寿（7）；病而形肉脱，气胜形者死，形胜气者危矣。”
[校注]
（1）相任：相称，相配。
（2）相果：张介宾：“肉居皮之里，皮为肉之表，肉坚皮固者是为相果，肉脆皮疏者是为不相果。相果者气必畜故寿，不相果者气易失故夭。”
（3）形充：形体气血充盛。
（4）颧不起：面部颧骨小，突起不明显。
（5）大肉䐃坚而有分：肌肉发达而且条块分明的人。大肉，指臀、臂、腿部的肌肉。䐃，即肌肉结聚之处。
（6）墙基卑，高不及其地：蒋士吉：“耳边为墙基，耳前肉为地，言耳卑小，高不及其肉也。”又，张介宾：“墙基者，面部四旁骨骼也。地者，面部之肉也。墙基不及其地者，骨衰肉胜也。”
（7）平人而气胜形者寿：张介宾：“人之生死由乎气，气胜则神全，故平人以气胜形者寿。设外貌虽充而中气不足者，必非寿器。”
附：《内经》十三方研究
《内经》中对于病证的治疗，多以针灸、导引、按摩等疏通经络、调理气血方法为主，对方药的运用比较简略，仅提出了十三首方剂，一般称为“《内经》十三方”。方剂的数量虽然不多，但对后世方剂学的发展，有一定的影响，其中某些方药和剂型的制作工艺及服药方法，至今仍在应用，甚至具有一定的指导意义。如在《内经》十三方中，所用药物已包括了动、植、矿物三类；就其剂型来说，有汤剂、膏剂、丸剂、散剂；就其效用而言，既有用于治疗者，也有做预防之用者；就其组方而言，有大、中、小方之别。需要说明的是，其中的小金丹，记载于《素问·遗篇·刺法论》中，显系后世之方。现将十三方附录于后，以供学习时参考。
1．汤液醪醴
【原文】
黄帝问曰：为五谷汤液及醪醴奈何？岐伯对曰：必以稻米，炊之稻薪。稻米者完，稻薪者坚。帝曰：何以然？岐伯曰：此得天地之和，高下之宜，故能至完。伐取得时，故能至坚也。（《素问·汤液醪醴论》）
【释义】
汤液和醪醴，都是以五谷作为原料，经过酿制而成。古代用五谷熬煮成的清液，作为五脏的滋养剂，即为汤液；用五谷熬煮，再经发酵酿造，作为五脏病的治疗剂，即为醪醴。虽然五谷均为汤液、醪醴的原料，但经文又指出：“必以稻米，炊之稻薪。”由于稻米生长在高下得宜的平地，上受天阳，下受水阴，而能得“天地之和”，故效用纯正完备；春种深秋收割，尽得春木和秋金的生发与刚劲之气，故其薪“至坚”，所以必以稻米作为最佳原料，稻薪作为最好燃料。
“汤液醪醴”是古代预防和治疗疾病的主要药物，由五谷酿制而成，其性慓悍滑利，上古圣人“为而弗服”，中古之世“邪气时至，服之万全”，说明酒的最初作用是预防疾病。药纳酒中，便成药酒。王冰在《素问·血气形志》注文中指出：“醪药者，所以养正祛邪，调中理气。故方之为用，宜以此焉。醪药，谓药酒也。”指出醪酒具有养正祛邪，调中理气之效，临床可用于治疗肢体、皮肤或内脏疾患，如《素问·血气形志》曰：“病生于不仁，治之以按摩醪药。”指出醪酒可治肢体麻木不仁的病证。《素问·玉版论要》亦云：“容色……其见大深者，醪酒主治，百日已。”面色大深者，谓病势深重，说明醪酒还能治疗较为严重的内脏疾病。
【应用】
《内经》所论汤液醪醴，对后世方剂学的发展，有一定的影响。例如张仲景创有栝蒌薤白白酒汤、红蓝花酒等名方，另如炙甘草汤、当归四逆加吴萸生姜汤、芎归胶艾四物等汤方，均在煎药时加酒与水同煮。至于后世以酒入药，或用酒制剂者，更是不计其数，仅《本草纲目》中收录的酒制剂就有数十种之多。可以说，现代临床所用的汤剂、酒剂，都是从《内经》的汤液醪醴发展而来的。
2．生铁洛饮
【原文】
帝曰：有病怒狂者……治之奈何？岐伯曰……使之服以生铁洛为饮。夫生铁洛者，下气疾也。（《素问·病能论》）
【释义】
洛，通“落”。生铁落即炉冶间锤落之铁屑。气疾，丹波元简云：“凡狂易癫眩，惊悸痫瘛，心神不定之证，宜概称气疾焉。”生铁落，李时珍《本草纲目·金石部》言：“平肝去怯，治善怒发狂。”其气重而寒，能坠热开结，平木火之邪，又能重镇心神，所以用于治疗怒狂等病症。
【应用】
后世常以生铁落为主药，加入清肝泻火、涤痰开窍、养心安神之品治疗狂证。如《景岳全书》生铁落饮一方，用石膏、龙齿、茯苓、防风、玄参、秦艽fu咀，入铁汁中煮取五升，并入竹沥一升和匀，温服，治疗痰火热狂。《张氏医通》生铁落饮中入天冬、麦冬、贝母、胆星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、辰砂等药，以涤痰开窍醒神。《医学心悟》在本方基础上，配以胆星、橘红、远志、石菖蒲、茯神、朱砂等药，亦名生铁落饮。其镇心坠痰、安神定志之功倍增，治痰火上扰之癫狂，功效卓著，为治狂证之名方。由于生铁落气重而寒，能除热开结，平木火之邪，又能重镇心神，所以用于治怒狂为历代医家首肯并沿用至今。如临证报道有用生铁落饮治疗12例癫狂病人，其中治愈(症状全部消失，能劳动或上班工作，观察2～11年未复发)8例；显效(发病间隔时间延长，l年以上未复发)2例；有效(症状基本消失，l月以上未复发)l例；无效1例<!--[if !supportFootnotes]-->[1]<!--[endif]-->。也有用生铁落煎汤取水，再煎煮天门冬五钱，麦门冬五钱，浙贝母四钱，胆南星钱半，化橘红二钱，远志二钱，石菖蒲一钱，云茯苓二钱，连翘二钱，朱茯神二钱，黑玄参二钱，钩藤勾二钱，血丹参三钱，辰朱砂五分，生铁落四两，用于治疗癫狂症，取得满意效果<!--[if !supportFootnotes]-->[2]<!--[endif]-->。亦有认为狂证多为肝郁化火，火热炼液为痰，痰火扰乱心神而成，故用生铁锈加生大黄90克，煅青礞石60克，郁金50克，枳实40克，胆南星、天竺黄、九节菖蒲、芒硝各30克,明矾20克，西牛黄、琥珀各15克，醋甘遂10克，共为细末，分30包，每日2次，每次服1包。治疗120例，痊愈76例，显效21例，好转15例，无效8例，总有效率为93.3%<!--[if !supportFootnotes]-->[3]<!--[endif]-->。生铁落治怒狂确有良效，由于怒狂多由恼怒伤肝，肝气不得疏泄，郁而化火，煎熬津液，结为痰火而成，因此近世治疗多佐以化痰开窍之品。
3.左角发酒
【原文】
邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络。此五络皆会于耳中，上络左角，五络俱竭，令人身脉皆动，而形无知也，其状若尸，或曰尸厥……鬄其左角之发，方一寸，燔治，饮以美酒一杯，不能饮者，灌之，立已。（《素问·缪刺论》）
【释义】
尸厥，是指突然昏倒，不省人事，状如死尸的凶险病症，常兼有手足逆冷，头面青黑，呼吸微弱而不连续，脉微欲绝等症。鬄，同“剃”。燔治，即烧制为末。手足少阴、太阴和足阳明五络，皆会于耳，上于额角。若邪气侵犯，五络闭塞不通，因而突然神志昏迷，不省人事，状如尸厥，但全身血脉皆在搏动。可剃其左角之发，约一方寸，烧制为末，以美酒一杯同服，如口噤不能饮，则灌之。
“发为血之余”，故发亦名血余。剃发燔治，即后世的血余炭。血余炭性味苦涩微温，功能消瘀利窍，通利小便，《本草纲目》谓其能“疗惊痫，去心窍之血，消瘀血”。美酒性温热，功能温经散寒，活血通脉，通达表里。二药配伍，具有活血通络，消瘀利窍，和畅气血之功效。五络通，气血行，阴阳调，则神志清。
亦有人认为血余炭这味中药从历代本草方书中看，主要有利水散瘀，补阴利尿作用，并无醒苏作用，不用来急救。此处“燔治”的确切意思应为燔针治疗或灸法治疗，剃除其左角之发，是为了便于燔针或灸法的实施，而不是燔烧所剃之发为末<!--[if !supportFootnotes]-->[4]<!--[endif]-->。
【应用】
《内经》中用左角发酒治疗五络闭塞不通，突然神昏而脉皆动之尸厥，究其治病机理，滑寿《读素问钞》说：“发者，血之余。血通则气自行，气行而厥自止。”血余炭性味苦涩微温，能消瘀利窍，祛除瘀血；酒性温热，能温经通络。对于突然气机逆乱、血瘀气阻所致之尸厥证，用之则经脉通畅而气血行，阴阳和调而神自清。《证治准绳》根据这一原理，用此方治疗产后昏厥，至今为民间习用。对于尸厥的治疗，当用针灸外治，内服苏合香丸以开窍醒神。
4.泽泻饮
【原文】
有病身热解堕，汗出如浴，恶风少气，此为何病？岐伯曰：病名曰酒风。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭。（《素问·病能论》）
【释义】
酒风，即《素问·风论》所说的漏风病，主要症状是全身发热，身体倦怠无力，大汗如浴，恶风，少气。这是因为患者素常嗜酒生湿伤脾，湿郁生热所致。湿热伤筋，以致筋脉弛纵，身体懈堕倦怠无力；湿热郁蒸，则汗出如浴，汗多则卫气虚而恶风；热甚火壮，“壮火食气”，故气衰而少气。治疗用泽泻淡渗，能利水湿，清湿热。白术苦温，能燥湿止汗。麋衔又名薇衔、鹿衔，味苦平，微寒，为治风湿病之要药。三药混合研末，每次三指撮，饭前服，温开水送下。本方在服法方面，提出了“后饭”，这是对服药时间要求的最早记载。
【应用】
本方对湿热内蕴，汗出恶风，筋缓身重体倦，有一定的疗效，后世多有应用。如《三因方》中用泽泻、白术各一两，麋衔半两为末，每服三钱，酒饭调下，食前服，治疗因醉中风，症见恶风、多汗、少气、口干善渴、骨节懈惰、不欲自劳的漏风病。《金匮要略》去麋衔，名为泽泻饮，治“心下有支饮，其人苦眩冒”。今人多以泽泻饮为基本方加味，治疗内耳性眩晕。如对于脾虚湿停，痰饮作崇而致的耳源性眩晕，沈氏用泽泻汤加味(白术、泽泻、半夏、牡蛎、龙齿)治疗，获得良效<!--[if !supportFootnotes]-->[5]<!--[endif]-->。兰氏用泽泻汤加半夏、菊花，治一重症患者，仅6剂即获痊愈<!--[if !supportFootnotes]-->[6]<!--[endif]-->。
5.鸡矢醴
【原文】
黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。（《素问·腹中论》）
【释义】
矢，同屎。《本草纲目》说：“（鸡）屎白，气味微寒，无毒。”臌胀生于湿热，或因积滞而成。鸡屎能下气消积，通利大小便，故治臌胀有效。但若属于虚证之臌胀病，则不宜使用本方，正如张介宾说：“鸡矢……攻伐实邪之剂也……凡臌胀由于停积及湿热有余者，皆宜用之。若脾胃虚寒发胀及中气虚满等证，最所忌也，误服则死。”鸡矢醴的制作及服用方法，《本草纲目》引何大英云：“用腊月干鸡矢白半斤，袋盛，以酒焙一斗，渍七日，温服三杯，日三；或为末，服二钱亦可。” 一说认为“鸡矢醴”应该是指用“鸡矢藤”为主药浸泡的酒药<!--[if !supportFootnotes]-->[7]<!--[endif]-->，可参。
【应用】
自《内经》创制此方后，历代医家在临证中也时有发挥运用，如张仲景《金匮要略》用鸡矢白散治疗转筋入腹症。明·虞抟《医学正传》称此为羯鸡矢。其以羯鸡矢一升炒焦为末，置于地上出火毒再研细，百沸汤三升淋汁。每服一大盏，调木香、槟榔末各一钱，日三次，空腹服。《素问补识》中对此评价说：虞氏取木香、槟榔二味，用少量鸡矢袋中浸酒，消胀之效当更胜。岳美中认为“鸡矢醴”确有“显著利水”的功效，盐亭王励斋在《素问·腹中论》“有病心腹满，旦食则不能暮食，名为鼓胀……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已”的思想指导下，用鸽粪、陈葫芦、鲜鲤鱼治疗肝硬化腹水，据称疗效甚佳，“鲜有不效者”，且说:“验之临床，鸽粪优于鸡粪醴”<!--[if !supportFootnotes]-->[8]<!--[endif]-->。
6．乌鲗骨藘茹丸
【原文】
帝曰：有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血，病名为何？何以得之？岐伯曰：病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭伤肝，故月事衰少不来也。帝曰：治之奈何？复以何术？岐伯曰：以四乌鲗骨，一藘茹，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也。（《素问·腹中论》）
【释义】
血枯，即精血枯竭，月经闭止不来的病证。究其成因，可由少年时有所大脱血，如吐、衄、崩、漏，失血过多；或因醉后行房，阴精尽泄，精血两伤，气亦耗散。肝主藏血，肾主藏精，肺主气。血亡精竭气耗，则肝、肾、肺三脏俱伤，以致清气不升，浊气不降，气逆于上，则见胸胁胀满，甚则妨碍饮食，常闻到腥臊气味及鼻流清涕等症状。由于血不归经则唾血，气不荣于身则四肢清冷；气血两虚，元神失养则头目眩晕；气血逆乱则时常大小便出血。故方用雀卵、鲍鱼，以滋养精血，又用乌鲗骨、藘茹止血活血共治诸证。临床应用时，取乌鲗骨四分，藘茹一分，二药研末混合，以麻雀卵和丸，如小豆大。每次饭前服五丸，鲍鱼汤送下，取其通利肠中和补益肝脏之功用。
乌鲗骨，即乌贼骨，又名海螵蛸，气味咸温下行，主女子赤白带下及崩漏，或血枯经闭。藘茹，即茜草，气味甘寒，能止血治崩，又能和血通经。麻雀卵，气味甘温，能补益精血，主男子阳痿不举及女子带下，便溺不利。鲍鱼，气味辛温，能通血脉、益阴气，煮汁服之能同诸药通女子血闭。故本方具有补养精气血，强壮肺肝肾，以及和血通经的作用，可用于治血枯精亏诸证。
【应用】
本方有活血化瘀、推陈出新之功，又有益精化血之用，故用治血枯证，疗效颇佳。后世在长期的临床实践中，每有发挥，不仅拓展了此方的适用范围，更赋予了此方新的含义。如《圣济总录》《妇人良方》都用本方灵活加减以治疗血枯。目前，临床将其加减广泛地用于治疗妇女月经过多、月经先期、经间期出血、崩漏、闭经及内伤杂病等，都取得了显著疗效。如有报道用本方加味治疗崩漏、闭经等，疗效满意<!--[if !supportFootnotes]-->[9]<!--[endif]--><!--[if !supportFootnotes]-->[10]<!--[endif]-->。有报道用本方化裁治疗慢性肝炎和早期肝硬化，疗效颇佳<!--[if !supportFootnotes]-->[11]<!--[endif]-->。岳美中对本方颇有心得，他在《岳美中医话集》中说:“此方可以移治输卵管狭窄。其中乌贼骨味咸性温，能通经络，祛寒湿，善破癥瘕。藘茹，即今之茜草，可以通经。雀卵甘温，最能旺盛性机能。鲍鱼汁亦为血肉有情之品，除补之以味外，能入肝散血，气臭腥秽，可引诸药入于胞中，亦同气相感之意。四药合用能兴阳开结，疏化积滞。曾在印尼治一妇人，结婚二十年，久不怀孕，西医诊断为左侧输卵管狭窄阻塞，求治于我，思索良久，迳投本方，服二月后，经X光片检查，左侧输卵管闭塞已通”。
7．兰草汤
【原文】
有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……治之以兰，除陈气也。（《素问·奇病论》）
【释义】
脾瘅，即脾胃湿热证，主要症状为口中时有甜味，舌苔腻。其成因多由肥甘厚味太过，助热生湿，脾气滞而不能输布津液，上溢于口，而见口甘之症。治用一味兰草，煎汁内服，可以清化湿热，消胀除满。
对于经文中“治之以兰”的“兰”，诸家认识不同。一般多作佩兰解，因为佩兰气味辛平芳香，能醒脾化湿，清暑辟浊，可除脾胃中湿热陈腐之气，故可治脾瘅口甘。但亦有认为是泽兰者。糖尿病的合并症中，有属于痰浊型者(如体胖、血脂高者)，有属于瘀血型者(如合并动脉硬化、高血压等)。若属前者，可用佩兰，以其辛平芳香，可收醒脾化湿之效；若属后者，则当用泽兰，以活血祛瘀。无论是痰浊和瘀血，均可发生在脾瘅的病理过程中。因此历代注家把“兰”解为“佩兰”或“泽兰”，均各有据，皆有道理。
【应用】
自《内经》以降，历代医家也进一步发挥运用本方。如《圣济总录》中即载有此方。《证治准绳》又在兰香（佩兰）基础上加石膏、知母、生甘草、人参、防风、升麻、桔梗、半夏、连翘、白豆蔻，名曰兰香饮子，功专清热化湿、芳香辟浊，治疗脾瘅口甘。临床用佩兰一两，煎汤代茶，治口甜苔腻，久久不除者有良效。目前临床常有报道以佩兰为主药，佐以辛香醒脾化湿，或补气健脾利湿之品治疗糖尿病者。
8.豕膏
【原文】
痈发于嗌中，名曰猛疽。猛疽不治，化为脓，脓不写，塞咽，半日死。其化为脓者，写则合（据《太素·卷二十六·痈疽》《千金翼方·卷二十三》《外台·卷二十四·痈疽方》应为“含”）豕膏，冷食，三日而已……发于腋下赤坚者，名曰米疽，治之以砭石，欲细而长，疏砭之，涂以豕膏，六日已，勿裹之。（《灵枢·痈疽》）
【释义】
此处原文讲述了猪油的内服和外用两法。豕膏，即猪脂，俗名猪油。嗌，即咽喉处，为肺气出入之道路。痈发于嗌，影响呼吸，病势凶猛，故叫猛疽。如发于腋下，坚硬红肿而形小如米粒者，叫做米疽。猛疽和米疽，从其所生部位及症状辨证，皆属肺经积热，毒火入侵而成。
猪脂，气味甘，微寒，无毒，用以泄肺经之积热。《本草纲目》引孙思邈说：“利血脉，散风热，润肺。入膏药，主治诸疮。” 猛疽和米疽，皆属肺经积热，毒火入侵而成。故《内经》用豕膏外涂治疗米疽，口含冷服治疗猛疽。
【应用】
豕膏在后世多有运用。李时珍《本草纲目》记载各方书中的用法，如猪脂油后附方中记有《肘后方》猪膏如弹丸，温水化服，日三次，治疗伤寒时气。《千金方》治大小便不通方，“猪脂一斤，以水二升煮三沸，饮汁立通”“治口中疮，咽喉塞不利，口燥膏方：猪膏、白蜜各一斤，黄连一两。右三味合煎，去滓，搅令相得，含如半枣，日四五夜二。”猪膏频涂之，可治漆疮作痒。后世用猪脂作膏药亦源于此。如《刘涓子鬼遗方》羊髓膏方，“用羊髓二两，大黄二两，甘草一两，胡粉二分，上四味fu咀，以猪脂二升半并胡粉微火煎三上下，绞去渣，候冷，敷疮上，日四五”，就是用猪脂作膏的详细记载。孙思邈《千金要方》、王焘《外台秘要》、葛洪《肘后备急方》中都载有许多用猪脂做成的膏药。目前豕膏的作用范围，仅局限于作膏药，极少有人单用治病。另外，经文中口含猪油治疗肺经火毒炽盛导致的猛疽病方法，也是今之临床口含药片治疗咽喉病症的源头。
9.䔖翘饮
【原文】
发于胁，名曰败疵，败疵者，女子之病也。灸之，其病大痈脓。治之，其中乃有生肉，大如赤小豆。剉䔖翘草根各一升，以水一斗六升煮之，竭为取三升，则强饮，厚衣，坐于釜上，令汗出至足，已。（《灵枢·痈疽》）
【释义】
败疵，亦称胁痈。䔖，即菱角，翘，即连翘。另据《外台》所载，䔖翘为连翘。还有学者认为“䔖翘”为“山陵翘”之误，古时辗转传抄，“山”加在“陵”上，易误为“䔖”。山陵翘即鼠尾草，《圣济总录》载鼠尾草治“反花恶疮，内生恶肉，如饭粒。破之血出，随生反出于外。鼠尾草、根切，同猪脂捣敷。”不仅“鼠尾草、根” 句式与《灵枢·痈疽》相同，而且所治疗的疾病也相似<!--[if !supportFootnotes]-->[12]<!--[endif]-->。
李杲说：“胁者，肝之部也，如人多郁怒，故患此疮。”治用剉䔖、翘草根各一升，水煎三次服，并以蒸气熏之，使能身汗出而愈。菱角根能清热发汗；连翘根能凉血解毒。李时珍《本草纲目》说：“连翘苦平无毒，主治寒热、鼠瘘、瘰疬、痈肿、恶疮、瘿瘤，结热蛊毒。”又说：“主治下热气，益阴精，令人面悦好，明目，久服轻身耐老。” 李氏还认为菱角能解丹石毒、酒毒、伤寒积热等。
【应用】
本方后世较少应用，但以连翘为主药治疗外科痈疽疮肿则较为多见，如《证治准绳》连翘饮治痈肿疮疖，连翘饮子治疗乳痈，连翘败毒散治发颐及痈疽初起等，《外科精义》连翘饮治疮疡疖肿、恶疮疼痛等，连翘遂也成为疮家之要药。
另外，此方提出的“厚衣，坐于釜上，令汗出至足”，虽然目前用蒸气熏身法治疗疮疡已很少运用，但《内经》所倡导的蒸气熏身取汗的方法，对后世辅助疗法的发展，有较大的影响。如仲景用桂枝汤的“温覆”，用防己黄芪汤的“坐被上，以被绕腰下”，用甘草麻黄汤的“慎风寒”，以及现代民间用药物熏蒸法来治疗感冒和关节痹痛等，其理法皆来自于《内经》。
10. 半夏秫米汤
【原文】
今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至……其汤方，以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣，久者三饮而已也。（《灵枢·邪客》）
【释义】
卫气行于阳则寤，行于阴则寐。如厥逆之气入侵脏腑，迫使卫气行于阳分，不得入于阴分，则阳盛于外，阴虚于内而不得眠。治以半夏汤一剂，以除其厥逆之邪，阴阳通调，即可入眠。半夏汤又称半夏秫米汤，用长流水八升，多次扬之，取在上的清水五升，用苇薪燃火煮之，水沸后，放入秫米一升，和炮制过的半夏五合，慢火久煎，煮取一升半药液，去掉药渣。每次喝一小杯，一日服三次，也可逐渐增加服药量，以感到药物发挥作用，即大肠通利、微汗、欲眠为适宜。如果是疾病初起，服药后应静卧，汗出后即愈。病程较久的，服至三次即可痊愈。
半夏汤由半夏与秫米两药组成，方中半夏辛温通阳，既可直驱少阴厥逆之气，使其上通于阳明，又可宣泄中阻于脾胃的浊阴之邪，即所谓“决渎壅塞”之意。秫米甘寒益胃，能泄阳补阴，缓急安神。煎用长流水，扬之万遍，取其源远流长，性能荡涤邪秽，疏通下达，流畅而无阻滞，以加强疗效。诸药合用，共奏调和阴阳之效，故能治疗不眠之证。
【应用】
“胃不和而卧不安”，半夏汤协调阴阳，调和脾胃，张介宾谓“治久病不寐者神效”。张锡纯在分析此方时也指出:“观此方之义，其用半夏，并非为其利痰；诚以半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。”目前此方仍在临床广泛运用。如胡氏等用半夏秫米汤合温胆汤清热化痰，和胃安神，治疗痰热内扰，清阳不升之失眠，取得良效<!--[if !supportFootnotes]-->[13]<!--[endif]-->。张氏用半夏秫米汤化裁的“和中交泰汤”治疗顽固性失眠54例，有效率为87.1%<!--[if !supportFootnotes]-->[14]<!--[endif]-->。李氏等用半夏秫米汤加味（法半夏15克，秫米60克，天麻15克，苍术10克）治疗眩晕疗效确切<!--[if !supportFootnotes]-->[15]<!--[endif]-->，值得推广运用。
11.马膏膏法
【原文】
足阳明之筋……其病足中指支胫转筋，脚跳坚，伏兔转筋，髀前肿，疝，腹筋急，引缺盆及颊，卒口僻。急者，目不合；热则筋纵，目不开。颊筋有寒则急，引颊移口。有热则筋弛纵缓不胜收，故僻。治之以马膏，膏其急者，以白酒和桂，以涂其缓者，以桑钩钩之；即以生桑炭，置之坎中，高下以坐等，以膏熨急颊，且饮美酒，噉美炙肉，不饮酒者，自强也，为之三拊而已。治在燔针劫刺，以知为数。（《灵枢·经筋》）
【释义】
经筋，是十二经脉连属于筋肉的体系。十二经筋是十二经脉的附属部分，起于四肢远端，走向头身，结聚于关节骨骼部位，有的则进入胸腹腔，但皆不入通于内脏。经筋有大有小，散布成带状。由于经筋受十二经脉气血的濡养，又循行于四肢肌肉关节，所以其具有联缀百骸，维系筋肉，主司关节屈伸运动的功能。
原文以足阳明之筋为例，阐述了感受寒邪后所发生的一系列病症及其治疗方法。原文中的“支胫转筋”，指小腿肚子拘急挛缩。“脚跳坚”，指小腿肚在运动时肌肉痉挛而显坚硬。“𤻊疝”是疝气的一种，症见睾丸肿痛下坠。“卒口僻……目不合”，即今之面瘫。僻，不正，歪斜之意。“三拊”，再三按摩。拊，段玉裁说：“揗，摩也。古作‘拊’‘揗’。”寒主收引，热则纵缓。阳明之筋受病，或转筋，或急引，或僻，或目不合，都是外邪入侵，经筋收引和纵缓所致。所以表现为一侧拘急，另一侧纵缓的僻、目不合等症状。由于经筋不与内在脏腑直接相连，而布于体表，同时其受寒必因气血之虚，因此，治疗的原则是补虚祛寒，壮阳除阴，通络和肌表，调和气血。“急者缓之”，甘以缓急，故用马膏之甘平，以缓其急。“寒者热之”“虚者补之”，故用马膏热熨，桑炭火烤以劫寒，再噉炙肉以补其虚。其具体方法为在拘急一侧涂以马膏，以滋养其筋；在弛缓的一侧涂白酒调和桂末，以温通经络，再用桑钩牵引，钩正其口角。如张介宾说：“马膏，马脂也。其性味甘平柔润，能养筋治痹，故可以膏其急者。白酒、辣桂，性味辛温，能通经络，行血脉，故可以涂其缓者。桑之性平，能利关节，除风寒湿痹诸痛，故以桑钩钩之者，钩正其口也。复以生桑火炭，置之地坎之中，高下以坐等者，欲其深浅适中，便于坐而得其煖也。然后以前膏熨其急颊，且饮之美酒，噉之美肉，皆助血舒筋之法也。虽不善饮，亦自强者。三拊而已，言再三拊摩其患处，则病自已矣。”
【应用】
马膏膏法是内外同治之法，用于治疗口眼僻之病。这种内外同治的方法，至今仍有效地指导着临床实践。如陈氏等治疗面神经麻痹，用牵正散加减方（白附子12克，白僵蚕12克，全蝎6克，桂枝12克，白芍10克，防风10克，生姜10克，生甘草8克）内服以祛风通络、行气活血，同时用马钱子1.5克，鸡蛋清调匀外敷于患病侧面部，以直接发挥通络止痛、散结消肿、清热解毒作用。治疗37例患者中，痊愈26例(70.2%)，好转9例(24.3%)，无效2例(5.4%)，有效率达94.5%<!--[if !supportFootnotes]-->[16]<!--[endif]-->。
此外，用动物脂膏治病在我国具有悠久的历史。如早在新时器时代的许家窑人时期，先民就已经利用动物脂膏涂于手足皲裂处。山顶洞人时期，人类已经普遍地运用这一治疗方法，长沙马王堆出土的《五十二病方》所用的动物脂膏有9种。在《五十二病方·痂》中记载的24个外用方剂，加入脂膏的方剂有13首，占该节所有方剂的54.2%。说明古人运用动物脂肪作外敷药已相当普遍。
12. 寒痹熨法
【原文】
寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁……用淳酒二十斤，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤。凡四种皆fu咀，渍酒中，用棉絮一斤，细白布四丈，并内酒中，置酒马矢煴中，盖封涂勿使泄，五日五夜，出布棉絮，曝干之，干复渍，以尽其汁，每渍必晬其日，乃出干，干，并用滓与棉絮，复布为复巾，长六七尺，为六七巾，则用之生桑炭炙巾，以熨寒痹所刺之处，令热入至于病所。寒，复炙巾以熨之，三十遍而止。汗出以巾拭身，亦三十遍而止。起步内中，无见风。每刺必熨，如此病已矣。（《灵枢·寿夭刚柔》）
【释义】
原文介绍了熨寒痹药巾的制作方法：取醇酒二十升，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤，将后三种药共为细末，浸泡酒中，再用棉絮一斤，细白布四丈，共浸酒器中。将酒器封严，置于干马粪作燃料的火(煴，无焰的火)中煨烤，五昼夜后，将布及棉絮取出，晾干后再浸，每浸一昼夜取出晾干，将布制成六、七尺长的夹袋，装入药渣和棉絮，然后再用桑炭烘干布袋。用针刺治之后，将热药袋敷贴所刺穴位。药袋凉后再加热敷贴，反复30次，直到局部和全身出汗，擦干汗之后再熨。治疗结束后，要在室内散步，避免再受风寒。
寒痹是《内经》所论痹病中的一种，是风寒湿邪伤人，以寒邪为主而致的痹病。其病机为寒邪入侵经络血脉之中，久留不去，以致血脉不行，凝滞而痛。病情严重者，影响营卫运行，而见麻木不仁；其内因是命火不足，心血虚损，肝筋失养。因此，寒痹的治法，以补命门真火，益肝心之血，通行经络，调和营卫为原则。本方用棉布浸药酒熨贴以治寒痹，是最早的一种外治痹病的方法。方中所用药物，酒性热而悍急，有通行十二经之气血以循行肌肤之用；蜀椒禀纯阳之性，为交通心肾的主药；干姜健胃培土，温中散寒，化生血气；桂心引火归源，温养肝筋。三味药物又得酒性及炭火的热力，装入夹袋中，在针刺前后，熨贴患处，久久施行，则营卫通，汗液出，寒邪散，寒痹自能痊愈。此方虽然制作较繁，然其理法，颇有深意。
【应用】
熨法是一种古老的外治方法，《五十二病方》中就记载有葱熨、盐熨、砖瓦熨等几种熨法。如“蒸葱熨之”“蒸冻土以熨之”“火嚣 (熬)令盐黄，取一斗，裹以布，卒(淬)醇酒中，入即出……以熨头。勿见风，过四日自适”。这些熨法都用单味药热熨，而《内经》中提出的寒痹熨法，则用多味药配合组方，比《五十二病方》有较大的进步。杨上善《太素》言：“酒、椒、姜、桂四物，性热又泻气，故用之熨身，皮腠适而可刺也。此在冬日血气不流之时，熨之令通也。”治疗时配以炭火，更助温通之力，使寒痹得除。其后，历代用药熨方法治疗疾病范围不断扩大，而且方法多样，有热熨、冷熨和湿熨诸法，在使用药熨时，常配伍酒、醋及芳香走窜药物以提高疗效。
另外，经文中还提出了治疗后的注意事项，“起步内中，无见风”，张介宾《类经》注：“刺后起步于密室内中，欲其血气行而慎避风寒也。”此与《五十二病方》中“勿见风”，成为后世医家治疗时“慎风寒”的源头。
13. 小金丹
【原文】
小金丹方，辰砂二两，水磨雄黄一两，叶子雌黄一两，紫金半两，同入合中，外固了，地一尺，筑地实，不用炉，不须药制，用火二十斤煅之也。七日终，候冷，七日取，次日出合子，埋药地中，七日取出，顺日研之三日，炼白沙蜜为丸，如梧桐子大，每日望东吸日华气一口，冰水下一丸，和气咽之，服十粒，无疫干也。（《素问·遗篇·刺法论》）
【释义】
本方的炼制方法，是将辰砂、雄黄、雌黄、紫金（金箔），放入乳钵中研细，倾入磁罐中，外用盐泥封好。另在空地上挖一个坑，约尺许，将罐置于坑内，封以薄土，筑实。另用桑柴或桑炭，烧其地面，烧七天，至第八日，候冷，把罐取出，将药刮出，入于另一罐，再埋于地下，以消除火热之气，埋七天，再取出，将药倾入钵中，研细，炼蜜为丸，如桐子大。服法：每晨当太阳初出时，面向东方，吸一口气，用冷水和气送下一丸，共服十粒。可免受疫疠的传染。本方的服食，是采用道家的益气养生法。方中四味药物，特别是辰砂、雄黄，是辟瘟防疫常用的药物。
【应用】
对于疫病，《内经》运用小金丹进行预防，这一服药避疫的思想对后世预防疫病的发生具有重要的启示作用。如《肘后方》中列有“辟天行疫疠”“常用避温病散方”等数方，方中包括有雄黄、雌黄、丹砂等常用防治瘟疫之药，与小金丹药物组成相类似。吴又可《瘟疫论》中采取服药预防的方法，其言“凡遇天行时期，须迟出早入，房中常烧苍术，鼻孔唇吻涂雄黄末，口中嚼大蒜最良”“闻邻里染疫，宜用贯众置水缸内浸，用此水造食物，亦能避瘟不染”。
总之，《内经》十三方是当时药物治病的经验总结，有其理论基础和临床价值，值得我们进一步学习和研究。
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